Введение
Широкое распространение и клиническое много-образие заболеваний вульвы значительно затрудняют их диагностику. Поражения могут быть локализованы на коже, слизистых или иметь дополнительные экстрагенитальные проявления. Мы предлагаем дифференцированный подход к диагностике заболеваний вульвы, основанный на клинических признаках и морфологической картине.
Анатомически вульва включает преддверие влагалища, малые и большие половые губы и лобок. Преддверие влагалища ограничено спереди наружной поверхностью девственной плевы и уздечкой клитора, сзади — задней спайкой, по бокам — линией Харта (граница между неороговевающим плоским эпителием преддверия влагалища и ороговевающим эпителием вульвы).
При выявлении окрашенных в красный цвет образований вульвы дифференциальный поиск проводится между грибковой инфекцией и дерматитами (табл. 1).
Частые причины образования вульвы красного цвета
Кандидозный вульвовагинит
Заболевание клинически многообразно и характеризуется появлением ярко-красных, иногда эрозированных пятен и бляшек, локализованных на различных участках вульвы. В тяжелых случаях может быть задействована перианальная зона и верхняя треть внутренней поверхности бедра. Иногда поверх пятен формируются небольшие (1–2 мм) пустулы, а по периферии — красные, желтые или белые папулы либо пустулы. Пустулы легко вскрываются, оставляя небольшие эрозии с шелушением. При вовлечении в воспалительный процесс складок кожи и слизистых могут появляться линейные трещины [1].Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине и положительном результате теста с гидроксидом калия на мицелий и споры грибка [1, 2]. В настоящее время выделяют неосложненное и осложненное рецидивирующее течение кандидозной инфекции.
Для неосложненного кандидозного вульвовагинита характерны [1]:
единичные, нечастые эпизоды (≤3 эпизодов в год);
легкое течение;
инфицирование Candida albicans;
заболевание соматически здоровых и небеременных женщин.
Выбор терапии при неосложненном кандидозном вульвовагините зависит от предпочтений пациентки, поскольку эффективность как местных, так и системных препаратов высока. В таблице 2 представлены варианты местной и системной терапии при неосложненном течении болезни [1, 2].
Ломексин® — противогрибковый препарат широкого спектра действия для местного применения. Фентиконазол (действующее вещество препарата Ломексин®) является синтетическим производным имидазола и оказывает местное фунгицидное, фунгистатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной мембраны грибов. Препарат активен в отношении дрожжевых грибов Candida spp., грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), Trichomonas vaginalis. В отличие от других известных азольных соединений фентиконазол ингибирует биосинтез протеаз Candida spp. при концентрациях ниже минимальной подавляющей концентрации (от 0,25 до 16 мкг/мл). Это действие не зависит от величины антимикотической активности и обусловлено ингибированием одной из стадий образования протеолитических ферментов дрожжеподобными грибами. Препарат может быть использован в виде крема для наружного и вагинального применения и капсул вагинальных по 600 и 1000 мг.
При частоте рецидивов кандидозной инфекции более 4 раз в год и развитии заболевания у пациенток с сахарным диабетом, ожирением или на фоне беременности ставится диагноз осложненного кандидозного вульвовагинита. В этом случае лечебная тактика определяется типом возбудителя [2].
В случае рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, вызванного C. albicans, назначается следующее лечение: флуконазол 150 мг внутрь каждые 72 ч 3 дозы, далее по 150 мг 1 р./нед. в течение 6 мес., или клотримазол 200 мг (крем 2% 10 г) во влагалище 2 р./нед. либо по 500 мг во влагалище 1 р./нед. в течение 6 мес., или итраконазол 100–200 мг/сут внутрь курсом до 6 мес.
При неальбиканс-кандидозном вульвовагините рекомендованы следующие схемы терапии:
C. glabrata: капсулы с борной кислотой 600 мг/сут в течение 14 дней, нистатин в лекарственной форме суппозитории вагинальные 250 000 или 500 000 ЕД по 1 суппозиторию 2 р./сут, нистатин в лекарственной форме мазь для наружного применения 2 р./день в течение 14 дней или Тержинан® в лекарственной форме таблетки вагинальные в течение 10 дней. При неэффективности: флюцитозин крем для наружного применения 17% по 5 г во влагалище на ночь в течение 14 дней;
C. krusei: клотримазол, миконазол, натамицин или терконазол во влагалище в течение 7–14 дней;
при других типах кандидозной инфекции – системная терапия флуконазолом.
