string(5) "18660"

В связи с этим была принята новая концепция лечения СД2, предполагающая интенсивный подход к терапии. Этот подход предполагает достижение целевых показателей компенсации углеводного обмена, как у больных с впервые установленным диагнозом, так и с длительным анамнезом СД2. Несмотря на наличие достаточно большого числа различных сахароснижающих препаратов, проблема достижения стойкой компенсации СД2 еще далека от разрешения. Это связано с ограниченной эффективностью монотерапии сахароснижающими препаратами, а так же с наличием побочных эффектов, которые в ряде случаев не дают возможность увеличить дозу препарата до оптимальной.
Для предотвращения поздних осложнений СД2 недостаточно ограничиваться только достижением оптимальных показателей гликемии. Большое значение имеет снижение избыточной массы тела, контроль артериального давления и коррекция липидного спектра крови.
В развитии СД2 ведущую роль играют инсулинорезистентность и нарушение секреторной функции b–клеток поджелудочной железы. Поэтому логичным представляется одновременное воздействие на оба патогенетических механизма развития болезни. Такое воздействие обеспечивает комбинированная сахароснижающая терапия, когда один препарат снижает инсулинорезистентность, а другой усиливает секрецию инсулина b–клетками поджелудочной железы. Именно комбинированная терапия отвечает концепции интенсивного воздействия на гипергликемию при СД2.
В настоящее время предлагаются различные комбинации таблетированных сахароснижающих препаратов. Целесообразно комбинировать препараты из разных групп, обладающие различными механизмами действия. Наиболее выраженный сахароснижающий эффект продемонстрирован при применении комбинации препаратов сульфанилмочевины и бигуанидов (табл. 1) [4,5,6].
Кроме того, комбинированное лечение более безопасно. Так у ряда больных назначение больших доз метформина приводит к развитию диспепсических расстройств. Далеко не всегда удается добиться целевых значений гликемии даже на максимально переносимой дозе метформина. В таких случаях добавление препаратов сульфанилмочевины позволяет эффективно контролировать уровень гликемии, снизить дозу метформина и тем самым избежать побочных эффектов.
Однако применение раздельной комбинированной сахароснижающей терапии имеет определенные недостатки и ограничения. При назначении раздельной комбинированной терапии больной вынужден принимать большое количество таблеток, что снижает соблюдение больным врачебных рекомендаций. Причем, пропуск в приеме препаратов приводит к существенному уменьшению сахароснижающего эффекта.
В связи с этим большой интерес вызывают комбинированные сахароснижающие препараты, содержащие два действующих вещества. В России зарегистрирован препарат Глибомет, который представляет комбинацию глибенкламида и метформина. В одной таблетке Глибомета содержится 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Глибенкламид относится к препаратам сульфанилмочевины и является наиболее эффективным препаратом этой группы. Механизм его действия связан с усилением секреции инсулина b–клетками поджелудочной железы. Вторым действующим веществом, входящим в состав Глибомета, является метформин. Метформин снижает инсулинорезистентность мышечной и жировой тканей, повышает периферическую утилизацию глюкозы, а также снижает гиперпродукцию глюкозы печенью. Кроме того, метформин способствует снижению массы тела, а также снижает уровень атерогенных фракций липидов. Таким образом, Глибомет воздействует на основные звенья патогенеза СД2. Назначение Глибомета – это назначение одной из самых эффективных сахароснижающих комбинаций.
Следует заметить, что при неэффективности монотерапии переход на комбинированную терапию должен быть максимально ранним. Именно в этом заключается один из основных принципов интенсивной тактики лечения СД2.
Глибомет рекомендуется использовать не только при неэффективности монотерапии, но и в качестве средства первоочередного выбора при лечении СД2. Эта рекомендация также связана с принятием интенсивной тактики лечения СД2. .Комбинированные сахароснижающие препараты назначают больным СД2, которым ранее медикаментозная сахароснижающая терапия не применялась, в следующих случаях:
– при изначально агрессивном течении заболевания (уровень гликированного гемоглобина более 8%);
– при поздней диагностике СД2, особенно когда одновременно с установлением диагноза СД2, уже имеются характерные для диабета осложнения.
Глибомет с успехом может использоваться в практике терапевта – не эндокринолога, занимающегося лечением больных СД2. т.к. неспециалисту достаточно сложно подобрать адекватную раздельную комбинацию сахароснижающих препаратов.
Начальная доза Глибомета составляет 1 таблетку в день во время еды с постепенным повышением дозы до достижения стойкой компенсации заболевания. Средней терапевтической дозой является 2–3 таблетки два раза в день (утром и вечером). Максимальная суточная доза составляет 5 таблеток Глибомета в сутки.
Достаточно большой интерес представляют данные фармакоэкономического анализа терапии Глибометом, проведенные в России [7]. При анализе показателя затраты/полезность было выявлено что больные, получавшие Глибомет, значительно реже пропускали прием препарата, чем больные на монотерапии или раздельной комбинации сахароснижающих препаратов. Средний балл качества жизни, связанного со здоровьем, был значительно выше в группе получавших Глибомет (8,2±1,8), чем в группах на монотерапии (5,9±1,6) и раздельной комбинации (5,7±2,1). При оценке эффективности терапии выяснилось, что доля лиц с неудовлетворительным контролем гликемии (сахар крови натощак более 10 ммоль/л) была минимальной в группе получавших Глибомет (1,8%) по сравнению с группами на монотерапии (5,7%) и раздельной комбинации (7,7%). Таким образом был сделан вывод об экономической целесообразности назначения Глибомета больным СД2 по сравнению с монотерапией или использованием раздельной комбинации.
К сожалению Глибомет в России используется не так часто, как того заслуживает. Так по данным регистра СД 2004 Московской области, процент больных получающих Глибомет колеблется от 1,2 до 4,6%.
Таким образом, терапия комбинированным сахароснижающим препаратам Глибомет является эффективной и безопасной, а так же экономически выгодной и должна активно использоваться в лечении СД2.

Литература
1. Winter WE. Type 2 diabetes mellitus: the challenge of a metabolic epidemic. J Clin Ligand Assay. 1998;21: 293–308
2. Moller DE New drug targets for type 2 diabetes and the metabolic syndrome. Nature. 2001;414: 821–827
3. UKPDS GROUP. Intensive Blood Glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998: 352: 837–853.
4. DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541–549;.
5. Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462–1469;
6. Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119–124
7. Авксентьева М.В., Тюрина И.В., Воробьев П.А.