Одним из приоритетных направлений развития медицины в Российской Федерации в настоящее время является охрана материнства и детства. Сохранение репродуктивного здоровья женщины приобретает особую значимость в условиях крайне сложной демографической ситуации в стране: угроза депопуляции населения сохраняется, уровень репродуктивного потенциала низкий, гинекологические заболевания широко распространены, частота абортов, невынашивания беременности, в т. ч. у молодых и нерожавших женщин, высока [1]. Воспалительные заболевания репродуктивной системы женщины в настоящее время занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний, показывая рост частоты за последние годы [2, 3].
Основной путь инфицирования внутренних половых путей женщины — восходящий. При скрининговом исследовании нарушения микробиоценоза влагалища регистрируются у 9–24% клинически здоровых женщин, а у пациенток гинекологических стационаров — в 45–86% случаев. Особенно острым становится этот вопрос во время беременности. Преждевременные роды в сроках 28–33 нед. обусловлены инфекционными причинами в каждом втором случае [4]. Именно восходящая бактериальная инфекция у 40–50% женщин ассоциирована с преждевременными родами, а если бактериальный вагиноз диагностирован у беременной в I триместре, в сроке менее 16 нед., риски преждевременных родов увеличиваются вдвое [5].
Таким образом, слизистые оболочки нижних половых путей женщины представляют собой главные ворота для входа инфекции и играют фундаментальную роль в патогенезе первичной инфекции.
Для защиты внутренних половых органов женщины природа создала несколько барьеров на пути возбудителей заболеваний. С анатомо-физиологической точки зрения именно вульва представляет собой первый барьер на пути патогенных факторов. Прежде всего, это анатомические особенности девочки, а именно девственная плева, которая играет защитную роль. В области преддверия влагалища расположены устья протоков парауретральных желез, многочисленных больших и малых желез, которые обеспечивают увлажненность среды. Кожа, образующая большие половые губы, содержит значительное количество потовых и сальных желез. Большие железы преддверия (бартолиновы) расположены в основании больших половых губ на глубине около 1 см. При их инфицировании образуются кисты, в которых в дальнейшем могут развиться воспаление и нагноение, требующие оперативного лечения. Воспалительным процессам подвержены и малые железы преддверия, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, секретирующим слизь.
К механизмам физиологической защиты влагалища относятся естественная десквамация эпителия и влагалищные выделения. Вагинальный секрет — это серозный транссудат, секрет желез слизистой оболочки цервикального канала и больших желез преддверия влагалища, он содержит лейкоциты и клетки слущенного эпителия. Таким образом, влагалищные выделения имеют физиологический характер и являются абсолютной нормой для здоровой женщины, что и определяет особенности интимной гигиены.
Для здоровья женщины важно, чтобы во влагалище сохранялась кислая среда с рН 3,5–4,5 [6]. В норме микрофлора влагалища на 95% состоит из лактобактерий, которые продуцируют молочную кислоту. Именно кислая среда является следующим после девственной плевы естественным барьером. Смещение рН в щелочную сторону создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов.
Почему же эти защитные барьеры в настоящее время не срабатывают? Почему на сегодняшний день одними из самых распространенных воспалений являются вульвовагинальные инфекции [7]?
Проведенные исследования свидетельствуют, что половую жизнь до 17 лет начинают две трети подростков, при этом до наступления совершеннолетия четверть сексуально активных девушек успевают сменить трех и более половых партнеров [1]. Из числа гинекологических больных в возрасте 15–19 лет инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий страдают от 20 до 45% пациенток. Эксперты ВОЗ убеждены, что в нашей стране опасность заражения инфекциями, передающимися половым путем, в частности ВИЧ, крайне высока [8].
