В литературных источниках в последние годы широко обсуждаются вопросы применения различных противоспаечных барьеров в ходе оперативных вмешательств [2, 3, 5, 6]. Ниже описаны клинические случаи применения противоспаечного барьера (мембраны) КолГАРА при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии.
Клинический случай № 1
Оперирующий хирург: И.В. Савельева – зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Омской государственной медицинской академии, д.м.н., врач акушер-гинеколог высшей категории.
ЛПУ: БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», г. Омск.
Операция. Чревосечение по Пфаненштиллю с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение по Дерфлеру. Разъединение спаек тупым и острым путем.
Показания. Неполноценный рубец на матке после 2-х операций кесарева сечения. Спаечная болезнь органов малого таза.
Пациентка И., 34 года, с выраженным спаечным процессом в малом тазу и неполноценным рубцом на матке после 2-х операций кесарева сечения, родоразрешена оперативно в клиническом учреждении родовспоможения г. Омска. Неполноценность рубца проявлялась его истончением до 0,5 мм в области левого угла раны на матке на протяжении 3 см. Интраоперационно рубец иссечен на всем протяжении, края раны сопоставлены двухрядным непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. В связи с дальнейшими репродуктивными планами родильницы принято решение о применении противоспаечного барьера КолГАРА (рис. 1).
Коллагеновая мембрана была фиксирована швами в области раны на матке после сопоставления краев до перитонизации (рис. 2).
После этого проведено рассечение спаек тупым и острым путем между листками париетальной и висцеральной брюшины, мочевым пузырем, большим сальником и в области придатков матки с 2-х сторон (рис. 3).
В послеоперационном периоде выполнены УЗИ органов малого таза на 2, 5 и 8-е сут. и двуручное/бимануальное исследование через 1 мес. после операции. Признаков неполноценности рубца на матке не выявлено, напротив, складывается впечатление, что формируется полноценный рубец, несмотря на 3 операции кесарева сечения.
Клинический случай № 2
Оперирующий хирург: А.С. Клишина.
ЛПУ: БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», гинекологическое отделение, г. Омск.
Операция. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца. Экстирпация матки с придатками. Оментэктомия.
Диагноз. Кистома левого яичника.
Пациентка А., 43 года. При УЗИ выявлено: справа от матки объемное образование, исходящее из органов малого таза (кистома? миоматозный узел?): 169х100х94 мм, по структуре сходное с яичником, с пристеночным образованием. СА 125 – 42,5 (норма до 35). При осмотре P/v: матка не увеличена, в области дна матки образование до 10 см в диаметре (кистома? миоматозный узел?), смещается вместе с маткой, матка относительно подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются, безболезненные. Параметрии: свободные. Выделения: светлые. Выполнено: гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Гистология: кровь, слизь, мелкие фрагменты слизистой оболочки цервикального канала и базального слоя эндометрия, скудный материал. Кульдоцентез – единичные поверхностные эпителиоциты. Консилиумом выставлен диагноз: кистома яичников, malignae, миома матки больших размеров. Рекомендовано: оперативное лечение.
Интраоперационно: в брюшной полости – выраженный спаечный процесс (у пациентки в анамнезе кесарево сечение) и кистозно-солидное образование, выходящее из правых придатков, около 15 см. Опухоль интимно спаяна с большим сальником, петлями тонкой и толстой кишок, брыжейкой кишки. Матка расположена по центру, спаяна с мочевым пузырем, увеличена до 7–8 нед. беременности, с миоматозными узлами (комбинированный рост: интрамуральные + субмукозный), по задней поверхности матки единичный субсерозный узел 0 типа.
КолГАРА уложена на область оперативного вмешательства с целью профилактики спаек между петлями кишечника, мочевым пузырем и брюшиной (рис. 4). Выполнены адгезиолизис, экстирпация матки с придатками, оментэктомия.
В связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и органах малого таза и необходимостью установления противоспаечного барьера было принято решение о применении мембраны КолГАРА. В ходе проведения операции мембрана не фиксировалась. Трудностей при постановке барьера КолГАРА не возникло. Перед применением мембрана и руки хирурга были смочены физиологическим раствором, использовались только влажные тупферы. При необходимости целесообразно выполнить дополнительные надрезы на мембране для наилучшего ее наложения.
Клинический случай № 3
Оперирующий хирург: М.Н. Чертовских.
ЛПУ: ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», отделение гинекологии № 2.
Операция. Плановая лапароскопия. Миомэктомия. Адгезиолизис. Хромосальпингоскопия.
Пациентка В., 34 года, поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: cубсерозная миома матки больших размеров, бесплодие I.
