string(5) "26100"

Поздний репродуктивный возраст и овариальный резерв
В последние годы средний возраст деторождения заметно увеличился на фоне современных тенденций – ориентированности женщин на получение хорошего образования, карьеру, достижение финансовой независимости. Данную категорию женщин отличает более позднее вступление в брак, осознанное отсроченное материнство – после 40 лет. Безусловно, определенное значение в формировании категории пациенток старше 40 лет имеют и медицинские причины – длительное лечение и реабилитация после ряда соматических и онкологических заболеваний, травм. В настоящее время благодаря достижениям современной медицины такие пациентки могут благополучно вынашивать беременность.

К пациенткам старшего репродуктивного возраста принято относить женщин после 35 лет. В репродуктивной медицине существует общепринятое деление по возрастам – до 34, 35–39 и более 40 лет. Ежегодно публикуемые отчеты Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) включают показатели наступления беременности в соответствии с принятыми возрастными категориями. В России, согласно опубликованным отчетам РАРЧ, число пациенток старшего репродуктивного возраста – участниц программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), колеблется в интервале от 31,6 до 42,9% в стандартной программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и от 40,4 до 45,9% – в программах с интрацитоллазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ) [1]. По данным РАРЧ за 2000–2012 г., процент пациенток от 35 лет и старше, проходящих лечение методом ЭКО, увеличился с 33,1 до 43,3% [1], при этом половина из них – женщины старше 40 лет [1–3].
Установлено, что женская фертильность снижается с возрастом, значительную часть пациенток с неэффективными исходами программ ВРТ составляют женщины старшего репродуктивного возраста. У пациенток позднего репродуктивного периода показатели наступления беременности достоверно ниже, чем у женщин моложе 35 лет, а также, чем у женщин с хорошим ответом яичников [1, 3, 4]. Способность к естественному зачатию и наступлению беременности начинает снижаться уже с 32 лет, особенно быстро этот процесс прогрессирует после 37 лет, а после 45 лет стремится к нулю; состояние яичников приближает женский организм к менопаузе [5].
Деление на возрастные категории пациенток с бесплодием связано прежде всего с постепенной утратой у женщин овариального резерва. Овариальный резерв отражает способность яичников отвечать на стимуляцию ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки. Но одновременно со снижением овариального резерва происходит ухудшение качества яйцеклеток, таким образом происходит снижение репродуктивного потенциала женщины. Многочисленные исследования посвящены изучению различных показателей для оценки фолликулярного резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию: возраст, длительность менструального цикла, количество антральных фолликулов (КАФ) в яичниках, объем яичников, уровень в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, тестостерона [6–9].
В 2011 г. Европейской ассоциацией репродукции человека и эмбриологии была создана рабочая группа, которая разработала критерии для определения понятия сниженного овариального резерва [10]. Эти критерии были приняты Американской ассоциацией репродукции человека (ASRM) и получили название «болонские критерии». Определение «бедного» ответа яичников на стимуляцию включает наличие минимум 2 из 3 характеристик: 1) поздний репродуктивный возраст пациентки или другой фактор риска «бедного» ответа; 2) «бедный» ответ во время предыдущей стимуляции; 3) измененные тестовые показатели овариального резерва.
Таким образом, в практической деятельности врачи-репродуктологи должны использовать «болонские критерии» и давать оценку овариальному резерву по 2 из 3 критериев: прежде всего по эхографическим данным – КАФ и биохимическому показателю – уровню антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови. Пограничным значением для определения «плохого ответа» является получение ≤3 ооцитов, что соответствует недавно разработанным «болонским критериям» для слабого овариального ответа [10]. Слабую реакцию яичников на стимуляцию овуляции принято обозначать термином «бедный» («poor») ответ, а пациенток – poor responder.
Хорошим (достаточным) ответом принято считать образование 5 и более фолликулов на введение стандартных доз ФСГ. Для нормального овариального резерва характерны уровни ФСГ не более 10 МЕ/л, АМГ – не менее 1,0 нг/мл, КАФ в яичниках – 4–5.

