Терапевтический диапазон топических кортикостероидов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 09.10.2007 стр. 1376
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Опарин Р.Б. Терапевтический диапазон топических кортикостероидов // РМЖ. 2007. №19. С. 1376

Среди всего многообразия средств для наружной терапии кортикостероидные препараты сегодня являются наиболее востребованными в силу быстроты развития и активности противовоспалительного действия [1]. Им отдают предпочтение и врачи общей практики (терапевты и педиатры) при первичном выявлении патологических высыпаний на коже у своих пациентов, и дерматологи. С уверенностью можно сказать, что топические глюкокортикоиды (ГКС) яв­ля­ют­ся самыми часто назначаемыми препаратами для пациентов с дерматозами. Для понимания подобного феномена необходимо вспомнить о патофизиологической сути значительной части кожной патологии.

В структуре преобладающего числа кожных заболеваний неконтролируемая воспалительная реакция выступает, как один из серьезнейших повреждающих факторов. Возникшие в процессе эволюции механизмы воспаления изначально предполагают защитный характер и позволяют в целом ряде случаев предотвратить не только развитие серьезных осложнений, но и гибель организма. Однако подчас воспалительная реакция может приобретать высокоинтенсивный, неуправляемый организмом характер, что само по себе в случае кожной патологии доставляет пациенту мучительные страдания. Необходимость подавления воспалительной реакции в подобных случаях повлекла создание средств с высокой противовоспалительной активностью, какими и стали топические ГКС. На сегодняшний день арсенал ГКС для наружного применения чрезвычайно велик и разнообразен. Наружные ГКС отличаются как по своему основному действующему веществу, так и лекарственной форме. Действующее вещество и форма препарата самым непосредственным образом определяют степень противовоспалительного эффекта и глубину проникновения в кожу. По этим параметрам происходит выбор препарата для лечения того или иного заболевания. Следует признать, что на сегодняшний день нет универсального препарата, одинаково безопасного и эффективного при всех заболеваниях.
Обоснованность применения ГКС, а также правильность выбора конкретного препарата во многом определяют успех проводимого лечения. Негативные моменты, связанные с лечением наружными ГКС, предсказуемы и хорошо контролируемы. Они зависят в основном от активности ГКС, длительности применения, а также анатомической области нанесения. Врач должен иметь четкое представление о точках приложения различных препаратов и длительности их безопасного применения у пациентов разного возраста, пола и с различной локализацией очагов поражения. Нередко сами врачи допускают серьезные промахи при проведении лечения ГКС.
В клинической практике наблюдаются случаи неоправданного использования ГКС в виде смесей с индифферентными мазями и кремами. Особенно часто подобный подход наблюдается в детской дерматологической практике. Осознавая всю серьезность применения ГКС у детей, многие считают, что разведение препарата устранит его побочные эффекты. На практике это приводит к обратным результатам. В случае применения разведенного кортикостероида клинический результат будет отсрочен. Современная клиническая фармакология однозначно трактует подход к терапии ГКС. Если сила выбранного препарата избыточна для достижения желаемого результата или имеются предпосылки для более раннего проявления побочного действия, то необходимо предпочесть менее сильное средство. Фарма­цев­тическими компаниями выпускаются препараты с оптимальной концентрацией действующего вещества. Раз­ведение же ГКС лишь отодвигает время наступления выздоровления.
Преимущества современных кортикостероидных препаратов неоспоримы. В сравнении с лекарственными средствами, внедренными в клиническую практику в середине прошлого века, они реализуют большую клиническую эффективность в сочетании с высокой безопасностью.
Область применения наружных ГКС средств не ограничивается лишь купированием островоспалительных явлений при банальных дерматитах, экземах и псориазе. Она значительно шире и захватывает все возрастные контингенты.
Собственный опыт, основанный на работе в детском кожно–венерологическом отделении ГКБ № 14 имени В.Г. Короленко города Москвы и на курсе детской дерматовенерологии Российской медицинской академии последипломного образования, позволяет сообщить, что в целом ряде случаев топические ГКС незаменимы в терапевтической практике у детей. Все мы знаем, сколь мучительным и истощающим бывает зуд. Являясь одним из симптомов поражения кожи, зуд лишает сна, невротизирует пациента. Особенно неблагоприятное воздействие оказывает зуд в детском возрасте. Редко какой взрослый, а уж тем более ребенок, может противостоять соблазну почесать зудящее место. И через непродолжительное время уже невозможно остановиться и прекратить расчесывать кожу. Длительный зуд, приводящий к множественным расчесам, иногда становится основным симптомом, с которым хотели бы справиться пациенты и их родители. Не следует забывать, что с увеличением времени существования зуда возрастает и продолжительность периода, который потребуется на его устранение. Поэтому устранять зуд необходимо как можно раньше и наиболее эффективным образом.
У детей множество острых болезненных ситуаций может сопровождаться скоротечной воспалительной реакцией, но с длительно существующим зудом. Это и ряд банальных дерматитов, и укусы кровососущих насекомых, и различные фитодерматиты, и фототоксические реакции. Очень частым явлением у детей первых лет жизни, особенно в младенчестве, бывает банальная опрелость. В случае нарушения гигиенического режима и промедления с назначением терапии, процесс осложняется вторичным инфицированием бактериальной или грибковой флорой. Традиционно назначаемые средства в виде индифферентных кремов и паст не позволяют быстро справиться с воспалением. Все эти явления, конечно, не носят драматического характера, но существенным образом омрачают жизнь маленьких пациентов и их родителей. Во всех вышеописанных случаях рекомендуется непродолжительное применение топических ГКС с высокой степенью безопасности, так как они превосходят по своим противозудным и противовоспалительным свойствам наружные антигистаминные препараты и не приводят к каким–либо негативным последствиям. Пред­почтение следует отдать нефторированным препаратам средней степени активности. Производные гидрокортизона оказываются недостаточно эффективными, и потребуется более продолжительное их применение. Наиболее подходящим средством для решения этой проблемы является препарат Афлодерм® (алклометазона дипропионат), действующий эффективно и бережно. Афло­дерм® обладает высочайшим уровнем местной и системной безопасности. В открытом исследовании у 10 здоровых добровольцев, в течение 21 дня, каждое утро и вечером наносилось 30 г крема алклометазона дипропионата на 80% поверхности тела, под окклюзионную повязку на 12 часов. Уровень кортизола плазмы, свободный кортизол и 17–гидроксистероид в моче в период исследования оставались в пределах нормы, т.