Е. Потешных
E. Poteshnykh

Из 37 948 000 женщин старше 50 лет в США примерно 25% в менопаузе получают заместительную эстрогенную терапию (ЗЭТ). В данном двойном слепом контролированном плацебо исследовании изучали влияние алкоголя на уровень эстрадиола и эстрона в плазме крови женщин в менопаузе, принимающих эстрадиол орально, в сравнении с контрольной группой, не принимающей ЗЭТ.
   Данный вопрос важен, так как соотношение риска и пользы при применении эстрогена в менопаузе необходимо устанавливать для каждой женщины с учетом образа жизни, употребления алкоголя, перенесенных вмешательств и наследственности.
   Методы. Обследовали 12 здоровых женщин старше 45 лет с уровнем фолликулостимулирующих гормонов больше 40 МЕ/л. Группа принимала орально эстроген (эстрадиол, 1 мг/сут) в течение 50 дней и прогестин (медроксипрогестерон ацетат, 10 мг/сут) с 16-го по 25-й и с 41-го по 50-й день исследования. Контрольную группу составили 12 женщин, не получающие ЗЭТ.
   Каждая группа после рандомизации получала алкоголь (0,7 г/кг) или изоэнергетический плацебозаменитель.
   Результаты. Прием алкоголя приводил к 3-кратному увеличению уровня эстрадиола у женщин с ЗЭТ, тогда как у женщин без ЗЭТ он значимо не менялся. В группе приема ЗЭТ уровень эстрадиола увеличивался с 297 до 973 пмоль/л в течение 50 мин (р < 0,001) во время подъема содержания алкоголя в крови и оставался значимо выше исходного уровня в течение 5 ч   (р < 0,001). После приема плацебо за 10 - 30 мин уровень эстрадиола увеличивался в среднем до 388 пмоль/л, а затем за 2 ч становился ниже исходного (209 пмоль/л).
   В отличие от эстрогена уровень эстрона значимо снижался после приема и алкоголя, и плацебо (р < 0,05) в течение 70 мин. Снижение было больше после приема алкоголя и через 5 ч достигло 481 пмоль/л (против 961 пмоль/л). Для плацебо соответствующие цифры составили 777 пмоль/л против 1110 пмоль/л.
   Вывод. У женщин, употребляющих алкоголь и принимающих орально эстрадиол с целью ЗЭТ, циркулирующий уровень эстрадиола может превысить 300% от значения, целевого для клинического применения ЗЭТ. Необходимы дальнейшие исследования возможного риска или пользы для здоровья употребления алкоголя при ЗЭТ.
  

Литература:

Ginsburg ES, Mello NK, Mendelson JH, et al. Effects of Alcohol Ingestion on Estrogens in Postmenopausal Women. JAMA 1996;276:1747-51.

ВЫЯВЛЕНИЕ ИНФЕКЦИИ CHLАMYDIA TRACHOMATIS У ЖЕНЩИН ПУТЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОБ, ПОЛУЧЕННЫХ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

trachomatis - наиболее частый возбудитель бактериальных инфекций, передающихся половым путем. Распространенность этой инфекции среди женщин, обращающихся в центры планирования семьи, составляет 3 - 14%. Наиболее серьезными последствиями инфицирования являются воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и бесплодие в связи с непроходимостью маточных труб. Примерно в половине случаев инфекционный процесс протекает бессимптомно, поэтому для своевременного выявления заболевания и предотвращения его последствий необходимо скрининговое обследование женщин. Стандартное проведение скрининга предусматривает осмотр гинеколога, который берет мазки из цервикального и мочеиспускательного каналов.

*Комбинация эндоцервикальных и уретральных мазков.
**Комбинация первой, средней порций мочи и вагинальных смывов.