Число женщин с бедным ответом (poor responder) на введение гонадотропных препаратов составляет около 10–30% [1, 2, 4]. Подавляющее большинство пациенток poor responder – это женщины старшей возрастной группы.
По данным A.P. Feraretty et al. [11], у 15% пациенток отмечается плохой ответ яичников, характеризующийся ростом менее 5 фолликулов, несмотря на повышение суточной дозы ФСГ до 450 МЕ, еще у 15% женщин выявлен рост более 5 фолликулов, но при этом требуется усиленная и более длительная стимуляция ФСГ для продолжения и завершения роста фолликулов. Таких пациенток авторы выделяют в отдельную группу – медленного ответа на введение ФСГ [12, 13].
Снижению овариального резерва способствуют гинекологические заболевания, такие как эндометриоз, миома матки, гинекологические операции на матке и придатках и т. д.
Шансы на успешную беременность и роды у женщин старше 45 лет после ЭКО со своими ооцитами значительно снижены, так же, как и естественное зачатие и роды у женщин в этом возрасте. Поздний репродуктивный возраст ассоциируется с увеличением риска анеуплоидий и других осложнений беременности, результатом чего являются экстремально низкие показатели живорождения. На старение яичников указывают часто встречающиеся у женщин старшей возрастной группы анеуплоидии: моносомии и трисомии [13, 14]. Частота рождения живого ребенка у пациенток с плохим ответом на стимуляцию суперовуляции ниже, чем у женщин с хорошим ответом [15, 16]. Известно, что лучшими предикторами овариального ответа являются АМГ и КАФ [17]. Пороговое значение АМГ, по которому можно прогнозировать нормальный ответ на стимуляцию (> 4 фолликулов) с результативностью 98%, – 1,26 нг/мл [17]. Были определены другие категории пациенток, нуждающихся в добавлении экзогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ) в программах ВРТ: пациентки старшего репродуктивного возраста, с повышенным базальным уровнем ФСГ, медленным ростом фолликулов, низким овариальным резервом, генетическим полиморфизмом. Результаты систематических обзоров применения экзогенного рекомбинантного ЛГ в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста показали, что добавление рекомбинантного ЛГ у этой категории женщин может улучшать частоту имплантации и клинической беременности [19–21].
В этом кратком обзоре мы представили характеристики пациенток позднего репродуктивного возраста, а также рассмотрели такие сопутствующие этому возрасту факторы, как снижение овариального резерва, особенности ответа яичников на стимуляцию овуляции различными гонадотропными препаратами.

Клинический случай
От супругов М. получено информированное согласие на описание данного клинического случая в специальной литературе.
В клинике «Мать и дитя» (Кунцево, Москва) проведено 2 программы ЭКО у пациентки М.М. В обоих программах трансвагинальные пункции яичников проводились под общим обезболиванием; культивирование ооцитов и эмбрионов – с использованием сред Vitrolife (Швеция); переносы эмбрионов проводились мягкими катетерами Китозато. Посттрансферная поддержка проводилась при помощи вагинального введения прогестерона 8% по 90 мг ежедневно и добавления эстрогенов – эстрадиола валерата 4 мг/сут.
Впервые супружеская пара – 45-летняя пациентка М.М. (возраст подтвержден данными паспорта, выданного в г. Москве) и ее супруг 38 лет обратились в клинику « Мать и дитя» (Кунцево) для лечения бесплодия посредством ЭКО в ноябре 2013 г. Пациентка М.М. принадлежит к категории деловых женщин, типичной для мегаполисов, имеет хорошее образование, ответственную работу, высокую степень загруженности рабочего дня. Несмотря на благоприятные личные обстоятельства (10 лет во втором браке), планирование беременности было отложено.
Пациенткам с бесплодием, начиная с возраста 44 года и старше, обратившимся в клиники репродукции, обычно рекомендуют воспользоваться донорскими ооцитами из-за низкого качества собственных ооцитов и сниженного овариального резерва в этом возрасте. Хотя исходы ЭКО с донорскими ооцитами у женщин старшего репродуктивного возраста бывают намного благоприятнее, это часто оказывается неприемлемым для бесплодной супружеской пары. Супруги были подробно информированы о незначительных шансах на наступление беременности и высокой вероятности неблагоприятных исходов (анеуплоидии, неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты и т. д.), но несмотря на это они выразили настойчивое желание провести программу ЭКО с аутологичными ооцитами. От проведения предимплантационного генетического скрининга М.М. отказалась.
В анамнезе М.М. 5 беременностей, наступивших без применения репродуктивных технологий: в предыдущем браке 2 беременности (в 1988 г. срочные самопроизвольные роды живым доношенным ребенком, в настоящее время ребенок здоров, в 1989 г. – медицинский аборт на сроке 8–9 нед.).

В данном браке 2 медицинских аборта в 2002 и 2006 г.; последняя (5-я) беременность наступила в 2007 г., прекратила развиваться на сроке 6–7 нед., произведено инструментальное удаление плодного яйца. В дальнейшем до 2010 г. пациентка применяла КОК, после отмены которых беременность не наступала в течение 2 лет.
В 2013 г. проведена программа ЭКО в одной из клиник репродукции г. Москвы: выполнена стимуляция суперовуляции в протоколе с антагонистами, получено 7 ооцитов, произведен перенос единственного развивающегося эмбриона на 3-е сут., беременность не наступила. Эмбрионов для криоконсервации не осталось.
Перед проведением повторной программы ЭКО в клинике «Мать и дитя» пациентка прошла полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с регламентом (Приказ МЗ РФ 107н), проведены маммография, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, флюорография, получены заключения маммолога и терапевта. ИМТ пациентки – 24 кг/м2. Противопоказаний к проведению ЭКО и вынашиванию беременности у М.М. не выявлено. Супруг тоже прошел все положенные регламентом Минздрава России обследования, отклонений не обнаружено. Сперма мужа соответствовала нормальным показателям, согласно критериям ВОЗ [18].
Пациентка М.М. к началу второй программы ЭКО имела регулярный менструальный цикл 28–29 дней. В анамнезе гинекологических операций на матке и придатках, других операций на органах брюшной полости не было. Примечательно, что у М.М. имеется рудиментарный правый рог матки (подтвержден данными гистероскопии в 1998 г.), однако его наличие не влияло на наступление беременностей.
По данным анализов: ФСГ – 15 МЕ/л, АМГ – 1,12 нг/мл, КАФ – 7.
С учетом позднего репродуктивного возраста, показателей биохимических маркеров овариального резерва, УЗИ (КАФ) для получения оптимального числа зрелых ооцитов было решено выбрать длинный протокол с десенсетизацией гипофиза трипторелином в ежедневной суточной дозе 0,1 с 20-го дня предшествующего цикла; в качестве гонадотропного препарата был выбран препарат, содержащий рекомбинантные ФСГ (фоллитропин альфа (ФА)) и ЛГ (лутропин альфа (ЛА)) в соотношении 2:1. Через 10 дней применения трипторелина начата стимуляция суперовуляции ФА+ЛА по 450 МЕ/сут., с 7-го дня стимуляции ежедневная доза ФА+ЛА составила 225 МЕ/сут. Суммарное количество использованных гонадотропинов составило 4050 МЕ, длительность стимуляции – 12 дней. При достижении двумя фолликулами растущей когорты размеров 19 и 20 мм назначен триггер овуляции. Уровень прогестерона и эстрадиола в этот день составлял 1,56 нмоль/л и 264 пмоль/л соответственно. В качестве триггера овуляции использован гонадотропин хорионический (ГХ) в дозе 10 000 МЕ за 36 ч до трансвагинальной пункции яичников. В день введения триггера овуляции показатели прогестерона и эстрадиола составили 1,7 и 154 нмоль/л соответственно. В результате ТВП получено 10 ооцитов, из них на стадии М II – 8; проведено оплодотворение методом ЭКО, оплодотворились 7 ооцитов. На 5-е сут. культивирования в полость матки М.М. были перенесены 2 бластоцисты на стадии В1 и В2 согласно классификации Gardner, один эмбрион криоконсервирован методом витрификации. На 12-е сут. биохимический маркер беременности – хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – был равен 142 мМЕ/мл.
При УЗИ через 22 дня после переноса эмбрионов в полости визуализировалось одно плодное яйцо, через 31 день отчетливо визуализировался один эмбрион с частотой сердцебиений 138 уд./мин. При гестационном сроке 9 нед. в связи с беспокойством пациентки по поводу внезапного прекращения тошноты, набухания молочных желез было проведено УЗИ малого таза, обнаружено отсутствие сердцебиения и аморфные контуры эмбриона, после чего проведено инструментальное опорожнение матки без осложнений. Кариотипирование абортуса не проводилось.
Пациентка М.М. повторно обратилась в клинику для переноса единственного криоконсервированного эмбриона в июле 2014 г. На момент повторного обращения пациентке было полных 46 лет. При повторном обследовании отмечалось снижение уровня АМГ до 0,34, ФСГ – 11,77, ЛГ – 8,7 МЕ/мл; при УЗИ КАФ в обоих яичниках равно 4.

Для увеличения количества эмбрионов, предназначенных для переноса, было решено провести еще одну программу ЭКО. Стимуляция суперовуляции проводилась с применением антиэстрогенного препарата летрозол и гонадотропного инъекционного препарата ФА+ЛА. Предварительно в течение 2-х нед. пациентка получала гестоден + этинилэстрадиол, с 3-го дня менструальноподобной реакции начала принимать летрозол 2,5 мг/сут. в течение 5 дней, с 8-го дня менструальноподобной реакции – ФА+ЛА по 225 МЕ/сут. подкожно в течение 6 дней. По достижении самым крупным фолликулом размера 18,5 мм был назначен триггер овуляции. В день назначения триггера овуляции уровень прогестерона составлял 1,7 нмоль/л, эстрадиола – 164 пмоль/л. Общее количество затраченного ФА+ЛА – 1350 МЕ, продолжительность стимуляции 13 дней, в качестве триггера использован ГХ 10 000 МЕ. На 15–е сут. проведена пункция яичников, получено 3 зрелых ооцита на стадии МII, проведено оплодотворение методом ЭКО, оплодотворились 2 ооцита. На 5-е сут. после пункции в полость матки М.М. проведен перенос 3 бластоцист: перенесены одна оттаянная бластоциста В1, взятая в 1-й программе ЭКО, и две свежие – В1 и В2, полученные в результате проведения 2-й программы. Толщина секреторного эндометрия в день переноса эмбрионов составила 8 мм.

Через 9 дней после переноса эмбрионов исследованный уровень ХГЧ был равен 442; на 11-й день – 1065; 13-й – 2065 мМЕ/мл. Через 22 дня после переноса эмбрионов проведено трансвагинальное УЗИ, в полости матки обнаружено 3 плодных яйца.
Таким образом, в результате переноса 3 бластоцист у 46-летней женщины наступила маточная беременность тройней. Через 34 дня после переноса эмбрионов при УЗИ в полости матки визуализировались 3 плодных яйца, в одном из них визуализировался эмбрион с сердцебиением с частотой сокращений 136 уд./мин, 2 других плодных яйца имели нечеткие контуры и не соответствовали по размерам сроку беременности. В дальнейшем у пациентки отмечались признаки угрозы прерывания беременности, образование ретрохориальной гематомы на сроке 9–11 нед. Ультразвуковые маркеры анеуплоидий на сроке 12–13 нед. беременности не выявлены, 1-й этап пренатального скрининга выявил повышенный риск анеуплоидий, однако в связи с наличием ретрохориальной гематомы и угрозы прерывания беременности рекомендованные врачом-генетиком биопсия хориона, а в дальнейшем амниоцентез для кариотипирования плода не проводились. В 26 нед. после проведения глюкозотолерантного теста у беременной обнаружен гестационный сахарный диабет, который компенсировался строгим соблюдением диеты.
Все дальнейшие исследования беременной – ультразвуковые, допплерометрия, КТГ не имели отклонений от нормы.
На сроке 38 нед. в Перинатальном медицинском центре г. Москвы у пациентки М.М. в возрасте 46 лет произошли срочные самопроизвольные роды без осложнений живым здоровым мальчиком массой 3650 г и ростом 54 см. Послеродовый период протекал без осложнений, новорожденный и его мама на 4-е сут. выписаны домой.