Наиболее сложной является ситуация с плохо контролируемыми вирусными инфекциями человека [9]. Генитальный герпес — одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем [10]. Для типичной клинической картины генитального герпеса характерны единичные или множественные везикулезные элементы на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи, возникающие на эритематозном фоне. Через 1–2 дня после появления они вскрываются, образуя везикулы, мокнущие эрозии, реже язвочки с эпителизацией под коркой. В то же время, согласно данным литературы, в 40–75% случаев генитальный герпес протекает атипично, без характерных герпетических высыпаний [10]. Генитальный герпес в 91–97% случаев передается половым путем. Установлена прямо пропорциональная связь наличия антител к вирусу простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) с числом сексуальных партнеров и обратно пропорциональная — с возрастом первого полового контакта. Если в 14–15 лет только 0,5% девушек серопозитивны к ВПГ-2, в 19–20 лет — 2,5%, то к 30–32 годам — уже 25% [10]. При инфицировании чаще всего поражаются вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала или половые губы; необходимо помнить об атипичном течении генитального герпеса [10]. Согласно современным представлениям о патогенезе ВПГ вирус, попав в организм, сохраняется в нем в течение всей жизни человека. Таким образом, единственный способ избежать заболевания заключается в формировании ответственного отношения к своему здоровью и проведении превентивных мероприятий.
Преимущественно половой путь передачи имеет и другая группа вирусов — вирус папилломы человека (ВПЧ). Им в течение жизни инфицируются более 80% сексуально активного населения мира, при этом у большинства людей происходит самоэлиминация вирусов. Около 10% пациентов имеют клинические проявления. Особый интерес исследователей к этой группе вирусов обусловлен их онкогенным потенциалом, особенно 16-го и 18-го типов. Клиническое течение папилломавирусной инфекции делят на три периода: латентный, субклинический и клинический с развитием экзофитных кондилом и неоплазий. Экзофитные кондиломы, видимые невооруженным глазом, оказывают выраженное влияние на качество жизни женщин. Эти пациентки страдают от боли, зуда, дизурии, диспареунии, что приводит к снижению самооценки женщины. У 41% женщин меняется стиль жизни, 13% отказываются от половой жизни [11]. Частота заболеваемости аногенитальными кондиломами, по данным Минздрава России, в 2001 г. составила 26 человек на 100 тыс. населения, в 2011 г. — 29,4 на 100 тыс. населения. В последнее десятилетие в разных странах отмечен значительный рост этого показателя [11, 12].
Лечение вирусных поражений представляет серьезные трудности и включает деструкцию экзофитных образований, цитотоксические препараты, иммунокорригирующие средства, препараты, действующие на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ, неспецифические средства. Кроме того, все шире внедряется профилактическая вакцинация и изучаются перспективы терапевтической вакцинации.
Несмотря на сложную демографическую ситуацию, первые роды в России, по статистике, приходятся на 28,8 года, т. е. между половым дебютом и первыми родами проходит около 10 лет. Безусловно, врач акушер-гинеколог не может осуществлять контроль над рисковым сексуальным поведением молодежи, это не его сфера влияния. Но в сложившейся ситуации возрастает роль врача акушера-гинеколога в санитарно-гигиеническом просвещении девочек и женщин активного репродуктивного возраста. Именно врач должен донести до пациенток информацию о значимости интимной гигиены для сохранения репродуктивного здоровья женщины.
Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н, который является основным документом, регламентирующим деятельность врача акушера-гинеколога в настоящее время, включает раздел «Порядок оказания медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями». Особое внимание в нем уделяется санитарно-гигиеническому просвещению девочек: «…первичная медико-санитарная помощь девочкам включает персонифицированное консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем…» (пункт 88). В соответствии с данным приказом акушер-гинеколог должен проводить профилактические осмотры девочек в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет. Целью осмотров являются оценка степени полового развития и консультирование по вопросам личной гигиены, что отражено в пункте 92 приказа [13].
Кроме того, в пункте 84 указано, что «основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование».
К сожалению, нужно признать, что в своей повседневной работе врач акушер-гинеколог вопросам санитарно-гигиенического образования уделяет минимальное внимание. Вместе с тем несоблюдение правил интимной гигиены приводит к нарушению нормального биоценоза влагалища и способствует развитию воспалительных процессов. До сих пор широко бытует мнение о целесообразности использования мыла в целях интимной гигиены, но мыло, ощелачивая среду, нарушает нормальные показатели рН влагалища. Важно объяснить пациентке, что для этой цели должны использоваться средства, специально разработанные для ухода за деликатными зонами. Гигиенические процедуры необходимо проводить ежедневно дважды (утром и вечером), дополнительно после интимной близости, в период менструации рекомендуется увеличить количество процедур до 4 раз в день.
