При изменении критериев диагностики любого заболевания перед системой здравоохранения возникает задача выяснить, насколько эффективно они внедряются в клиническую практику. Очевидно, что одним из возможных подходов к решению этой задачи является тестовый контроль знаний случайно выбранной группы врачей, которые в рамках своей специализации могут сталкиваться с необходимостью диагностировать и лечить заболевание по новым критериям. Такой подход был использован нами относительно ГСД, при этом анкетирование проводилось среди эндокринологов, терапевтов и гинекологов.
Цель: оценить знание положений вышеуказанного консенсуса врачами различных специальностей (гинекологами, эндокринологами, терапевтами) по результатам специально разработанной авторами статьи анкеты.
Материал и методы
Анкетирование проводилось в 2016 г. среди врачей Московской области. В опросе приняли участие 75 врачей: 37 эндокринологов (49 %), 23 гинеколога (30,6%), 15 терапевтов (19,4%).Анкета содержала 16 вопросов с предложенными вариантами ответов: 14 вопросов базируются на положениях консенсуса о диагностике и лечении ГСД [1] и отражают теоретические знания о методах и сроках диагностики, способах лечения и исходах беременности при ГСД, а 2 последних вопроса предназначены для выражения личного мнения врачей о проблеме ГСД и их замечаний на данную тему.
Статистический анализ данных проводился с использованием статистической программы Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, версия IBM SPSS Statistics 22, 2013). Для анализа использовались непараметрические статистические методы: U-тест Манна – Уитни, точный тест Фишера, тест Крускала – Уоллиса. Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Больше половины врачей (44 человека, 58,7%) ответили правильно более чем на 70% вопросов (не более 4 ошибок из 14 вопросов), что свидетельствует о достаточно высокой осведомленности врачей о положениях консенсуса по ГСД. При этом эндокринологи чаще отвечали правильно на вопросы анкеты (70%, 26 из 37 врачей), чем терапевты (61,5%, 8 из 13 врачей) или гинекологи (43,5%, 10 из 23 врачей), и различие между эндокринологами и гинекологами оказалось на грани статистической значимости (р=0,05). Низкий уровень знаний положений консенсуса (менее 35% правильных ответов, 9 неправильных ответов из 14) выявлен у 7% анкетированных: 2 терапевта (15%), 1 эндокринолог (3%) и 1 гинеколог (4%) (рис. 1).
Более 70% врачей правильно ответили на вопросы о группах беременных, подлежащих обследованию на ГСД, сроках проведения исследований глюкозы крови, количестве патологических значений, необходимых для диагностики (табл. 1). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о группах беременных, которым показано проведение орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) (61,3% неправильных ответов), о рисках для беременной и плода, связанных с ГСД (78,7% неправильных ответов), и о том, кому из беременных с ГСД показано наблюдение эндокринологом (75% неправильных ответов).
Наблюдались различия среди врачей различных специальностей по частоте правильных ответов (табл. 2).
В группе эндокринологов наибольшее число неправильных ответов было дано на вопросы №№ 6, 9 и 14. На вопрос о группе беременных, которым показано проведение ОГТТ (№ 6), 21 из 37 врачей (56,8%) ответил неправильно, при этом 7 (19%) врачей полагают, что тест необходимо применять для подтверждения повышенного уровня глюкозы крови натощак, а 14 (37,8%) врачей ответили, что ОГТТ необходимо проводить всем беременным вне зависимости от предшествующего уровня гликемии.
На вопрос о группе беременных с ГСД, подлежащих наблюдению эндокринологом (вопрос № 9), 27 из 37 (73%) эндокринологов ответили неправильно. Эндокринологи, неправильно ответившие на этот вопрос, полагают, что именно врачи их специальности должны осуществлять наблюдение за всеми беременными с диагнозом ГСД независимо от вида лечения.
Меньше, чем врачи других специальностей, эндокринологи знают о рисках для беременной и плода, связанных с ГСД (вопрос № 14). Только 5 врачей (14,5%) ответили правильно на этот вопрос. Еще 16 врачей (45,7%) дали неполный правильный ответ, при этом 1 из них не указал, что ГСД является фактором риска макросомии, а остальные 15 врачей не знали, что ГСД ассоциирован с риском преэклампсии. 33 эндокринолога (40%) считают, что ГСД является фактором риска врожденной патологии плода. Высокую осведомленность по сравнению с врачами других специальностей эндокринологи показали в проблеме, отраженной в вопросе № 7, – о критериях диагностики манифестного СД (89,2% правильных ответов у эндокринологов по сравнению с 69,6% у гинекологов и 53,8% у терапевтов, р=0,02).
