Особенности коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Особенности коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом

string(5) "77831"

Эндокринология

106

29 марта 2024

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия

ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия

Введение: более 60% пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) ведут малоподвижный образ жизни преимущественно из-за страха развития гипогликемии. Именно поэтому одной из приоритетных задач является разработка практических рекомендаций по способам профилактики гипогликемических состояний в период физической активности, однако число исследований в данном направлении ограниченно.

Цель исследования: сравнить различные способы коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время физических нагрузок (ФН) у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии.

Материал и методы: в исследование включены 17 пациентов с СД1. Пациенты получали 30-минутную аэробную ФН умеренной интенсивности (2 эпизода с интервалом в 48 ч, ФН1 и ФН2 соответственно) на фоне непрерывного мониторинга глюкозы. За 90 мин до начала и на время ФН1 скорость подачи инсулина в базальном режиме (временная базальная скорость, ВБС) была снижена на 50% от исходной (ВБС 50%). Во время ФН2 коррекции базальной скорости не проводилось (ВБС 100%). Был проведен сравнительный анализ изменения уровня глюкозы крови и коэффициентов вариации гликемии в период покоя и во время физической активности, индексов LBGI (гипогликемии), HBGI (гипергликемии) в период покоя и в течение 24 ч после физической активности.

Результаты исследования: при уменьшении скорости подачи инсулина в базальном режиме на 50% (ВБС 50%) медианные значения индекса LBGI составили 1,8 [1,13; 3,55] по сравнению с отсутствием коррекции дозы (ВБС 100%) — 1,9 [1,66; 3,18] (p>0,05) и контрольным днем без ФН — 2,29 [1,21; 4,42] (p>0,05). Медианные значения HBGI у пациентов с ВБС 100% в сравнении с контрольным днем без ФН составили 1,76 [1,28; 5,16] и 4,39 [1,25; 6,41] соответственно (p<0,05). При ВБС 50% риск развития гипергликемии не менялся. Медиана разницы гликемии в контрольных точках 08:30 и 09:00 при ВБС 50% составила 0,7 [0,1; 1,3] ммоль/л, при ВБС 100% — -0,4 [-1,1; 0,4] ммоль/л (p<0,01). Медиана абсолютных показателей гликемии в 09:00 при ВБС 50% составляла 7,1 [6,4; 10,25] ммоль/л, в то время как при ВБС 100% — 6,7 [5,2; 7,8] ммоль/л (p<0,05). Через 1 ч после завершения ФН медианы показателей гликемии при ВБС 50% и ВБС 100% различались более существенно, составив 8,5 [7,2; 10,9] и 7,3 [5,6; 8,8] ммоль/л соответственно (p<0,01).

Заключение: исследование показало, что коррекции инсулинотерапии на 30-минутную аэробную ФН даже при низконормальном уровне гликемии (5,0–7,0 ммоль/л) не требуется, так как риски развития гипогликемии и в период физической активности, и в течение 24 ч после нее минимальны. Необходимы дальнейшие исследования для подбора оптимальных способов коррекции у пациентов с разным уровнем физической подготовки.

Ключевые слова: сахарный диабет, помповая инсулинотерапия, физическая нагрузка, гипогликемия.

Basal insulin rate adjustment during exercise in patients with diabetes

I.A. Barsukov, A.A. Demina, A.V. Dreval’

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Background: over 60% of patients with type 1 diabetes (T1D) are sedentary, primarily due to fear of hypoglycemia. Therefore, developing practical recommendations for preventing hypoglycemia during physical activity is a priority task. However, studies on this issue are scarce.

Aim: to compare different approaches for adjusting basal insulin rates during physical activity (PA) in patients with T1D who receive insulin pump therapy.

Patients and Methods: the study involved 17 patients with T1D. The patients underwent two 30-minute sessions of moderate-intensity aerobic exercise with a 48-hour interval between them (PA1 and PA2) while their glucose levels were continuously monitored. Basal insulin rate (temporary basal rate, TBR) was reduced by 50% from baseline (TBR 50%) 90 minutes before and during PA1. No basal insulin rate adjustment was performed during PA2 (TBR 100%). This study compared changes in blood glucose levels and coefficients of variation of glucose levels at rest and during physical activity, as well as LBGI (hypoglycemia) and HBGI (hyperglycemia) at rest and within 24 hours after physical activity.

Results: when the basal insulin rate was reduced by 50% (TBR 50%), the median LBGI was 1.8 [1.13; 3.55], which was not significantly different from the median LBGI of 1.9 [1.66; 3.18] in the no dose adjustment group (TBR 100%) (p>0.05). The median LBGI was 2.29 [1.21; 4.42] on the control day without physical activity (p>0.05). The median HBGI was 1.76 [1.28; 5.16] in TBR 100% and 4.39 [1.25; 6.41] on the control day without physical activity (p<0.05). No changes in the risk of hyperglycemia were reported in TBR 50%. The median difference in blood glucose levels at checkpoints (08:30 and 09:00) was 0.7 [0.1; 1.3] mmol/L in TBR 50% and 0.4 [-1.1; 0.4] mmol/L in TBR 100% (p<0.01). The median absolute blood glucose level at 09:00 was 7.1 [6.4; 10.25] mmol/L in TBR 50% and 6.7 [5.2; 7.8] mmol/L in TBR 100% (p<0.05). One hour after completing PA, the median blood glucose levels in TBR 50% and TBR 100% differed significantly more (8.5 [7.2; 10.9] mmol/L and 7.3 [5.6; 8.8] mmol/L, respectively, p<0.01).

Conclusion: it is not necessary to adjust insulin therapy for 30-min aerobic exercise even in low-normal blood glucose levels (5.0-7.0 mmol/L), as the risks of hypoglycemia during and 24 hours after physical activity are minimal. Further research is necessary to determine the most effective adjustment methods for patients with varying levels of physical fitness.

Keywords: diabetes, pump insulin therapy, physical activity, hypoglycemia.

For citation: Barsukov I.A., Demina A.A., Dreval’ A.V. Basal insulin rate adjustment during exercise in patients with diabetes. RMJ. 2024;2:6–9.

Для цитирования: Барсуков И.А., Демина А.А., Древаль А.В. Особенности коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом. РМЖ. 2024;2:6-9.

Введение

Поддержание оптимального уровня физической активности является важной составляющей в ведении пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Так, по данным ряда авторов, около 60% пациентов с СД1 имеют избыточную массу тела / ожирение и дислипидемию, около 40% — артериальную гипертензию [1], что в том числе обусловлено низким уровнем физической активности [2]. Регулярная физическая нагрузка (ФН) способствует повышению кардиореспираторной выносливости [3], улучшая показатели липидного обмена и тем самым снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Это особенно важно, так как именно сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности среди молодых пациентов с СД1 [4, 5].

Физическая нагрузка способствует улучшению периферической чувствительности тканей к инсулину за счет повышения экспрессии глюкозного транспортера типа 4 [6–8], что в совокупности с нарушенным контринсулярным ответом [9] может быть причиной развития гипогликемии [10]. Высокий риск развития гипогликемии и, как следствие, страх ее развития [11–13] приводят к тому, что многие пациенты с СД1 сознательно отказываются от дополнительных ФН, оставляя лишь бытовую активность. По данным ряда авторов, более 60% пациентов с СД1 ведут малоподвижный образ жизни [14, 15] преимущественно из-за страха развития гипогликемии [11]. Отметим, что во время ФН симптомы гипогликемии могут быть не столь выражены, что создает дополнительный риск развития тяжелой гипо-гликемии [8]. Именно поэтому одной из приоритетных задач является разработка практических рекомендаций по способам профилактики гипогликемических состояний в период физической активности, однако число исследований в данном направлении ограниченно [10, 16].

Цель исследования: сравнить различные способы коррекции скорости подачи инсулина в базальном режиме во время ФН у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии.

Материал и методы

Отбор и стационарное наблюдение пациентов проводились на базе отделения эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2018 по 2019 г. Протокол исследования одобрен независимым комитетом по этике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол заседания № 10 от 30.11.2017).

В исследование включали пациентов, удовлетворявших следующим критериям (критерии включения):

возраст от 18 до 45 лет;
установленный диагноз СД1 в течение не менее 1 года;
инсулинотерапия посредством инсулиновой помпы не менее 3 мес.;
возможность и желание следовать процедурам протокола исследования;
подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии невключения:

длительность заболевания менее 1 года;
отклонение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) >1,0% от целевого;
диабетический кетоацидоз и/или тяжелые гипогликемии в течение последнего месяца на момент осмотра;
пролиферативная стадия ретинопатии, требующая проведения лазерной коагуляции сетчатки, а также наличие гемофтальма или клинически значимого макулярного отека в течение последних 6 мес.;
хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по СKD-EPI (2009) <60 мл/мин/1,73 м²);
ишемическая болезнь сердца в анамнезе;
беременность и период лактации;
индекс массы тела (ИМТ) <18 или >30 кг/м²;
кожные изменения в местах установки канюли или сенсора системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) крови.

Исследование проводилось в условиях стационара. Перед началом ФН всем пациентам, удовлетворявшим критериям включения, была установлена система НМГ iPro-2 (программное обеспечение CareLink iPro™ (Medtronic, США) и проведено следующее обследование:

определение максимального поглощения кислорода (VO₂max ) непрямым методом по Астранду (одномоментная ФН путем подъема на ступеньку (высота ступеньки: 40 см для мужчин и 33 см для женщин), с постоянной частотой, составляющей 22,5 шага в 1 мин (90 ударов метронома в 1 мин), с последующей регистрацией частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определением VO₂max по номограмме);
осмотр офтальмологом в условиях медикаментозного мидриаза;
проба с пропуском приема пищи для оценки скорости подачи инсулина в базальном режиме в период с 07:00 до 11:00.

Протокол исследования включал в себя 2 теста с 30-минутной аэробной ФН умеренной интенсивности (ФН1 и ФН2) с интервалом в 48 ч. ФН давалась в период с 08:30 до 09:00. За 90 мин до начала и на время ФН1 скорость подачи инсулина в базальном режиме была снижена на 50% от исходного (временная базальная скорость (ВБС) 50%).

Не менее чем через 4 ч после приема пищи пациенты приступали к 30-минутной аэробной ФН умеренной интенсивности (50% VO₂max), включавшей в себя занятие на велотренажере. Необходимая для достижения указанной интенсивности (50% VO₂max) тренировочная ЧСС определялась каждому пациенту индивидуально по формуле Карвонена [17]: ЧССтрен. = ((ЧССmax — ЧСС в покое) × интенсивность, %) + ЧСС в покое.

В дни проведения ФН в целях безопасности пациента самоконтроль глюкозы крови глюкометром проводился за 1,5 ч до ФН, непосредственно перед ней, сразу после ФН, а также через 1 и 2 ч после ФН.

Пациенты приступали к упражнению при гликемии 5,5–7,0 ммоль/л. При уровне глюкозы крови <5,5 ммоль/л для минимизации последующего влияния углеводов на показатели пациентам был рекомендован прием 1 ХЕ быстроусваиваемых углеводов (200 мл яблочного сока).

В дальнейшем в зависимости от показателей гликемии при ФН1 предусматривалось деление пациентов на 2 группы:

- при снижении уровня глюкозы крови более чем на 1,7 ммоль/л в течение периода ФН в следующий тест дозу базального инсулина снижали на 80% (ВБС 20%);

- при отсутствии изменений или при повышении гликемии базальную скорость в следующий тест не меняли (ВБС 100%).

По завершении исследования был проведен анализ данных НМГ по следующим параметрам:

1. Коэффициент вариации во временных интервалах между основными точками вмешательства, а именно:

- 07:00–08:30 — период между временем начала снижения скорости подачи инсулина в базальном режиме перед ФН (07:00) и началом ФН (08:30);

- 08:30–09:00 — период, соответствующий времени проведения ФН;

- 09:00–10:00 — 1-й час после ФН;

- 10:00–11:00 — 2-й час после ФН.

2. Гликемические индексы: индекс риска гипогликемии (LBGI), индекс риска гипергликемии (HBGI), амплитуда колебаний уровня глюкозы (MAGE) [18, 19]. Вычисления указанных параметров проводили при помощи калькулятора EasyGV Version 8.0.R2 (Nathan R Hill — ^© University of Oxford 2010+).

Оценку изучаемых параметров проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v.25 (IBM corp., США). Статистически значимым для проверяемых гипотез принимали уровень р<0,05. Минимальный объем выборки при расчете составил 17 пациентов (p<0,05, мощность выборки 80%). Описательные статистические данные представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Гипотеза о равенстве распределений количественных переменных в сравниваемых группах исследовалась с помощью U-критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования

В исследование исходно было включено 20 пациентов с СД1. В дальнейшем 1 пациент выбыл из исследования после ФН1 по причине развития клинических симптомов ОРВИ (субфебрильная температура, катаральные явления), 2 пациента — по причине отсутствия данных на iPro-2 (техническая ошибка считывания данных). Итоговый статистический анализ данных проведен на группе из 17 пациентов с СД1, из них 11 (64,7%) женщин (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов (n=17), Me [Q1; Q3]

В ходе проведения ФН1 не было зафиксировано эпизодов гипогликемии или снижения гликемии более чем на 1,7 ммоль/л, поэтому ФН2 у всех пациентов проводилась без предварительной коррекции дозы инсулина.

При сравнительном анализе гликемических индексов пациентов в покое и в период ФН не было выявлено статистически значимых различий в рисках развития гипо-гликемии. Так, при уменьшении скорости подачи инсулина в базальном режиме на 50% за 1,5 ч до ФН и в период ФН (ВБС 50%) медианные значения индекса LBGI составляли 1,8 [1,13; 3,55] по сравнению с отсутствием коррекции дозы (ВБС 100%) — 1,9 [1,66; 3,18] (p>0,05) и контрольным днем без ФН — 2,29 [1,21; 4,42] (p>0,05). При этом было выявлено статистически значимое снижение риска развития гипергликемии в течение 1 сут после ФН в отсутствие коррекции терапии (ВБС 100%). Медианные значения HBGI у пациентов с ВБС 100% в сравнении с контрольным днем без ФН составляли 1,76 [1,28; 5,16] и 4,39 [1,25; 6,41] соответственно (p<0,05). В случае проведения коррекции инсулинотерапии (ВБС 50%) перед ФН риск развития гипергликемии не менялся. Результаты сравнительного анализа гликемических индексов в покое и во время ФН представлены в таблице 2.

Таблица 2. Параметры суточной гликемии в зависимости от ФН, Me [Q1; Q3]

В ходе оценки вариабельности гликемии в исследуемых временных интервалах не было выявлено статистически значимых различий между изучаемыми параметрами (табл. 3). При этом выявлено статистически значимое повышение гликемии на фоне коррекции инсулинотерапии перед ФН (медиана разницы гликемии в контрольных точках 09:00 и 08:30 при ВБС 50% — 0,7 [0,1; 1,3] ммоль/л, при ВБС 100% — -0,4 [-1,1; 0,4] ммоль/л (p<0,01). Медиана абсолютных показателей гликемии в 09:00 при ВБС 50% составляла 7,1 [6,4; 10,25] ммоль/л, в то время как при ВБС 100% — 6,7 [5,2; 7,8] ммоль/л (p<0,05). Через 1 ч после завершения ФН медиана гликемии при ВБС 50% была существенно выше, чем при ВБС 100%, и составляла 8,5 [7,2; 10,9] и 7,3 [5,6; 8,8] ммоль/л соответственно (p<0,05) (см. рисунок).

Таблица 3. Коэффициенты вариации уровня глюкозы в утренние часы в зависимости от ФН и скорости подачи инсулина в базальном режиме, Me [Q1; Q3]

Рисунок. Медианы гликемии с 07:00 до 11:00 (без за- втрака) в зависимости от ФН и скорости подачи инсулина в базальном режиме

Обсуждение

В настоящее время нет однозначного мнения относительно необходимости и выраженности снижения базальной скорости подачи инсулина перед аэробной ФН у пациентов на помповой инсулинотерапии [2, 10, 16], хотя общеизвестно, что подобный вид активности снижает потребность в инсулине [6–10]. Ряд авторов предлагает более выраженное снижение уровня базального инсулина перед ФН, так как концентрация экзогенного инсулина во время ФН повышается за счет увеличения скорости его абсорбции из подкожно-жировой клетчатки [2]. В других работах снижение уровня базального инсулина (или остановка инсулиновой помпы) проводилось непосредственно перед началом ФН и продолжалось в течение 2 ч после ее завершения, что также позволило эффективно предотвратить развитие гипогликемии [16]. Отметим, что все имеющиеся на сегодняшний день исследования по коррекции помповой инсулинотерапии при ФН проводились на небольших выборках пациентов, а данные, полученные в ходе исследований, разнородны. В настоящем исследовании мы использовали аналитический аппарат, разработанный B.P. Kovatchev [18]. Суть метода заключается в том, чтобы не только рассчитать числовые показатели склонности гликемии к высоким (индекс HBGI) или низким (LBGI) показателям, но и сделать их сопоставимыми. Ранее гликемические индексы уже применялись в нашем исследовании и показали свою клиническую пользу [20].

На фоне снижения скорости подачи инсулина в базальном режиме перед ФН отмечалось статистически значимое повышение абсолютных значений гликемии. Подобное обстоятельство связано с тем, что количество поступающего в организм инсулина было заведомо меньше необходимого. Изначально подобный подход был обусловлен стремлением избежать развития гипогликемии, так как ФН является одним из факторов риска развития этого состояния [2]. Тем не менее в представленной группе пациентов выбранная тактика себя не оправдала. Более того, отсутствие коррекции инсулинотерапии привело к лучшим показателям гликемии (в частности, снижению HBGI) без увеличения риска гипогликемии (индекс LGBI), что может быть связано с низкой продолжительностью ФН и хорошим уровнем физической подготовки пациентов. Помимо этого, не исключается, что ФН, увеличивая чувствительность тканей к действию экзогенного инсулина, смещала медианные значения показателей гликемии к нижней границе нормального диапазона, снижая риски гипергликемии и не увеличивая при этом риски гипогликемии за счет исходно низкой амплитуды колебаний гликемии в представленной группе пациентов.

Ограничениями настоящего исследования являются небольшой объем выборки и небольшая продолжительность ФН. Отметим также, что все пациенты, включенные в исследование, имели относительно хорошие показатели гликемического контроля (отклонение уровня HbA1c от целевого было менее 1,0%), что могло дополнительно повлиять на отсутствие необходимости в коррекции дозы при ФН. Не исключено, что пациентам с исходно худшими показателями гликемии может потребоваться снижение дозы инсулина.

Заключение

Помповая инсулинотерапия является методом выбора как для пациентов с СД, нуждающихся в строгом контроле гликемии, так и для молодых пациентов, которые ведут активный образ жизни и корректируют инсулинотерапию сообразно своим потребностям. В представленном исследовании было показано, что коррекции инсулинотерапии при 30-минутной аэробной ФН даже при низконормальном уровне гликемии (5,0–7,0 ммоль/л) не требуется, так как риски развития гипогликемии и в период физической активности, и в течение 24 ч после нее минимальны. Представленные результаты расходятся с рекомендациями M.C. Riddell et al. [10] и других авторов [2, 16] и требуют проведения дальнейших исследований для подбора оптимальных способов коррекции у пациентов с разным уровнем физической подготовки.