   Авторов статьи интересовал вопрос, возможно ли проведение скринингового исследования на C. trachomatis при условии самостоятельного забора проб женщинами с последующей пересылкой их в микробиологическую лабораторию по почте.
   В исследовании принимали участие 33 терапевтических клиники Дании. Пациентки (n = 222) - женщины 18 - 25 лет, по какой-либо причине обращавшиеся к гинекологу. Пациентки, получавшие антибактериальные препараты менее чем за 4 нед до исследования, а также беременные в исследование не включались. Сначала мазки из цервикального и мочеиспускательного каналов пациенток брал врач. Затем женщины уже в домашних условиях собирали первую и среднюю порции мочи и получали смывы из влагалища при помощи специальных пипеток. Полученные пробы они по почте пересылали в микробиологическую лабораторию. Для обнаружения C. trachomatis использовались полимеразная и лигазная цепная реакция (ПЦР и ЛЦР). У каждой пациентки было выполнено в общей сложности 8 тестов. Инфицированными считались женщины при наличии двух положительных проб и более.
   Распространенность C. trachomatis составила 11,2%. Чувствительность и специфичность различных методов представлены в таблице.
   Как видно из таблицы, независимо от исследуемого материала и используемого метода анализ на C. trachomatis одной пробы не обеспечивает достаточной чувствительности; необходимо одновременное исследование нескольких разных проб от одной женщины. Способ получения проб (в клинике или самостоятельно) не имеет принципиального значения. Поэтому предложенный метод как более простой и дешевый может быть рекомендован для проведения скрининговых обследований женщин на предмет выявления инфекции C. trachomatis.
  

Литература:

Ostergaard L, Moller JK, Andersen B, et al. Diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis infection in women based on mailed samples obtained at home: multipractice comparative study. BMJ 1996;313:1186-9.

ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: РЕЗУЛЬТАТЫ МЕЖДУНАРОДНОГО МНОГОЦЕНТРОВОГО КОНТРОЛИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

О. Хабиб
O. Habib

Обоснование и цель исследования. С тех пор, как 20 лет назад были зафиксированы сердечно-сосудистые (СС) осложения (первый случай тромбоэмболии легочной артерии - ТЭЛА - при приеме эновида) при использовании оральных контрацептивов (ОК), состав и способы применения этих препаратов изменились. ОК третьего поколения с меньшими дозами эстрогенов и прогестерона принимают в основном молодые женщины, не имеющие дополнительных факторов риска СС-осложнений, улучшилась диагностика ТЭЛА и тромбоза, в связи с чем возникла необходимость в дополнительных исследованиях. В многоцентровом больничном контролированном исследовании, в котором участвовал 21 центр 17 стран Европы, Азии, Африки и Латинской Америки, предпринята попытка оценить риск изолированных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (ТГВ) - в связи с применением современных комбинированных ОК, а именно: повышен ли и насколько риск ТГВ и ТЭЛА (и в одинаковой ли степени) у женщин из четырех регионов; различается ли риск развития ВТЭО по регионам; влияют ли на частоту возникновения ВТЭО дополнительные факторы риска (курение, ожирение); изменяется ли риск ВТЭО в зависимости от типа ОК и длительности их применения, а также после прекращения приема ОК?
   Больные и методы. В 5-летнем исследовании приняли участие 1143 женщины с ТГВ и/или ТЭЛА в возрасте 20 - 44 лет; 2998 женщин составили контрольную группу. Достоверность диагноза определялась категориями: несомненный (подтверждение венографией, дуплексным сканированием, радиоизотопным исследованием, определением соотношения вентиляция/перфузия, ангиографией или некропсией), вероятный, возможный. Для каждого случая старались подобрать 3 контроля такого же возраста (+ 5 лет) с одним из 27 диагнозов, связанных с применением ОК.
  Риск ТГВ и ТЭЛА просчитывали (в условной логистической регрессии) для женщин, использующих ОК (минимум 3 мес до развития осложнения), в сравнении с неиспользующими (никогда и в настоящий момент).
  Результаты. Частота ВТЭО варьировала от 92% в Африке до 76% в Европе. Использование ОК было связано с повышенным риском развития ВТЭО в Европе (относительный риск - ОР - 4,15; 95% ИД 3,09 - 5,57) и в развивающихся странах (ОР 3,25; 95% ИД 2,59 - 4,08). Вероятность ТГВ выше (42% диагнозов), чем ТЭЛА (25%). Увеличение риска наблюдалось через 4 мес после начала приема ОК, риск не зависел от длительности приема ОК и нивелировался в течение 3 мес после окончания их приема. Риск ВТЭО не изменялся в зависимости от возраста, наличия гипертонии в анамнезе (кроме гипертонии беременных) и курения. Однако увеличенный индекс массы тела - ИМТ (более 25 кг/м2) был независимым фактором риска ВТЭО для женщин из Европы и развивающихся стран. У женщин Европы с гипертонией беременных в анамнезе риск развития ВТЭО был тоже повышен. При приеме ОК третьего поколения, содержащих прогестагены, вероятность развития ВТЭО была бЧльшей, чем при приеме ОК первого (типа норэтиндронa) и второго (группа ногестрела) поколений. Кроме того, вероятность осложнений незначительно снижалась при комбинации ОК с небольшими дозами эстрогенов (менее 50 мг). 80% диагнозов классифицированы как точные/вероятные.
   Заключение. В этом самом крупном исследовании выявлен повышенный риск ВТЭО, связанный с приемом ОК: ОР 4,2 в Европе и 3,3 в развивающихся странах. Это самые низкие цифры по сравнению с данными всех других современных исследований идиопатических ВТЭО, связанных с приемом ОК. Наличие варикоза, ревматизма в анамнезе и повышенный ИМТ усугубляли риск ВТЭО. Результаты данного исследования не противоречат результатам других исследований факторов риска ВТЭО.
   ОР развития ВТЭО был увеличен при приеме ОК третьего поколения, которые всегда комбинируют с малыми дозами эстрогенов, по сравнению с таковым при использовании ОК первого и второго поколений, хотя ОК третьего поколения дают меньшее количество побочных метаболических эффектов. Смертность от осложнений в связи с приемом ОК среди женщин репродуктивного возраста составляет 1 - 2%, в то время как среди пожилых женщин смертность от острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 5 - 10%, а от инфаркта миокарда (ИМ) - до 50%. Эти данные должны оцениваться с учетом возможного риска и потенциальных преимуществ использования альтернативных видов контрацепции, а также влияния ОК на качество жизни, обеспечение защиты от некоторых форм неоплазии и сравнения возможных осложнений приема ОК со смертностью от ОНМК и ИМ для общего населения.
  