Впервые миома матки обнаружена 5 лет назад (3,0 см). От предложенного тогда приема комбинированных оральных контрацептивов (с целью остановки роста узла и профилактики появления новых) отказалась. Гинеколога не посещала, УЗИ не проводилось.
В анамнезе: хламидиоз (2013 г.). Пролечена с контролем. В 2014 г. обратилась по поводу отсутствия беременности на протяжении 2 лет при регулярной половой жизни с одним половым партнером (обследован: нормозооспермия).
Проведено обследование:
– соматически здорова;
– гормональный статус – без особенностей;
– цикл овуляторный;
– инфекции, передаваемые половым путем, – не выявлены;
– гистеросальпингография (ГСГ) – маточные трубы проходимы. Не исключен перитубарный спаечный процесс;
– УЗИ – тело матки нормальных размеров. Миометрий однородный. По задней стенке (на широком основании) субсерозный миоматозный узел 8,9х7,2 см. Структура узла однородная. Признаков малигнизации нет. Яичники нормальных размеров. В правом яичнике – желтое тело.
С учетом бесплодия, планирования беременности, большой вероятности спаечного процесса после перенесенного хламидиоза, данных ГСГ (не исключен перитубарный спаечный процесс), субсерозной локализации миоматозного узла и имеющихся условий для проведения миомэктомии эндоскопическим доступом (техническое оснащение, квалификация хирурга) решено: провести лапароскопию, адгезиолизис, миомэктомию, ушивание ложа узла. С целью профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде (большая раневая поверхность на матке, имеющиеся перитубарные спайки) для восстановления и сохранения репродуктивной функции применить противоспаечный барьер КолГАРА.
Область наложения: аппликация противоспаечного барьера КолГАРА на заднюю стенку матки в области шва.
Ход операции продемонстрирован на рисунках 5–12.
Введение мембраны Колгара в брюшную полость было осуществлено через 11-миллиметровый троакар. Манипуляции продолжались около 3 мин и были несложными.
Мембрана расправляется легко, но манипуляции должны быть быстрыми и хорошо выверенными.
За счет собственных адгезивных свойств КолГАРА быстро и прочно зафиксировалась (прилипла) к серозному покрову матки, не требуя дополнительной фиксации (наложения швов), что было бы травматично для матки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась в 1-е сут. после операции. Температурной реакции не было. Анализы крови в динамике были нормальными. По УЗИ признаков воспаления, отека швов не обнаружено, косвенных признаков спаечного процесса обнаружено не было. Пациентка выписана домой на 5-е сут.
Контрольное УЗИ 02.02.15. Тело матки нормальных размеров. Миометрий однородный. Яичники нормальных размеров и структуры.
Таким образом, использование противоспаечного барьера КолГАРА удобно, характеризуется высоким профилем безопасности (за время наблюдения не отмечалось каких-либо аллергических и гнойно-воспалительных осложнений) и может быть рекомендовано к широкому использованию в акушерско-гинекологической практике.
Опыт практического применения показывает, что перед наложением мембрану можно смочить физиологическим раствором, выполнить на ней дополнительные надрезы. Данные манипуляции способствуют наилучшему ее наложению.
Литература
1. Гаспаров А. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками бесплодием / А. Гаспаров, Е. Дубинская, С. Назаров и др. // Врач. 2010. № 7. С. 43–45.
2. Дубровина С.О. Предупреждение перитонеальных спаек в оперативной гинекологии / С.О. Дубровина // Гинекология. 2012. Т. 14. № 6. С. 46–50.
3. Кира Е.Ф. Применение противоспаечных барьеров при миомэктомии у женщин репродуктивного возраста / Е.Ф. Кира, А.Л. Левчук, К.Ю. Вязьмина // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4. № 2. С. 50–52.
4. Кондратович Л.М. Основы понимания формирования спаечного процесса в брюшной полости. Интраоперационная профилактика противоспаечными барьерными препаратами / Л.М. Кондратович // Вестник новых медицинских технологий. 2014. Т. 21. № 3. С. 169–173.
5. Тотчиев Г.Ф. Спаечная болезнь: физиологические аспекты, механизмы предупреждения / Г.Ф. Тотчиев // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 28. С.18–20.
6. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-иинвазивных эндоскопических технологий и современного противоспаечного барьера / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Медицинский альманах. 2009. № 4 (9). С. 86–89.
7. Fletcher N.M., Jiang Z.L., Diamond M.P. Hypoxia-generated superoxide induces the development of the adhesion phenoptype // Free Radic. Biol. Med. 2008. Vol. 45. P. 530–536.