Вопросы № 6 и № 9 так же, как у эндокринологов, вызвали затруднения у гинекологов (56,5% и 87% неправильных ответов соответственно). Большинство гинекологов считают, что все беременные с ГСД должны наблюдаться у эндокринолога, хотя в консенсусе разграничены зоны ответственности. Неправильных ответов на вопрос № 6 о группах беременных, которым показан ОГТТ, у гинекологов было столько же, сколько у эндокринологов: 26% врачей указали, что тест необходим для подтверждения повышенного уровня глюкозы натощак и 39% – ОГТТ проводится всем беременным, независимо от гликемии натощак. Достоверно хуже гинекологи по сравнению с врачами других специальностей ответили на вопрос о лабораторных тестах, применяемых для диагностики ГСД (вопрос № 2): только 30,5% ответов у гинекологов были правильными по сравнению с 71,1% у эндокринологов и 76,9% у терапевтов, р<0,0001. При этом только 1 гинеколог (4%) ответил полностью неправильно, остальные 15 врачей (65,2%) дали неполный ответ: 8 врачей (34,8%) полагают, что ГСД диагностируется только на основании гликемии натощак и 7 врачей (30,4%) – только на основании ОГТТ. Гинекологи хуже, чем эндокринологи и терапевты ответили на вопрос о частоте самоконтроля при ГСД: 69,6% правильных ответов по сравнению с 94,6% у эндокринологов и 92,3% у терапевтов, р=0,02.
Терапевты, как и врачи других специальностей, дали много неправильных ответов на вопросы № 6 и № 9, и так же, как гинекологи, не знали, что при гликемии ≥ 7 ммоль/л необходимо исключить «манифестный» СД (табл. 2).
Комментарии и собственные предложения чаще давали эндокринологи по сравнению с врачами других специальностей (16,2% у эндокринологов, 8,7% у гинекологов и 7,1% у терапевтов), хотя различия не были статистически значимыми, р=0,3. Половина предложений эндокринологов касалась необходимости внедрения наблюдения и лечения беременных с ГСД гинекологами. Эти комментарии оставили врачи, которые правильно ответили на вопрос о показаниях к наблюдению беременных с ГСД эндокринологом. То есть фактически комментарии подтверждали положение консенсуса, а не являлись дополнением или изменением этих положений. Кроме этого, комментарии касались критериев диагностики ГСД, которые врачи считают чрезвычайно низкими. Два врача указали, что проведение ОГТТ тяжело переносится беременными, и они предложили использовать другие методы диагностики (фруктозамин, гликированный гемоглобин). Одного гинеколога беспокоил вопрос о каналах обеспечения беременных с ГСД инсулином. Один терапевт указал на необходимость контроля работы лаборатории для повышения точности проведения диагностических тестов.
Обсуждение
Результаты анкетирования показали удовлетворительный уровень теоретических знаний врачей в отношении диагностики и лечения ГСД: более чем на 70% вопросов ответили более половины врачей (58%). Анкетирование проводилось среди врачей тех специальностей, которые перечислены в консенсусе и должны осуществлять диагностику и лечение беременных с ГСД на различных этапах.Врачи всех трех специальностей хорошо информированы о критериях диагностики ГСД, сроках проведения исследований и количестве патологических значений, необходимых для диагноза. Однако у врачей всех специальностей вызвал затруднения вопрос о группах беременных, которым необходимо проводить ОГТТ. Многие врачи указали, что глюкозотолерантный тест необходимо проводить беременным, у которых уже натощак была выявлена гликемия >5,0 ммоль/л, т. е. фактически для подтверждения диагноза ГСД. Такой ответ противоречит ответу на вопрос № 4, где большинство врачей указали, что для диагностики ГСД достаточно единственного повышенного, согласно критериям, значения глюкозы крови. Некоторые врачи указали, что ОГТТ необходимо проводить всем беременным, независимо от уровня глюкозы крови на ранних сроках беременности, что неверно. Вместе с тем справедливости ради следует заметить, что общепринятого мнения о диагностической значимости гипергликемии натощак на ранних сроках беременности в настоящее время нет, так же как нет единого мнения о пороговом значении гипергликемии натощак [2–5]. В некоторых странах ОГТТ является основным методом диагностики ГСД, а гипергликемия натощак не является достаточным основанием для установления этого диагноза [6]. При исследовании гликемии в динамике было показано снижение уровня глюкозы крови натощак при увеличении срока беременности, поэтому некоторые исследователи не считают этот показатель достаточно надежным [3, 7]. С другой стороны, при обследовании беременных женщин в Италии было показано, что гликемия натощак 5,1–6,9 ммоль/л в I триместре беременности коррелирует с уровнем гликемии в ОГТТ на более поздних сроках беременности, т. е. является предиктором развития ГСД, и ВОЗ в 2013 г. одобрила использование гликемии натощак > 5,0 ммоль/л на ранних сроках беременности в качестве диагностического признака ГСД [5, 8]. Необходимо заметить, что новые подходы к диагностике ГСД основаны на наблюдательном исследовании HAPO, а проспективные рандомизированные исследования на данную тему отсутствуют. В связи с этим необходимы дополнительные исследования, подтверждающие диагностическое для ГСД значение умеренной гипергликемии натощак на ранних сроках беременности.