Литература:

  WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995;346:1575-82.
  

КОНТРАЦЕПЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДКОЖНЫХ ИМПЛАНТАНТОВ ЛЕВОНОГЕСТРЕЛА

Л. Грачева
L. Gracheva

Hamzaoui и соавт. сообщают результаты проведенного в Тунисе испытания метода контрацепции с помощью подкожного введения имплантатов левоногестрела. Препарат левоногестрел (коммерческое название Norplant) представляет собой систему гормональной контрацепции (чистый прогестаген), длительность его действия 5 лет. Препарат выпускается в форме 6 "палочек" размером 2,4х34 мм, содержащих по 36 мг левоногестрела; система обеспечивает диффузию 35 мкг/сут, благодаря чему концентрация препарата в крови поддерживается на уровне 0,25 - 0,4 нг/мл. При этом не происходит первичного пассажа через печень, что обеспечивает наилучшую переносимость с точки зрения метаболизма. Говоря о механизме контрацептивного действия, можно выделить три аспекта.

• Овуляция угнетается примерно в 50% циклов. При этом пиковые концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов снижаются в среднем соответственно на 76 и 66% по отношению к преовуляторным пикам. При овуляторных циклах эффективность препарата обусловлена изменениями функции яичников (недостаточность фазы желтого тела, снижение содержания гормона роста и др.).

• Эндометрий становится частично атрофичным под влиянием левоногестрела и гипофункции яичников.

• Цервикальная слизь становится непроницаемой для сперматозоидов.

  В работе представлены результаты иследования, проведенного с января 1990 г. по июнь 1994 г. в Тунисе, где в центре планирования семьи была проведена 1021 имплантация. Имплантации проводились под местной анестезией ксилокаином на внутреннюю поверхность предплечья в первые 5 дней менструального цикла или непосредственно после прерывания беременности. 33,3% пациенток были в возрасте 23 - 29 лет, 57,9% имели одного или двух живых детей.
  На основании полученных результатов авторы приходят к выводу, что применение данного препарата обеспечивает эффективную и долгосрочную контрацепцию. Отмечен только один случай эктопической беременности. Наиболее частым побочным эффектом и основной причиной прекращения использования данного метода было нарушение менструального цикла с нерегулярными меноррагиями.
   Авторы считают, что до имплантации препарата необходима консультация специалиста. Назначение эстрогенов 10-дневными курсами может способствовать устранению возможных менструальных нарушений.
  

Литература:

  Hamzaoui R., et al. Contraception par les implants sous-cutanes de levonogestrel. Presse Med 1996; 25:1063-5.