Среди средств интимной гигиены заслуживает особого внимания
гель Эпиген Интим. Этот гель не является лекарственным средством, он относится к косметической продукции и подходит для частого применения. Гель комфортен для использования благодаря нейтральному pH.
Активным компонентом геля Эпиген Интим является глицирризиновая кислота, содержащаяся в корне солодки голой. Ее целебные свойства известны еще с древних времен. Среди растений, применяемых в восточной медицине, солодка занимает главенствующее положение, в то время как знаменитый корень женьшеня — только третье. Не случайно в последнее время исследователями подробно изучаются эффекты глицирризиновой кислоты. Показано, что глицирризиновая кислота является природным иммуностимулятором, способствует торможению выброса кининов и синтеза простагландинов в зоне воспаления, что обусловливает ее противовоспалительный эффект [14]. Исследования В. Kukurtchu (2012) свидетельствуют об эффективности этого природного вещества в отношении многих вирусных инфекций [15]. Кроме того, глицирризиновая кислота при местном применении может оказывать регенерирующее воздействие, улучшая репарацию кожи и слизистых оболочек. Компанией-производителем линии средств Эпиген Интим разработан уникальный метод молекулярной активации глицирризиновой кислоты, который позволил повысить ее эффективность и усилить действие средств Эпиген Интим. В состав геля Эпиген Интим добавлена молочная кислота, позволяющая восстанавливать и поддерживать нормальную микрофлору. Показания к его применению сходны с показаниями к применению других средств данной группы, однако с учетом данных об активности входящей в его состав глицирризиновой кислоты противовоспалительного, регенерирующего и иммуностимулирующего характера гель Эпиген Интим можно отнести к гигиеническим средствам первой линии у пациенток, имеющих факторы риска развития воспалительных состояний половой сферы. Это, прежде всего, молодые женщины с нереализованной репродуктивной функцией и в данный момент не планирующие беременность, пациентки, серопозитивные к ВПГ-2 и ВПЧ, имеющие в анамнезе эпизоды вульвовагинальных инфекций, иммунодефицитные состояния любого генеза, в. т. ч. во время беременности. Средство не противопоказано при беременности. Более того, гигиенический уход с помощью геля Эпиген Интим в период беременности поможет поддержать интимную микрофлору, повысить защитные свойства слизистой оболочки влагалища и не допустить бактериального вагиноза или вульвовагинита, риск которых на фоне естественного изменения иммунитета беременной женщины существенно возрастает. Согласно данным опроса врачей (Prindex, весна 2018) гель Эпиген Интим является самым назначаемым гинекологами средством для интимной гигиены.
Таким образом, в современном мире стало очевидно, что проблему инфекций, в т. ч. воспалений репродуктивной системы женщины, не решить только с помощью антибиотиков. В постантибиотиковую эру, в которую уже шагнуло человечество, девиз «Предотвратить проще, чем вылечить» как никогда актуален. Очень важно, чтобы каждый врач акушер-гинеколог это осознал, тем более что санитарно-гигиеническое образование женщины является частью его работы, так же как выполнение приказа № 572н Минздрава в целом.
Сведения об авторах:
Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии;
Углова Наталия Дмитриевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии.
ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России. 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
Контактная информация: Селихова Марина Сергеевна, e-mail:
selichovamarina@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.11.2018.
About the autors:
Marina S. Selikhova — MD, PhD, Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology;
Natalia D. Uglova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology.
Volgograd State Medical University. 1, Pavshikh Bortsov square, Volgograd, 400131, Russian Federation.
Contact information: Marina S. Selikhova, e-mail:
selichovamarina@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no
conflict of interests. Received 09.11.2018.
.gif)