Еще один вопрос, который вызвал затруднения у врачей всех специальностей, касался показаний для направления беременной с ГСД к эндокринологу. Большинство опрошенных считают, что все беременные с диагнозом ГСД должны наблюдаться у эндокринолога. Но в условиях роста распространенности ГСД, которая, по нашим предварительным данным, составляет не менее 9% среди беременных [9], нагрузка на эндокринологов возрастет настолько, что они будут не в состоянии оказывать консультативную и лечебную помощь всем больным с ГСД. Поэтому в консенсусе указано, что диагностикой ГСД, а также его лечением должны заниматься главным образом гинекологи и терапевты, а эндокринологи привлекаются только в случае необходимости лечения инсулином [1]. Но данные анкетирования показали, что врачи указанных специальностей плохо осведомлены об этом положении консенсуса и потому не считают, что ГСД относится преимущественно к их компетенции.
При умеренно выраженной гипергликемии лечение ГСД сводится к назначению диеты и проведению частого самоконтроля гликемии, о чем гинекологи и терапевты должны быть достаточно осведомлены. К сожалению, результаты анкетирования показывают, что гинекологи недостаточно хорошо знают рекомендации по частоте самоконтроля гликемии у больных с ГСД, что крайне необходимо для оценки эффективности лечения и, в частности, своевременного назначения инсулинотерапии. Следует заметить, что в настоящее время в обязанности гинеколога также входит и обучение беременной с ГСД правилам самостоятельного определения уровня глюкозы крови [1].
Более 80% врачей всех специальностей правильно ответили на вопрос о принципах питания при ГСД, хотя по данным анкеты нельзя судить о том, насколько гинекологи и терапевты могут давать практические советы по режиму питания и набору продуктов беременным женщинам с нарушением углеводного обмена. В настоящее время вопрос о преимуществах той или иной диеты в лечении ГСД остается открытым. В ряде работ последних лет показано положительное влияние диеты с низким гликемическим индексом при лечении ГСД [10, 11]. В реальной поликлинической практике в условиях отсутствия диетолога определенным основам диетотерапии при ГСД должны быть обучены гинекологи.
При анкетировании были выявлены ожидаемые различия в правильности ответов в зависимости от специальности врача. Так, эндокринологи лучше, чем гинекологи и терапевты знают критерии диагностики манифестного СД, правила самоконтроля гликемии при ГСД. С другой стороны, гинекологи лучше, чем эндокринологи знают возможные риски для беременной и плода, связанные с ГСД.
Таким образом, анкетирование показало, что к диагностике и лечению ГСД требуется командный подход – этой категорией больных должна заниматься группа врачей, состоящая как минимум из гинеколога, эндокринолога и диетолога, которые имеют сопоставимые представления о тактике и стратегии своевременного выявления ГСД и его лечения.
Выводы:
1. Более чем на 70% вопросов, связанных с основными положениями консенсуса о диагностике и лечении ГСД, правильно ответили более половины опрошенных врачей (58%).2. Особенности ответов на вопросы анкеты зависели от специальности врачей: эндокринологи лучше знают критерии диагностики СД и правила самоконтроля гликемии при ГСД, а гинекологи – исходы беременности при ГСД.