Обсуждение
В настоящее время нет никаких клинически доказанных методов для улучшения исходов программ ЭКО и живорождения у пациенток позднего репродуктивного возраста. В данном случае, по всей вероятности, мы имели дело с генетическими особенностями данной пациентки.
Этот случай следует интерпретировать с осторожностью, чтобы не давать ложные надежды женщинам в возрасте 45 и старше. Прогноз для живорождения после ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста, в частности с низким уровнем АМГ и использованием аутологичных ооцитов, пока остается малоутешительным.

Литература
1. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/pdf
2. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. 34 с.
3. Боярский К.Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО // Проблемы репродукции.1999. № 1. С. 33–37.
4. Alviggi C., Clarizia R., Mollo A. et al. Outlook: who needs LH in ovarian stimulation? // Reprod. Biomed. Online. 2006. Vol. 12. P. 599–607.
5. Faddy M.J., Gosden R.G., Gougeon A. et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause // Hum. Reprod. 1992. Vol. 7. P. 1342–1346.
6. Seifer D.B., MacLaughlin D.T., Christian B.P. et al. Early follicular serum müllerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles // Fertil. Steril. 2002. Vol. 77(3). P. 468–471.
7. Alviggi C., Clarizia R., Pettersson K. et al. Suboptimal response to GnRHa long protocol is associated with a common LH polymorphism // Reprod. Biomed. Online. 2009.
8. Fanchin R., Schonäuer L.M., Righini C. et al. Serum anti-Müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3 // Hum. Reprod. 2003. Vol. 2. P. 323–327.
9. Hazout A., Bouchard P., Seifer D.B. et al. Serum antimüllerian hormone/müllerian-inhibiting substance appears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82(5). P. 1323–1329.
10. Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C. et al. ESHRE consensus on the definition of «poor response» to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26. P. 1616–1624.
11. Ferraretti A.P., Gianaroli L., Magli M.C. et al. Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P. 1521–1526.
12. Ferraretti A.P., Gianaroli L., Magli M.C. et al. Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P. 1521–1526.
13. Gorgy A., Taranissi M. Defining and predicting the poor responder // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. P. 226–715.
14. Gianaroli L., Magli M.C., Ferraretti A.P. et al. Gonadal activity and chromosomal constitution of in vitro generated embryos // Mol. Cell. Endocrinol. 2000. Vol. 161. P. 111–116.
15. Loumaye E., Engrand P., Howles C., O’Dea L. Assessment of the role of serum luteinizing hormone and estradiol response to follicle stimulating hormone on in vitro fertilization treatment outcome // Fertil. Steril. 1998. Vol. 69(Suppl. 2). 76S–85S.
16. Ruvolo G., Bosco L., Pane A. et al. Lower apoptosis rate in human cumulus cells after administration of recombinant luteinizing hormone to women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization procedures // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87. P. 542–546.
17. Nikolaos P. Polyzos, Tournaye H., Guzman L. et al. Center for Reproductive Medicine, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium; b School of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom.
18. World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. NY: Cambridge University Press, 1999.
19. Lisi F., Rinaldi L., Fishel S. et al. Use of recombinant follicle-stimulating hormone (Gonal F) and recombinant luteinizing hormone (Luveris) for multiple follicular stimulation in patients with a suboptimal response to in vitro fertilization // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. P. 1037–1038.
20. De Placido G., Alviggi C., Perino A. et al. Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormone. Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, rospective, randomized controlled trial // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. P. 390–396.
21. Humaidan P., Bungum M., Bungum L. et al. Effects of recombinant LH supplementation in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and stimulation with recombinant FSH: an opening study // Reprod. Biomed. Online. 2004. Vol. 8. P. 635–643.