При вульвовагините у беременных применяется местная терапия клотримазолом или миконазолом в течение 7 дней.
Терапия рецидивирующего кандидозного вульвовагинита проводится и системно, и местно, а длительность лечения определяется частотой рецидивов и эффективностью проводимого лечения.
Атопический дерматит (экзема)
Атопический дерматит — это хроническое экзематозное воспаление неясной этиологии. Заболевание характеризуется появлением красных образований с плохо очерченными краями, экскорифицированных или лихенизированных бляшек, преимущественно расположенных на наружной поверхности малых половых губ. Преобладающим симптомом является сильный зуд, приводящий к расчесам и царапинам, которые еще больше усиливают дискомфорт и вызывают болевые ощущения [3, 4].Диагноз атопического дерматита основывается на клинических признаках, данных мазка-отпечатка или биопсии с идентификацией аллергена или исключением дерматоза. Примерно у 70% пациентов сопутствующим заболеванием является сезонная лихорадка или бронхиальная астма [5, 6]. При остро возникшем зуде необходимо дифференцировать заболевание с контактным аллергическим дерматитом, а при его длительности более 2 нед. — с псориазом.
Лечение симптоматическое, включает [3–5]:
увлажняющие кремы после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus), гипоаллергенное мыло (Dove, Keri, Lowella);
бетаметазон в лекарственной форме мазь для наружного применения 0,1% 2–3 р./сут в течение 2 нед. с постепенной отменой или переходом на триамцинолон мазь для наружного применения 0,1%;
при тяжелом течении применяют такролимус в форме мази для наружного применения 0,1%;
для быстрого купирования зуда — преднизолон 20–40 мг/сут в течение 7–10 сут или антигистаминные средства.
Лихен хронический
Лихен хронический — это эндогенная экзема, проявляющаяся неконтролируемым вульварным зудом, возникающим преимущественно в ночное время [6, 7].Клинические проявления очень схожи с атопическим дерматитом, за исключением того, что бляшки могут быть более красными или красно-коричневыми. В некоторых случаях, например после неполного лечения, воспаление клинически не проявляется и бляшки окрашиваются в цвет кожи. По причине постоянного трения и экскориаций развиваются лихенизация и эрозии. Под воздействием влаги (пот, моча, выделения из влагалища) утолщенный красный эпидермис белеет, что напоминает изменения кончиков пальцев после длительного плавания [7, 8].
Диагностика заболевания основана на клинических признаках, биопсия проводится редко. Гистологически характерен акантоз эпителия и воспалительная инфильтрация поверхностного слоя дермы [7].
Лечение симптоматическое, включает [7, 8]:
мази для наружного применения с кортикостероидами: слабого действия — триамцинолон 0,1%, умеренного действия — бетаметазон 0,1% 2–3 р./сут в течение 2 нед. с постепенной отменой или переходом на триамцинолон 0,1%;
кортикостероид сильного действия (мазь клобетазол 2 р./сут) до улучшения, с переходом на триамцинолон;
при тяжелом течении показаны инъекции триамцинолона в очаг нейродермита;
пимекролимус крем для наружного применения
1% 2 р./сут длительно.
Псориаз
Псориаз — это папулезно-десквамативный дерматоз, характеризующийся образованием эритематозных папул и бляшек, покрытых белыми или серебристыми чешуйками. Заболевание проявляется одиночными или множественными резко очерченными возвышающимися красноватыми бляшками, преимущественно локализованными на больших половых губах. В большинстве случаев имеются типичные псориатические бляшки, расположенные на лобке, ягодицах, локтях и коленях. Крайне редко псориаз локализуется только на вульве [6, 8].Зуд обычно незначительный или отсутствует вовсе, но иногда могут наблюдаться расчесы и лихенификация. Диагноз псориаза может быть поставлен клинически, если на теле есть типичные псориатические бляшки. Когда поражена только вульва, для окончательного диагноза необходимо проведение биопсии [6, 9].
Терапия по преимуществу симптоматическая и включает устранение психического перенапряжения, отказ от употребления алкоголя, назначение витаминов групп B и D, использование дегтярных шампуней, кортикостероидов слабого (гидрокортизон 0,1%) или умеренного (бетаметазон 0,1%) действия и инъекции триамцинолона в длительно существующие отдельные бляшки [6, 9].
Редкие причины образований вульвы красного цвета
Аллергический контактный дерматит
Большинство аллергических контактных дерматитов вульвы развиваются после использования лекарств или косметических средств. Клинически они проявляются красными шелушащимися пятнами и бляшками с четкими границами, сходными с таковыми при атопическом дерматите [5, 7]. Возможно образование большого количества мелких пузырьков и булл. Везикулы легко вскрываются с образованием эрозий. Этот процесс нужно дифференцировать с экзематозным кандидозом или импетиго [1]. Воспаление, которое локально присутствует при аллергическом контактном дерматите, может вызвать эритему и отек вульвы [9].Клинические симптомы неспецифичны и проявляются умеренным зудом, чувством жара в пораженной области и появлением царапин. Сочетание таких признаков, как эритема, образование чешуек, эрозии, корки, и данные об использовании местных препаратов позволяют поставить диагноз. Диагноз подтверждается исчезновением всех клинических проявлений в течение 10 дней после прекращения воздействия провоцирующих факторов [2, 5, 9].
Контактный дерматит неаллергического генеза
Самая распространенная причина этого заболевания — чрезмерная гигиена. В результате появляющейся при этом сухости вульвы формируются микротрещины. Недержание мочи и использование прокладок являются самостоятельными причинами дерматита, а местное применение имиквимода или фторурацила приводит к образованию эрозии, красных пятен и бляшек. Применение жидкого азота, ди- или трихлоруксусной кислоты для удаления генитальных бородавок, кантаридина для лечения контагиозного моллюска почти всегда приводит к появлению волдырей, которые, лопаясь, оставляют круговые эрозии и даже язвы с приподнятой тканью по периферии [5–7, 9].Клинически обнаруживаются красные пятна и бляшки, похожие на другие экзематозные заболевания (атопический и аллергический контактный дерматит). Отличительной чертой служит выраженная эритема коричнево-красного цвета. Сильный зуд и появление царапин менее характерны [4, 9].
Диагностика неаллергического контактного дерматита основана на данных о чрезмерной гигиене, избытке влаги в зоне поражения (пеленочный дерматит, недержание мочи), применении химических веществ (неразбавленный отбеливатель, сильные детергенты, спирт) или каустических препаратов (подофиллин, фторурацил, имиквимод, ди- или трихлоруксусная кислота).
Лечение симптоматическое, включает [4, 5, 9]:
устранение провоцирующих факторов;
увлажняющие кремы после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus);
гипоаллергенное мыло (Dove, Keri, Lowella);
триамцинолон мазь для наружного применения 0,1% 2–3 р./сут в течение 2 нед.;
антигистаминные средства.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай — это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы. Причина возникновения заболевания неизвестна, оно отнесено к аутоиммунным процессам, при которых экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции [2, 9].По клиническому течению выделяют типичную, гипертрофическую (веррукозную), атрофическую, пигментную, пузырную, эрозивно-язвенную и фолликулярную формы [7–9].
Красный плоский лишай может поражать различные области, но преимущественно локализуется в аногенитальной. Наиболее распространенным является эрозивный лишай, реже заболевание проявляется в виде резко очерченных папул с плоским верхом и/или бляшек красного или желтого цвета. Изредка обнаруживается феномен Кебнера (появление высыпаний на участках травмы), конфигурация образований может быть линейной или угловой, но не круглой. При поражении вульвы очаги чаще локализованы на коже больших половых губ, слизистые в патологический процесс не вовлекаются. Очень характерны экстрагенитальные очаги красного плоского лишая в виде кружевной сети тонких (<1 мм) белых или серых линий (бороздки Уикхема), которые обнаруживаются на щечных поверхностях полости рта [9].
Эрозивная форма сопровождается болевыми ощущениями или легким зудом либо протекает бессимптомно [9]. Зачастую диагноз ставится клинически, но рекомендуется подтвердить его биопсией. Наиболее распространенной гистологической находкой является лимфоцитарная (лихеноидная) воспалительная реакция [10]. Выбор участка для проведения биопсии основывается на наиболее выраженных изменениях кожи и ее пигментации, что значимо в целях исключения плоскоклеточной карциномы [10, 11].
Терапия симптоматическая, включает:
0,1% мазь бетаметазон 2 р./сут или 0,05% мазь клобетазол 2 р./сут;
свечи с гидрокортизоном 25 мг во влагалище ежедневно или 0,1% крем бетаметазон в течение 2 нед. [9, 10].
Плоские внутриэпителиальные поражения вульвы
Плоские внутриэпителиальные поражения вульвы — это ассоциированное с вирусом папилломы человека (ВПЧ) заболевание (прежнее название — неоплазия Боуэна) [11–14].Клинически заболевание проявляется резко очерченными папулами с плоскими вершинами красного или красно-коричневого цвета, локализованными на любых участках вульвы. В ряде случаев поражения окрашены в белый, коричневый, черный или телесный цвет. На их поверхности может наблюдаться гиперкератоз или эрозия [10, 12, 13].
Реже развивается «дифференцированный тип» неоплазии, не связанный с ВПЧ. Он представляет собой одиночную папулу или узелок диаметром от 2 до 5 см белого, красного или коричневого цвета [11].
Оба типа плоскоклеточных интраэпителиальных поражений протекают клинически бессимптомно. Зуд и болевые ощущения развиваются крайне редко и не бывают выраженными. Диагноз неоплазии должен быть подтвержден биопсией с забором биоптата из особо утолщенной области или края любой хронической эрозии или язвы, которая не реагирует на медикаментозную терапию [14]. О возможности иммунокоррекции папилломавирусной инфекции, в т. ч. на фоне беременности, сообщала Т.Н. Бебнева (2018) [15].
Крайне редкие причины образований вульвы красного цвета
Крайне редкими причинами поражений вульвы красного цвета могут быть плазмоклеточный вульвит, болезнь Хейли-Хейли и внемаммарная болезнь Педжета.Плазмоклеточный вульвит — это хроническое воспаление преддверия влагалища и малых половых губ, для которого характерны гиперемия и «бархатистость» поверхности. Причина заболевания не установлена. Клинически оно проявляется болью и зудом, локализованными в преддверии влагалища и связанными с появлением красноватых бляшек, легко травмируемых с формированием длительно незаживающих эрозий [6–8].
Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования при наличии в материале инфильтрации плазматическими клетками. Терапия симптоматическая и основана на применении кортикостероидных мазей (0,1% мазь бетаметазон), поверхностной лазерной деструкции эпителия и гиалуроновой кислоты [10].
Внемаммарная болезнь Педжета представляет собой единичные или множественные резко очерченные пятна или бляшки, похожие на псориаз, атопический или контактный дерматит. Заболевание чаще всего возникает у женщин старше 60 лет. Для диагностики требуется проведение биопсии [10].
Болезнь Хейли-Хейли — это наследственный буллезный дискератоз (доброкачественная пузырчатка), проявляющийся красными пятнами и бляшками с различной степенью эрозирования. Эти поражения имитируют картину псориаза, экземы, красного плоского лишая и внемаммарной болезни Педжета. Отличительной особенностью является побеление поверхности поражения под действием влаги. Болезнь манифестирует у молодых женщин, характеризуется симметричностью локализации бляшек на груди, спине и в подмышечных впадинах, отмечается семейный анамнез заболевания. Диагноз подтверждается гистологически [16].
Лечение симптоматическое: 0,1% мазь бетаметазон 3 р./сут, дапсон 50 мг/сут, системная терапия преднизолоном 60 мг/сут. Описан положительный эффект от применения комбинированных оральных контрацептивов [16].
Заключение
Клинико-морфологическое многообразие поражений вульвы обусловлено ее анатомическим строением и близостью перианальной области. Большинство поражений локализованы исключительно в пределах вульварного кольца и влагалища, экстрагенитальные поражения встречаются редко.Использование классификации, основанной на клинических признаках, может помочь клиницисту в дифференциальной диагностике повреждений вульвы и в выборе методов лечения. Для лечения поражений вульвы применяют топические или системные препараты. Назначение топических препаратов (вагинальных суппозиториев, вагинальных таблеток или капсул, кремов и мазей для наружного и влагалищного применения) во многих клинических ситуациях является более предпочтительным в связи с меньшей частотой и тяжестью развития побочных эффектов.
Сведения об авторах:
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии;
Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Доброхотова Юлия Эдуардовна, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.01.2019.
About the authors:
Yulia E. Dobrokhotova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology;
Ekaterina I. Borovkova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology;
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Yulia E. Dobrokhotova, e-mail: pr.dobrohotova@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.01.2019.