е. не было отмечено угнетающего действия на гипотоламо–гипофизар­но–над­почеч­никовую систему [C. Thornfeldt, R. Cornel, R. Stoughton J Int Med Res (1985) 13, 276].
Наиболее часто регистрируемой дерматологической проблемой в детской дерматологии является атопический дерматит. Основная тяжесть симптомов этой патологии отмечается у детей первых лет жизни. В основе заболевания большинство исследователей видит нарушение систем адаптации к факторам окружающей среды. Задачами лечения является создание условий для эффективного формирования и восстановления этой функции. Топические кортикостероиды могут использоваться в комплексе лечебных средств при атопическом дерматите [2]. Основной задачей топических кортикостероидов при атопическом дерматите у детей является максимально быстрое подавление острого интенсивного воспаления и существенное уменьшение зуда. Включение топических ГКС у детей в терапию при атопическом дерматите должно носить характер «скорой помощи», когда необходим молниеносный эффект. Только ГКС незамедлительно проявляют интенсивное противовоспалительное действие, позволяя быстро справиться с зудом и воспалением, что находит свое отражение в отзывах родителей. При этом кортикостероидный препарат имеет смысл использовать до полного подавления острой воспалительной реакции, с последующим переходом на негормональные средства [3]. Необходимость в подобного рода терапии возникает при обострении процесса, спровоцированного различными погрешностями в диете или после перенесенного ребенком медикаментозного лечения простудного заболевания. Личный практический опыт позволяет утверждать, что Афлодерм® обладает всеми необходимыми фармакологическими параметрами для решения проблемы острого воспаления при атопическом дерматите. Он быстро и эффективно устраняет гиперемию и отечность в очагах поражения, уменьшает зуд. В то же время терапия этим препаратом не приводит в дальнейшем к выраженному синдрому отмены и исключает трансформацию заболевания в резистентную форму.
Сильнодействующие препараты находят применение не только у взрослых, но и в детской практике.
Одним из показаний для их применения является профилактика и терапия гипертрофических и келоидных рубцов [4]. Риск избыточного образования рубцовой ткани на месте травматизации кожи наиболее высок в молодом возрасте. Дети – одна из наиболее подверженных травмам в быту категория лиц. Для устранения неблагоприятных последствий глубоких травм кожи после наступления эпителизации раневой поверхности необходима наружная кортикостероидная терапия. По­бочный эффект в виде атрофии тканей в этом случае становится желаемым. Адекватное сдерживание фибробластов возможно лишь при использовании высокоактивных ГКС, с глубоким проникновением последних в ткани. Бетаметазона дипропионат в сочетании с салициловой кислотой, входящие в состав мази Белоса­лик®, позволяют в значительной степени достичь изменения кинетики фибробластов, что клинически отразится в уменьшении рельефа рубцовой ткани. Нанесение препарата под окклюзионную повязку на несколько часов в большинстве случаев позволяет избежать формирования грубого рубца.
Нельзя не остановиться и на такой частой проблеме современности, как себорейный дерматит. Заболевание чрезвычайно распространено среди взрослых пациентов. У детей встречается в возрасте до 3 месяцев, а в дальнейшем – уже после начала полового развития. Проблема у подростков и взрослых имеет выраженный социально дезадаптирующий характер. Крайне неприятные для пациента очаги преимущественно возникают на участках кожи, доступных взглядам окружающих. Это лицо, волосистая часть головы и верхние отделы груди, спины. Наличие воспалительной реакции, и как следствие – шелушения, которое подчас может достигать степени, присущей псориазу, приобретает характер психотравмирующей ситуации. Использование антимикотических средств при этой проблеме в целом носит позитивный характер. Но требуется значительное время от начала применения фунгицидных препаратов до исчезновения ведущих симптомов заболевания. Кроме того, эффект от подобного рода лечения постепенно ослабевает или исчезает вовсе. Устранить подобные негативные моменты реально с помощью топических кортикостероидов. Их назначение на первых этапах лечения и эпизодическое использование при ослаблении противосеборейного действия фунгистатических средств, способствуют достижению более позитивных результатов [5]. Дифференцированное использование средств в за­ви­симости от локализации очагов – необходимое усло­вие успеха. Оптимальным является нанесение лосьона Белосалик® при локализации очагов себорейного дерматита на коже волосистой части головы, крема Афло­дерм® – на коже лица, крема или мази Белодерм® – на коже груди и спины.
Появление широкого спектра современных кортикостероидных препаратов в дерматологической практике существенно облегчает работу врача и позволяет обес­печить более высокое качество жизни нашим пациентам.

Литература
1. Бакстон П. К.Дерматология.– М., Бином, 2005, с.158.
2. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей.–С.–Петербург, Cотис, 1994, с.192.
3. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии.–М., Геотар–мед, 2003, с. 1171.
4. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии.–М., Геотар–мед, 2003, с. 896.
5. Fitzpatrick T.B. et all., Color Atlas and Synopsis of clinical dermatology., McGRAW–HILL, INC., p. 56.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak