Тиреоидные гормоны и расстройства настроения — тревожность, депрессия (обзор литературы) | Терещенко И.В.

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Тиреоидные гормоны и расстройства настроения — тревожность, депрессия (обзор литературы)

string(5) "77832"

Эндокринология Неврология

503

29 марта 2024

Терещенко И.В. 1

ООО «Профессорская клиника», Пермь, Россия

Связь уровней тиреоидных гормонов (ТГ) и расстройств настроения (тревожность, депрессия) является как медицинской, так и социальной актуальной проблемой. Частота депрессий растет во всех регионах мира. Депрессии снижают качество жизни, приводят к инвалидности и суицидам, становятся бременем для здравоохранения многих стран. Цель обзора — проанализировать информацию, полученную за последние годы, о взаимосвязи дефицита ТГ и расстройств настроения — тревожности, депрессии. Рассмотрены нейрофизиологические эффекты ТГ, патогенез депрессии при гипотиреозе и роль в этом цитокинов, изменения функции щитовидной железы (ЩЖ) на фоне антипсихотической терапии депрессий. Важным разделом обзора являются новые данные о мозговом гипотиреозе, его причинах, влиянии на возникновение депрессий. Рассмотрено современное лечение расстройств настроения с применением ТГ у больных с гипофункцией ЩЖ и при эутиреозе. В статье обсуждаются неизученные вопросы, которые предстоит решать. Проведя анализ литературы, автор приходит к практическому выводу: у каждого больного с расстройствами настроения необходимо оценивать функцию ЩЖ; у каждого больного гипотиреозом, даже субклиническим, следует исключать тревожность или депрессию.

Ключевые слова: тиреоидные гормоны, гипотиреоз, тревожность, депрессия, левотироксин, левотрийодтиронин, антидепрессанты, качество жизни, 5-дейодиназа 2-го типа, реверсивный трийодтиронин.

Thyroid hormones and mood disorders (anxiety, depression): literature review

I.V. Tereshchenko

LLC “Professor’s Clinic”, Perm

The relationship between thyroid hormone (TH) levels and mood disorders (anxiety, depression) is an important medical and social issue. The incidence of depression is increasing worldwide. Depression reduces quality of life, leads to disability and suicide, and is a burden on health care in many countries. The aim of this paper is to review recent data on the association between TH deficiency and mood disorders (anxiety, depression). Neurophysiological effects of TH, pathogenesis of depression in hypothyroidism and the role of cytokines, and changes in thyroid function in the setting of antipsychotic therapy for depression are discussed. New data on cerebral hypothyroidism, its causes and effect on the development of depression are an important part of this review. Modern treatment of mood disorders with TH in patients with thyroid hypofunction and euthyroidism is addressed. After analyzing published data, the author concludes that thyroid function should be assessed in every patient with mood disorders. In addition, anxiety or depression should be excluded in any patient with hypothyroidism (even subclinical).

Keywords: thyroid hormones, hypothyroidism, anxiety, depression, levothyroxine, triiodothyronine, antidepressants, quality of life, type 2 5-deiodinase, reversible triiodothyronine.

For citation: Tereshchenko I.V. Thyroid hormones and mood disorders (anxiety, depression): literature review. RMJ. 2024;2:10–14.

Для цитирования: Терещенко И.В. Тиреоидные гормоны и расстройства настроения — тревожность, депрессия (обзор литературы). РМЖ. 2024;2:10-14.

Введение

В последние десятилетия в клинической практике все чаще встречаются пациенты с расстройствами настроения — тревожностью или депрессией [1–3]. Это актуальная медико-социальная проблема. Частота депрессий растет во всех регионах мира. Депрессии снижают качество жизни, приводят к инвалидности и суицидам, становятся бременем для здравоохранения многих стран, поражают как мужчин, так и женщин разных возрастов — и подростков, и пожилых, но чаще — людей трудоспособного возраста. Причины стремительного роста частоты расстройств настроения не ясны, но тиреоидным гормонам (ТГ) отводят в их патогенезе важную роль [4–7].

Предпринята попытка проанализировать информацию, полученную за последние годы, о взаимосвязи дефицита тиреоидных гормонов и расстройств настроения — тревожности и депрессии. Пока многие вопросы еще не изучены, и их предстоит решать в дальнейшем.

Нейрофизиологический эффект ТГ

Действие ТГ на мозг многогранно. ТГ регулируют дифференцировку, созревание и регенерацию нейронов, развитие синаптических связей, биохимические процессы и ангиогенез в мозговых структурах как в эмбриональном периоде, так и на протяжении всей жизни человека, оказывают антиоксидантный эффект [4, 5]. ТГ способны проникать в головной мозг через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), причем трийодтиронин (Т₃) проникает значительно лучше, чем тироксин (Т₄) [6, 7]. Механизмы действия Т₄ в головном мозге взрослого человека отличаются от механизмов действия Т₃ [6–8]. Т₄ связывается с рецепторами клеток гипоталамуса, секретирующими тиролиберин, а также с рецепторами тиреотрофов гипофиза и тормозит секрецию тиреотропного гормона (ТТГ). Кроме того, Т₄ стимулирует секрецию соматостатина и серотонина, которые еще больше подавляют синтез ТТГ [8]. Действие Т₃ в мозге может быть геномным и негеномным. T₃ регулирует экспрессию большого количества генов в клетках головного мозга. Это происходит в основном на стадии эмбрионального развития, но также и у взрослых людей. Связываясь с рецепторами ядерных мембран, Т₃ влияет на энергетический обмен и функцию митохондрий в нейронах, регулирует окислительные процессы в мозге и окислительное фосфорилирование [7–9]. От действия Т₃ на нейроны коры головного мозга и гиппокампа зависят память и когнитивные функции. В отличие от периферических тканей, где дейодирование Т₄ катализирует 5-дейодиназа 1-го типа, в центральной нервной системе (ЦНС) катализируют отщепление атома йода от молекулы Т₄ (и от молекулы Т₃, но в меньшей степени) два вида дейодиназ — это 5-дейодиназа 2-го типа, превращающая Т₄ в Т₃, и 5-дейодиназа 3-го типа, переводящая Т₄ в реверсивный Т₃. В головной мозг только небольшая часть Т₃ с помощью транспортных белков поступает с кровотоком; 80% мозгового Т₃ образуется в глиальных клетках под воздействием 5-дейодиназы 2-го типа [9]. Реверсивный Т₃ существенно снижает активность 5-дейодиназы 2-го типа, что может привести к дефициту Т₃ в ЦНС и ухудшению метаболизма и к гипоксии нейронов. Регулирующая роль 5-дейодиназ очень важна: 5-дейодиназа 2-го типа активирует влияние ТГ на метаболизм в ЦНС, а 5-дейодиназа 3-го типа ингибирует, т. е. за счет этого контролируется циркулирующий уровень биологически активного гормона ЩЖ Т₃ и поддерживается гомеостаз ТГ в головном мозге.

Тиреоидные гормоны регулируют функции нейрональной медиаторной системы, участвуют в образовании и действии дофамина, норадреналина, серотонина, влияют на активность ферментов, отвечающих за синтез γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глютамина, которые усиливают возбуждение и тормозные процессы ЦНС [8, 9]. В публикации Н.С. Сапронова и соавт. [8] детально рассмотрены нейрофизиологические эффекты медиаторной системы головного мозга.

В последние годы установлено, что тиролиберин и ТТГ встречаются не только в гипоталамо-гипофизарной системе, но и в других структурах мозга. Независимо от воздействия тиролиберина и ТТГ на ЩЖ они влияют и на другие функции мозга, что в настоящее время еще только изучается. Уже выяснено, что они оказывают поведенческие эффекты, стимулируют двигательную активность человека без участия ТГ [10].

Расстройства настроения при гипотиреозе

При гипотиреозе, и послеоперационном, и, особенно, аутоиммунном, у больных на протяжении всей жизни наблюдается высокий риск депрессии и тревожности, примерно в 7 раз превосходящий таковой в общей популяции [8, 9, 11–14]. Важно отметить, что примерно у 50% больных с расстройствами настроения выявляют гипотиреоз. Многие исследователи [9–12] пришли к выводу, что при длительно текущей и нераспознанной или плохо леченной гипофункции ЩЖ возникнет депрессия. Даже незначительный, как, например, при субклинической форме, дефицит ТГ может приводить к тяжелой депрессии [12, 13]. Так, эпидемиологические наблюдения показали, что у 33,9% больных субклиническим гипотиреозом возникает депрессия разной степени тяжести [13]. Нередко депрессия проявляется задолго до явных клинических симптомов гипотиреоза [9]. По данным публикаций, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) может быть причиной суицида. Однако высокий риск депрессии и самоубийств установлен и у больных, перенесших операции на ЩЖ, причем после тиреоидэктомии существенно (на 68%) чаще, чем после тиреорезекции [15].

Первичный аутоиммунный гипотиреоз, являющийся воспалительным состоянием, сопровождается повышенной выработкой цитокинов, таких как С-реактивный белок, интерлейкин (ИЛ) 6 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α) [12, 16]. Депрессия тоже характеризуется повышенным уровнем этих цитокинов, а также ИЛ-1β, ИЛ-2, интерферона-α [16–19]. Z. Kotkowska et al. [20] считают, что к АИТ и депрессии у больных имеется предрасположенность. Даже в эутиреоидном состоянии у них сохраняются признаки тревоги и/или депрессии, на выраженность которых очень влияет их большая длительность. По мнению некоторых авторов [18–20], повышенные уровни ТТГ, антител к тиреоглобулину и антител к тиреопероксидазе связаны с депрессией и повышенным риском самоубийств. С таким утверждением трудно согласиться, поскольку эти показатели специфичны именно для АИТ и аутоиммунного гипотиреоза. Очевидно, аутоиммунный гипотиреоз и депрессия связаны с однородной патологией в иммунной системе. Эта гипотеза сейчас изучается и косвенно подтверждается наблюдением, что лечение как антидепрессантами, так и левотироксином (LТ4) приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, а также к нормализации или снижению эмоциональных расстройств [18–20]. Однако до настоящего времени отсутствуют длительные исследования, определяющие причинно-следственную связь между депрессией, тиреоидными аутоантителами и цитокиновым профилем, а без этого невозможна адекватная терапия расстройств настроения, необязательно психиатрическими средствами.

В патогенезе расстройств эмоций играют роль нейротрофические факторы, в частности мозговой нейротрофический фактор (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) [21]. При повышении концентрации BDNF снижается уровень провоспалительных цитокинов одновременно с улучшением клинической картины депрессии. Выяснено, что BDNF и другие нейротрофические факторы регулируют восстановление или возобновление роста тканей ЦНС. Все больше и больше исследователей делают упор в лечении депрессии и других заболеваний ЦНС на трансплантацию стволовых клеток, сверхэкспрессирующих BDNF [21].

Для своевременной диагностики депрессии важно учитывать, что симптомы тиреоидной недостаточности, такие как усталость, проблемы с памятью, выпадение волос и т. д., связаны с более высоким риском депрессии [14, 22].

Мозговой гипотиреоз

При депрессии может формироваться состояние локального мозгового гипотиреоза при периферическом гипотиреозе или эутиреозе [8, 22]. Каждый клиницист, занимающийся лечением больных гипотиреозом, встречался с пациентами, у которых идеально подобрана заместительная терапия LТ4, стойкие нормальные показатели в крови ТТГ, свободного Т₄ (свТ₄), но сохраняются снижение памяти, когнитивные нарушения, вялость, заторможенность. Основная жалоба таких больных — «туман в голове». Это проявление мозгового гипотиреоза, когда нейронам головного мозга не хватает Т₃. Мозговой гипотиреоз может возникать при затруднении транспорта ТГ через ГЭБ, например из-за дефицита необходимых транспортных факторов, но самая частая причина — дефицит 5-дейодиназы 2-го типа при избытке реверсивного Т₃ [22] или из-за лекарственных воздействий (йодсодержащих препаратов, глюкокортикоидов, нейролептиков и т. д.) [23]. Реверсивный Т₃ занимает внутриклеточные рецепторы Т₃ и блокирует действие Т₃ в нейронах, снижает метаболизм [22–24]. В настоящее время установлено, что высокий уровень адипокина — лептина и резистентность к лептину приводят к гиперпродукции реверсивного Т₃, мозговому гипотиреозу и депрессии, накоплению цитокинов (доказано, что лептин воздействует на иммунную систему). Ясно, что этому подвержены пациенты с избыточной массой тела и больные сахарным диабетом 2 типа [24]. У них ориентироваться на уровень ТТГ для оценки функции ЩЖ нежелательно, поскольку циркулирующие ТТГ и Т₄ не отражают внутриклеточную функцию ЩЖ. При мозговом гипотиреозе уровень ТТГ может быть не только нормальным, но даже пониженным. Важную роль в патогенезе мозгового гипотиреоза отводят генетической предрасположенности к гиперпродукции неактивной 5-дейодиназы 2-го типа из-за замены в домене белка треонина на аланин. Такая мутация встречается у трети населения мира, хотя не всегда проявляется, а если проявляется, то возникает дефицит Т₃ в ЦНС и избыток реверсивного Т₃ [22]. У здорового человека соотношение Т₃ и реверсивного Т₃ должно составлять не меньше двух, иначе в ЦНС снизится метаболизм. Если этот показатель меньше двух, то человек нуждается в заместительной терапии гормонами ЩЖ. Однако в клинической практике, как правило, реверсивный Т₃ не определяют.

Изменения функции ЩЖ на фоне антипсихотической терапии

На основании многочисленных клинических наблюдений установлено, что какое бы психическое заболевание ни лечили (не только депрессию), антипсихотическая лекарственная терапия препаратами любых фармакологических групп, как правило, в той или иной степени нарушает функцию ЩЖ, снижает выработку общего Т₄ и свТ₄ и повышает уровень ТТГ в сыворотке крови [25–28]. Также существенно снижается уровень в крови свТ₃ [28]. Огромный интерес представляют результаты норвежского исследования [26] с включением большого количества — 1345 — больных с тяжелыми психическими расстройствами, в том числе с тяжелой депрессией, и 989 здоровых добровольцев. У всех проверили уровень в крови ТТГ и свТ₄. Оказалось, что у больных уровень свТ₄ был существенно ниже, чем у здоровых добровольцев. У 12,9% пациентов с психической патологией выявлены ранее не диагностированные нарушения функции ЩЖ. Снижение уровня свТ₄ было ассоциировано с лечением антипсихотическими препаратами. Их использование в комбинации с другими психотропными препаратами и антидепрессантами приводило к достоверному снижению содержания в крови свТ₄по сравнению с показателем при монотерапии.

Пока не выяснены факторы, приводящие при психиатрическом лечении к снижению функции ЩЖ. Потенциально подвержены риску гипотиреоза женщины молодого возраста, имеющие кровных родственников с патологией ЩЖ и получающие антипсихотические препараты в высоких дозах и длительно или комбинированную антипсихотическую терапию. Кроме того, возникающая патология ЩЖ нередко влечет за собой развитие рефрактерности к лекарственным препаратам, применяемым в психиатрии. Гипотиреоз — ведущая причина резистентности к антидепрессантам. Все это важно учитывать, начиная антипсихотическую терапию. Обязательно в процессе лечения следует проводить мониторинг тиреоидной функции у пациента и исключать возникновение рефрактерности к препаратам.