1. Bohn B., Herbst A., Pfeifer M. et al. Impact of physical activity on glycemic control and prevalence of cardiovascular risk factors in adults with type 1 diabetes: a cross-sectional multicenter study of 18,028 patients. Diabetes Care. 2015;38:1536–1543.
2. McAuley S.A., Horshburgh J.C., Ward G.M. et al. Insulin pump basal adjustment for exercise in type 1 diabetes: a randomised crossover study. Diabetologia. 2016;59:1636–1644. DOI: 10.1007/s00125-016-3981-9.
3. Zaharieva D.P., Riddell M.C. Prevention of Exercise-Associated Dysglycemia: A Case Study-Based Approach. Diabetes Spectr. 2015;28(1):55–62. DOI: 10.2337/diaspect.28.1.55.
4. Katz M., Giani E., Laffel L. Challenges and opportunities in the management of cardiovascular risk factors in youth with type 1 diabetes: lifestyle and beyond. Curr Diab Rep. 2015;15:119. DOI: 10.1007/s11892-015-0692-4.
5. Miller R.G., Mahajan H.D., Costacou T. et al. A contemporary estimate of total mortality and cardiovascular disease risk in young adults with type 1 diabetes: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care. 2016;39:2296–2303. DOI: 10.2337/dc16-1162.
6. Dohm G.L. Invited review: regulation of skeletal muscle GLUT-4 expression by exercise. J Appl Physiol. 2002;93:782–787. DOI: 10.1152/japplphysiol.01266.2001.
7. Goodyear L.J., Kahn B.B. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu Rev Med. 1998;49:235–261. DOI: 10.1146/annurev.med.49.1.235.
8. Younk L.M., Mikeladze M., Tate D., Davis S.N. Exercise-related hypoglycemia in diabetes mellitus. Expert Rev Endocrinol Metab. 2011;6:93–108. DOI: 10.1586/eem.10.78.
9. McMahon S.K., Ferreira L.D., Ratnam N. et al. Glucose requirements to maintain euglycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:963–968. DOI: 10.1210/jc.2006-2263.
10. Riddell M.C., Gallen I.W., Smart C.E. et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:377–390. DOI: 10.1016/S2213-8587(17)30014-1.
11. Brazeau A.-S., Rabasa-Lhoret R., Strychar I., Mircescu H. Barriers to physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:2108–2109. DOI: 10.2337/dc08-0720.
12. Davey R.J., Howe W., Paramalingam N. et al. The effect of midday moderate-intensity exercise on postexercise hypoglycemia risk in individuals with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:2908–2914. DOI: 10.1210/jc.2013-1169.
13. Reddy R., El Youssef J., Winters-Stone K. et al. The effect of exercise on sleep in adults with type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2018;20:443–447. DOI: 10.1111/dom.13065.
14. Plotnikoff R.C., Taylor L.M., Wilson P.M. et al. Factors associated with physical activity in Canadian adults with diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:1526–1534. DOI: 10.1249/01.mss.0000228937.86539.95.
15. Thomas N., Alder E., Leese G.P. Barriers to physical activity in patients with diabetes. Postgrad Med J. 2004;80:287–291. DOI: 10.1136/pgmj.2003.010553.
16. Zaharieva D.P., Riddell M.C. Insulin Management Strategies for Exercise in Diabetes. Can J Diabetes. 2017;41(5):507–516. DOI: 10.1016/j.jcjd.2017.07.004.
17. Miller W.C., Wallace J.P., Eggert K.E. Predicting max HR and the HR-VO2 relationship for exercise prescription in obesity. Med Sci Sports Exerc. 1993;25:1077–1081. PMID: 8231778.
18. Kovatchev B.P., Clarke W.L., Breton M. et al. Quantifying temporal glucose variability in diabetes via continuous glucose monitoring: mathematical methods and clinical application. Diabetes Technol Ther. 2005;7(6):849–862. DOI: 10.1089/dia.2005.7.849.
19. Danne T., Nimri R., Battelino T. et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017;40(12):1631–1640. DOI: 10.2337/dc17-1600.
20. Древаль А.В., Ковачев Б.П., Мисникова И.В. и др. Исследование новых возможностей в оценке контроля гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2009;55(2):35–40. [Dreval’ A.V., Kovachev B.P., Misnikova I.V. et al. Study of new capacities in the evaluation of glycemic control in patients with type 2 diabetes. Problems of Endocrinology. 2009;55(2):35–40 (in Russ.)]. DOI: 10.14341/probl200955235-40.