Применение тиреоидных гормонов для лечения депрессии

К настоящему времени во всем мире накоплены клинические наблюдения эффективности применения ТГ для лечения депрессии даже у больных в состоянии эутиреоза [28–31]. Однако пока не разработаны четкие рекомендации по лечению депрессий с применением ТГ и имеется много нерешенных вопросов:

Проводить лечение трийодтиронином (triiodothyronine, LТ3) или LТ4 либо применять комбинированную терапию?
Как подобрать конкретному пациенту с депрессией адекватные дозы ТГ?
На какой срок назначать ТГ, когда и как отменять (постепенно или сразу)?
Какие осложнения гормонотерапии ТГ возможны?
Какие должны соблюдаться меры по профилактике осложнений гормонотерапии?
Как лучше сочетать лечение ТГ с антипсихотической фармакотерапией?

В доступной литературе не удалось найти ответы на эти практические вопросы.

В клинической практике LТ4 для лечения депрессий применяется чаще, чем LТ3. В настоящее время общепризнано, что у каждого пациента с расстройствами настроения любой степени выраженности необходимо прежде всего исключить гипотиреоз, т. е. следует проверять уровень в сыворотке крови ТТГ и свТ₄. При выявлении гипотиреоза, даже субклинического, подбирается адекватная доза LТ4. Заместительная терапия LТ4 должна проводиться постоянно, хотя его дозировка у пациента может варьировать в зависимости от времени года, массы тела больного, интеркуррентных заболеваний, приема других лекарств и т. д. Эти вопросы терапии должен решать эндокринолог. Иногда монотерапия LТ4 полностью устраняет расстройства настроения. Если одного LТ4 недостаточно для выздоровления, психоневролог корректирует дозу LТ4 (увеличивает) или добавляет антипсихотическую терапию, а доза LТ4 зависит от тяжести и давности эмоциональных расстройств, вида антидепрессанта, рефрактерности депрессии к фармакотерапии, эффекта лечения. При устранении симптомов депрессии дозу LТ4 снижают до заместительной адекватной, и лечение гипотиреоза проводят пожизненно под контролем тиреоидной функции. Это нередко избавляет пациента от рецидивов депрессии.

Тактика применения LТ4 иная, если гипотиреоз у пациента с депрессией исключен. Используют LТ4 и при эутиреозе как основное или дополнительное лечение [10, 28–33]. Клинические наблюдения показали, что при этом не только устраняются симптомы депрессии, но существенно снижается уровень провоспалительных цитокинов в крови [10]. Механизмы, лежащие в основе клинического улучшения, неизвестны и только изучаются. У пациентов без гипотиреоза для лечения расстройств настроения используется LТ4 и в физиологических дозах, но чаще в сверхфизиологических [10, 30–32], однако даже при продолжительном курсовом лечении, в том числе пожилых пациентов, какие-либо осложнения терапии не описаны. После отмены LТ4 структурные и функциональные изменения в ЩЖ не появляются. Курсовое лечение депрессий с применением LТ4 безопасно.

Продолжается дискуссия о том, какой уровень ТТГ является оптимальным при лечении расстройств настроения с применением LТ4, а в ряде случаев LТ4 с антидепрессантами. Установлено, что терапия менее эффективна при уровне ТТГ выше 2,5 мМЕ/л [33, 34]. В большинстве практических руководств, например в рекомендациях Канадской ассоциации по лечению настроения и тревоги, разработанных в 2018 г., тоже указаны оптимальными более низкие уровни ТТГ (<2,5 мМЕ/мл).

Почему, если приходится переходить на комбинированную терапию антидепрессантами в сочетании с LТ4, то достигается быстрое улучшение? С целью изучения механизма такого эффекта у больных без гипотиреоза M. Bauer et al. [34] проверили метаболизм глюкозы в семи разных отделах головного мозга у больных с депрессией и отсутствием эффективности антидепрессивной лекарственной терапии до и после шестинедельного лечения LТ4 и достижения тем самым положительного эффекта. Применение LT4 не только снижало показатели депрессии, но также снижало метаболизм глюкозы в изучаемых структурах мозга. При плацебо значительно снижалась активность только в правой миндалине, но не в остальных отделах ЦНС. Если при применении LТ4 снижение активности четко коррелировало со снижением симптомов депрессии, то при использовании плацебо этого не наблюдалось. Другими авторами [20, 35] установлено, что применение ТГ для лечения и гипотиреоза, и депрессии на фоне эутиреоза повышает высвобождение ГАМК из синапсов ЦНС, снижает ее обратный захват и усиливает ее действие.

Следовательно, дополнительное введение в организм больных с депрессией прогормона Т₄ влияет на метаболизм нейронов головного мозга. Не является ли депрессия у таких больных с эутиреозом проявлением мозгового гипотиреоза?

В настоящее время среди специалистов, занимающихся лечением депрессий, стало больше сторонников использования в терапии LТ3 [10, 32, 35–37]. Следует еще раз подчеркнуть, что дефицит Т₃ в мозге приводит к нарушению медиаторной системы мозга, а именно к дефициту ГАМК, норадреналина, серотонина, дофамина, к нарушению их синтеза и кругооборота. Взаимодействия между гормонами ЩЖ и нейротрансмиттерными системами головного мозга, главным образом с норадреналином и серотонином, играют важную роль, влияют на настроение и поведение. При дефиците Т₃ снижается чувствительность рецепторов к нейромедиаторам, возникают когнитивные нарушения и мозговой гипотиреоз [8, 36–39]. По данным публикаций, нет единой методики применения LТ3 для лечения депрессий. Так, заслуживает внимания сообщение Z.S. Ahmed et al. [37], использовавших большие дозы LТ3 продолжительным курсом для лечения тяжелой депрессии, резистентной к антидепрессивной терапии, у пациента с гипотиреозом и генетической аномалией 5-дейодиназы 2-го типа: авторы применяли по 50 мкг 3 р/сут без соблюдения циркадных ритмов секреции ТГ. Отмечалась положительная корреляция между показателями депрессии и уровнями свТ₃ в сыворотке крови. Получен хороший эффект этой терапии без каких-либо осложнений. Пока не было четко спланированных исследований монотерапии депрессий с применением LT3; изучение продолжается, но уже установлено, что при депрессии, особенно рефрактерной, независимо от состояния функции ЩЖ (и при гипотиреозе, и без гипотиреоза), использование LТ3 эффективнее, чем LТ4 [10]. Однако это относится к краткосрочному применению LТ3. Не изучено долгосрочное его применение у больных с расстройствами настроения. Важно, что LТ3 способен усиливать антидепрессивный ответ на антидепрессанты, в том числе и при рефрактерной депрессии. С этой целью чаще используются субфизиологические дозы LТ3 (меньше, чем количество эндогенной продукции Т₃ в день) [10].

Еще менее изучен вопрос о комбинированной терапии не только расстройств настроения, но даже гипотиреоза путем применения комбинации LТ3 + LТ4 [40–43]. Не изучено, какие соотношения LТ3 и LТ4 являются наилучшими. Считают, что физиологическая доза LТ3 у женщин составляет 5–10 мкг/день в зависимости от тяжести гипотиреоза, массы тела пациентки, коморбидной патологии, состояния сердечно-сосудистой системы, а также тяжести депрессии. Доза LТ4 подбирается под контролем уровня ТТГ и свТ₄. в крови. Во всех публикациях, касающихся применения LТ3, детально рассматриваются многочисленные жизнеопасные осложнения терапии LТ3, хотя были опубликованы наблюдения о продолжении использования LТ3 во время острого инфаркта миокарда без каких-либо осложнений, наоборот, с явным улучшением течения инфаркта [44]. Авторы, сообщающие о грозных побочных действиях LТ3, не имеют собственных наблюдений о грозных осложнениях лечения LТ3 и описывают гипотетические возможности их развития, вплоть до ускорения развития болезни Альцгеймера [45], чего клиническая практика не подтверждает [46, 47]. Тем не менее справедлива рекомендация тщательно следить за больными, получающими LТ3 и в виде монотерапии, и при комбинированной терапии с LТ4. Пока еще немногочисленные примеры курсовой длительной комбинированной терапии психических расстройств с применением LТ3 + LТ4 показывают лучший эффект, чем монотерапия LТ4, правда, не в 100% случаев [10, 43]. L.J. Rosenthal et al. [40] сообщили, что 50% пациентов из-за явного улучшения состояния в результате лечения предпочитали комбинированную терапию LТ3 + LТ4, и только 15% больных были приверженцами применения LТ4. В настоящее время клиницисту следует подумать о переводе больного с монотерапии LТ4 на комбинированную терапию ТГ, если у пациента сохраняются слабость, когнитивные расстройства, сниженный уровень свТ₃ в крови при нормальном уровне в периферическом кровотоке ТТГ [43]. Продолжительность комбинированной терапии должна зависеть от переносимости и эффективности стартовой трехмесячной терапии. Таким образом, на сегодняшний день необходимы дополнительные исследования проблемы длительной комбинированной терапии LТ3 + LТ4 с участием большого числа пациентов.

Тиреоидные гормоны при лечении депрессий положительно влияют на пластичность мозга. Нейронная пластичность — это способность мозга подвергаться функциональной и/или структурной адаптации в ответ на воздействие внутренних и/или внешних раздражителей. Взаимо-связь между изменениями пластичности мозга и депрессией еще полностью не изучена, но широко подтверждена в доклинических и клинических исследованиях. Лечение с применением ТГ восстанавливает синаптические связи, потерянные в результате депрессии [35].

Проверена эффективность тиролиберина и ТТГ для лечения депрессий. Больным при депрессии вводили тиролиберин внутривенно в виде однократной дозы или многократно в течение 3–4 дней либо давали перорально. В результате были отмечены антидепрессивные эффекты, но преходящие и минимальные, — депрессия рецидивировала. Сделан вывод об отсутствии или очень незначительном терапевтическом ответе на введение тиролиберина [10]. Тем не менее еще раз проверили эффективность тиролиберина в сочетании с электростимуляцией головного мозга, но действие было аналогичным. При изучении антидепрессивных эффектов ТТГ оказалось, что клиническая польза такого лечения сомнительна из-за краткосрочного действия ТТГ в организме. ТТГ вводили внутривенно в дозе 10 МЕ/сут 20 женщинам с рефрактерной депрессией. Отмечался быстрый антидепрессивный ответ по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо. Повторные исследования не проводились, поскольку необходимое внутривенное введение ограничило бы клиническую полезность этого лечения.

Вопросы, которые предстоит решить

Пока нет четкого ответа, почему расстройства настроения так часто возникают на фоне гипотиреоза даже при эффективной заместительной терапии ТГ. Также нет ответа на вопрос, почему у больных без гипотиреоза супрафизиологические дозы ТГ эффективно устраняют эмоциональные расстройства. Складывается предположение о наличии локального, т. е. мозгового, гипотиреоза у таких больных. Пока эту гипотезу подтвердить невозможно, поскольку в клинической практике нет методик исследования внутриклеточного действия Т₃, определения активности и количества ядерных рецепторов к Т₃ в нейронах, количественного определения дейодиназ в ЦНС, содержания Т₃, Т₄ и реверсивного Т₃ в тканях головного мозга [48]. Слишком большое количество rT3 ингибирует способность Т₃ обеспечивать клетки энергией и доставлять кислород, что приводит к снижению метаболической функции на клеточном уровне, а это вызывает тревожность и депрессию. В доступной литературе не удалось найти описания методик определения у конкретного больного с депрессией мозговых 5-дейодиназ 2-го и 3-го типов. Публикации отражают результаты экспериментальных исследований. Косвенно судят о дефиците 5-дейодиназы 2-го типа у пациентов по генетическим исследованиям, хотя генетические аномалии этого фермента только одна из многих других причин мозгового гипотиреоза.

Не изучена патогенетическая взаимосвязь депрессии и повышения продукции таких активных провоспалительных цитокинов, как ФНО-α и ИЛ-6 и др. Выяснение роли иммунной системы и воспаления в генезе расстройств настроения — важная задача, так как ее решение, возможно, даст новые подходы к лечению депрессий.

В последнее время активно изучается участие лептина (и других адипокинов) в возникновении тревожности и депрессии. Лептин играет жизненно важную роль в нейропластичности, особенно в областях мозга, связанных с депрессией. Установлено, что лептин может влиять на морфологию нейронов и синаптическую передачу в гиппокампе, а также действовать как нейротрофический фактор, если не прямо, то косвенно через BDNF или другие факторы [49]. Следовательно, лептин является потенциальной терапевтической мишенью для лечения депрессии. Более того, другие нейропептиды, такие как галанин, грелин и кортиколиберин, также вовлечены в патогенез депрессии, что в настоящее время активно изучается.

Заключение

Проблема тиреоидных гормонов и расстройств настроения пока не решена. Однако ясно, что в патогенезе тревожности и депрессии тиреоидные гормоны играют важную, возможно, ключевую роль. Практический вывод представленного обзора литературы заключается в том, что у каждого больного с расстройствами настроения необходимо оценивать функцию ЩЖ, у каждого больного гипотиреозам, даже субклиническим, следует исключать тревожность или депрессию.

1. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г. и др. Эпидемиология депрессий: бум роста или проблемы диагностики? Российский психиатрический журнал. 2010;39(2):15–33. [Sukiasyan S.G., Margaryan S.P., Manasyan N.G. et al. Epidemiology of Depression: Growth Boom or Diagnostic Problems? Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. 2010;39(2):15–33 (in Russ.)].
2. Фусу Л.И. Психологические особенности психосоматических и депрессивных расстройств в европейской популяции. Неврология, нейропсихология, психосоматика. 2012;4(4):14–17. [Fusu L.I. Psychological Features of Psychosomatic and Depressive Disorders in the European Population. Nevrologiya, neyropsikhologiya, psikhosomatika. 2012;4(4):14–17 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/2074-2711-2012-415.
3. Kessler R.C., Bromet E.J. The Epidemiology of Depression across Cultures. Annu Rev Public Health. 2013;34:119–138. DOI: 10.1146/annurev-publhealth-031912-114409.
4. Baghcheghi Y., Salmani H., Beheshti F., Hosseini M. Contribution of Brain Tissue Oxidative Damage in Hypothyroidism-associated Learning and Memory Impairments. Adv Biomed Res. 2017;6:59. DOI: 10.4103/2277-9175.206699.
5. Talhada D., Santos C.R.A., Gonçalves I., Ruscher K. Thyroid Hormones in the Brain and Their Impact in Recovery Mechanisms After Stroke. Front Neurol. 2019;10:1103. DOI: 10.3389/fneur.2019.01103.
6. Криштоп В.В., Румянцева Т.А., Никонорова В.Г. Нейропротекторный эффект гормонов ЩЖ при церебральной гипоперфузии. Ульяновский медико-биологический журнал. 2021;1:6–25. [Krishtop V.V., Rumyantseva T.A., Nikonorova V.G. Neuroprotective Effect of Thyroid Hormones in Cerebral Hypoperfusion. Ul’yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal. 2021;1:6–25 (in Russ.)]. DOI: 10.34014/2227-1848-2021-1-6-25.
7. Głombik K., Detka J., Budziszowska B. Hormonal Regulation of Oxidative Phosphorylation in the Brain in Health and Disease. Cells. 2021,10(11):2937. DOI: 10.3390/cells10112937.
8. Сапронов Н.С., Масалова О.О. Нейрофизиологические эффекты тиреоидных гормонов. Психофармакология и биологическая наркология. 2007;7(2):1533–1541. [Sapronov N.S., Masalova O.O. Neurophysiology of the Effects of Thyroid Hormones. Psikhofarmakologiya i biologicheskaya narkologiya. 2007;7(2):1533–1541 (in Russ.)].
9. Bernal J. Thyroid Hormones in Brain Development and Function. 2022. In: Endotext [Internet]. Feingold K.R., Anawalt B., Blackman M.R., eds. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. PMID: 25905404.
10. Bauer M., Whybrow P.C. Role of Thyroid Hormone Therapy in Depressive Disorders. J Endocrinol Invest. 2021;44(11):2341–2347. DOI: 10.1007/s40618-021-01600-w.
11. Joffe R.T. Hormone Treatment of Depression. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):127–138. DOI: 10.31887/DCNS.2011.13.1/rjoffe.
12. Bathla M., Singh M., Relan P. Prevalence of Anxiety and Depressive Symptoms among Patients with Hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(4):468–474. DOI: 10.4103/2230-8210.183476.
13. Tang R., Wang J., Yang L. et al. Subclinical Hypothyroidism and Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:340. DOI: 10.3389/fendo.2019.00340.
14. Maryam M., Naimah B., Aishah H. et al. Prevalence of Dpression among Hypothyroid Patients attending the Primary Healthcare and Endocrine Clinics of King Fahad Hospital of the University (KFHU). J Family Med Prim Care. 2019;8(8):2708–2713. DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_456_19.
15. Kim H., Kim Y., Shin M.H. et al. Risk of Suicide Attempt after Thyroidectomy: A Nationwide Population Study in South Korea. Psychiatry Investigation. 2021;18(1):39–47. DOI: 10.30773/pi.2020.0174.
16. Nuguru S.P., Rachakonda S., Sripathi S. et al. Hypothyroidism and Depression: A Narrative Review. Cureus. 2022;14(8):e28201. DOI: 10.7759/cureus.28201.
17. Rengasamy M., Marsland A., McClain L. et al. Longitudinal Relationships of Cytokines, Depression and Anhedonia in Depressed Adolescents. Brain Behav Immun. 2021;91:74–80. DOI: 10.1016/j.bbi.2020.09.004.
18. Tayde P.S., Bhagwat N.M., Sharma P. et al. Hypothyroidism and Depression: Are Cytokines the Link? Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(5):886–892. DOI: 10.4103/ijem.IJEM_265_17.
19. Zhou Y., Ma Y., Wu Q. et al. Comparison of Thyroid Hormone Levels between Patients with Major Depressive Disorder and Healthy Individuals in China. Front Psychiatry. 2021;12:750749. DOI: 10.3389/fpsyt.2021.750749.
20. Kotkowska Z., Strzelecki D. Depression and Autoimmune Hypothyroidism. Their Relationship and the Effects of Treating. Psychiatric and Thyroid Disorders on Changes in Clinical and Biochemical Parameters Including BDNF and other Cytokines. Systematic Review. Pharmaceuticals (Basel). 2022;15(4):391. DOI: 10.3390/ph15040391.
21. Li Y., Li F., Qin D. et al. The Role of Brain Derived Neurotrophic Factor in Central Nervous System. Front Aging Neurosci. 2022;14:986443. DOI: 10.3389/fnagi.2022.986443.
22. Hernandez A. Cognitive Function in Hypothyroidism: what is that Deiodinase again? J Clin Invest. 2019;129(1):55–57. DOI: 10.1172/JCI125203.
23. Burger A.G., Lambert M., Cullen M. Interference in the Conversion of T4 to T3 and rT3 by Medications in Man. Ann Endocrinol (Paris). 1981;42(4-5):461–469.
24. Walczak K., Sieminska L. Obesity and Thyroid Axis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(18):9434. DOI: 10.3390/ijerph18189434.
25. Seddigh R., Azarnik S., Keshavarz-Akhlaghi A.A. Levothyroxine Augmentation in Clozapine Resistant Schizophrenia: A Case Report and Review. Case Rep Psychiatry. 2015;2015:678040. DOI: 10.1155/2015/678040.
26. Vedala T.S.J., Steena N.E., Birkeland K.I. et al. Thyroid Changes during Antipsychotic Therapy. J Psychiatr Res. 2018;106:74–81.
27. Zhang J.X., Li X. Changes in Serum Thyroid Hormone Levels in Psychiatric Patients Treated with Second-Generation Antipsychotics. Endokrynol Pol. 2020;71(4):292–298. DOI: 10.5603/EP.a2020.0036.
28. Khoodoruth M.A.S., Abdo A.K.A., Ouanes S. Quetiapine-Induced Thyroid Dysfunction: A Systematic Review. J Clin Pharmacol. 2022;62(1):20–35. DOI: 10.1002/jcph.1960.
29. Tang R., Wang J., Yang L. et al. Subclinical Hypothyroidism and Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:340. DOI: 10.3389/fendo.2019.00340.
30. Pilhatsch M., Stamm T.J., Stahl P. et al. Treatment of Bipolar Depression with Supraphysiologic Doses of Levothyroxine: A Randomized, Placebo-Controlled Study of Comorbid Anxiety Symptoms. Int J Bipolar Disord. 2019;7(1):21. DOI: 10.1186/s40345-019-0155-y.
31. George S., Maiti R. Efficacy and Safety of Supraphysiologic Doses of Levothyroxine for Patients with Bipolar Depression in Adults: A Systematic Review. J Psychopharmacol. 2022;36(5):521–530. DOI: 10.1177/02698811221078758.
32. Singh B., Sundaresh V. Thyroid Hormone Use in Mood Disorders: Revisiting the Evidence. J Clin Psychiatry. 2022;83(5):22ac14590. DOI: 10.4088/JCP.22ac14590.
33. Qiao D., Liu H, Zhang X. et al. Exploring the Potential of Thyroid Hormones to Predict Clinical Improvements in Depressive Patients: A Machine Learning Analysis of the Real-World based Study. J Affect Dis. 2022;299:159–165. DOI: 10.1016/j.jad.2021.11.055.
34. Bauer M., Berman S., Stamm T. et al. Levothyroxine Effects on Depressive Symptoms and Limbic Glucose Metabolism in Bipolar Disorder: A Randomized, Placebo-controlled Positron Emission Tomography Study. Mol Psychiatr. 2016;21(2):229–236. DOI: 10.1038/mp.2014.186.
35. Zamar A.C., Kouimtsidis C., Lulsegged A. et al. A New Treatment Protocol of Combined High-Dose Levothyroxine and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Treatment of Rapid-Cycling Bipolar Spectrum Disorders: A Cohort Evaluation of 55 Patients. J Clin Med. 2022;11(19):5830. DOI: 10.3390/jcm11195830.
36. Liu B., Wang Z., Lin L.et al. Brain GABA+ Changes in Primary Hypothyroidism Patients before and after Levothyroxine Treatment: A Longitudinal Magnetic Resonance Spectroscopy Study. Neuroimage Clin. 2020;28:102473. DOI: 10.1016/j.nicl.2020.102473.
37. Ahmed Z.S., Sherin R.P.V., Fonseca T.L. et al. Improvement of depression in a patient with hypothyroidism and deiodinase polymorphism with LT3 Therapy. Clin Case Rep. 2022;10(4):e05651. DOI: 10.1002/ccr3.5651.
38. Trifu S., Popescu A., Dragoi A.M., Trifu A.I. Thyroid Hormones as a third Line of Augmentation Medication in Treatment Resistant Depression. Acta Endocrinol (Buchar.). 2020;16(2):256–261. DOI: 10.4183/aeb.2020.256.
39. Ye Y., Wang Y., Li S. Association of Hypothyroidism and the Risk of Cognitive Dysfunction: A Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(22):6726. DOI: 10.3390/jcm11226726.
40. Rosenthal L.J., Goldner W.S., O’Reardon J.P. T3 Augmentation in Major Depressive Disorder: Safety Considerations. Am J Psychiatry. 2011;168(10):1035–1040. DOI: 10.1176/appi.ajp.2011.10030402.
41. Wiersinga W.M. T4+T3 Combination Therapy: An Unsolved Problem of Increasing Magnitude and Complexity. Endocrinol Metab (Seoul). 2021;36(5):938–951. DOI: 10.3803/EnM.2021.501.
42. Lan H., Wen J., Mao Y. et al. Combined T4 + T3 Therapy Versus T4 Monotherapy Effect on Psychological Health in Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Endocrinol. 2022;97(1):13–25. DOI: 10.1111/cen.14742.
43. Цанава И.А., Булгакова С.В., Меликова А.В. Синдром гипотиреоза: роль трийодтиронина в диагностике и комбинированной терапии (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2021;66(5):261–265. [Tsanava I.A., Bulgakova S.V., Melikova A.V. Hypothyrosis syndrome: role of triodthyronine in diagnostics and combination therapy (review of literature). Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika. 2021;66(5):261–265 (in Russ.)]. DOI: 10.51620/0869-2084-2021-66-5-261-265.
44. Pingitore A., Mastorci F., Piaggi P. et al. Usefulness of Triiodothyronine Replacement Therapy in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction and Borderline/Reduce Triiodothyronine Levels (from the THIRST STUDY). Am J Cardiol. 2019;123(6):905–912. DOI: 10.1016/j.amjcard.2018.12.020.
45. Мельниченко Г.А. Повторение пройденного или новые возможности? Комментарии к статье L. Duntas «Новый взгляд на старую дилемму: лечение гипотиреоза при помощи комбинированной терапии L-тироксина и L-трийодтиронина». Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2017;13(3):11–13. [Melnichenko G.A. Repetition of the passed or new opportunities? Comments on Duntas L. New aspects of an old dilemma: treatment of hypothyroidism with L-thyroxine combined with L-triiodothyronine. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(3):11–13 (in Russ.)]. DOI: 10.14341/ket2017311-13.
46. Kim J.H., Lee H.S., Kim Y.H. et al. The Association Between Thyroid Diseases and Alzheimer’s Disease in a National Health Screening Cohort in Korea. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:815063. DOI: 10.3389/fendo.2022.815063.
47. Salehipour A., Dolatshahi M., Haghshomar M., Amin J. The Role of Thyroid Dysfunction in Alzheimer Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Prev Alzheimers Dis. 2023;10(2):276–286. DOI: 10.14283/jpad.2023.20.
48. Sabatino L., Vassalle C., Del Seppia C., Iervasi G. Deiodinases and the Three Types of Thyroid Hormone Deiodination Reactions. Endocrinol Metab (Seoul). 2021;36(5):952–964. DOI: 10.3803/EnM.2021.1198.
49. Ge T., Fan J., Yang W., Cui R. Leptin in Depression: a Potential Therapeutic Target. Cell Death Dis. 2018;9(11):1096. DOI: 10.1038/s41419-018-1129-1.