.gif)
Введение
Примерно 18% всех раковых заболеваний связаны с пятью вирусными инфекциями: вирусом Эпштейна – Барр (EBV), гепатитом В и С, онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), вирусом иммунодефицита. Эти ДНК- и РНК-вирусы обладают онкогенными эффектами, вызывая устойчивые нарушения роста клетки-хозяина и ее выживания. При этом все они могут вызвать хроническое воспаление и вторичное повреждение тканей с ингибированием местной иммунной системы, что способствует канцерогенезу. Персистенция онкогенных типов ВПЧ, таких как 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66, предрасполагает к развитию рака шейки матки (РШМ), а также связана с карциномой ротоглотки и аногенитальной области [1]. Высокая заболеваемость РШМ в России, составляющая 13–15 случаев на 100 тыс. населения [2], обусловливает актуальность проблемы совершенствования профилактики и ранней диагностики предрака и РШМ. До сих пор это третья по распространенности нозология среди злокачественных опухолей у женщин, приводящая к высокой смертности не только в развивающихся странах, но и в России [3]. ВПЧ инфицирует базальные эпителиальные клетки переходного эпителия шейки матки (ШМ), где постоянно поддерживается вирусный геном в виде эписом [4], и поскольку эти клетки дифференцируются и продвигаются к поверхности эпителия, вирус-индуцированные инфекционные частицы накапливаются в слизистой оболочке. У большинства людей ВПЧ-инфекция протекает бессимптомно и более чем в 90% случаев может быть нивелирована самостоятельно в течение 1–2 лет [5]. Поражения, которые не устраняются иммунной системой, могут сохраняться в течение нескольких десятилетий, что приводит к интеграции вирусных белков в геном клетки и развитию рака. Интеграция онкогенов Е6 и Е7 (ВПЧ) ингибирует несколько естественных опухолевых супрессоров клетки. Например, белок Е6 индуцирует деградацию протеасомного белка р53, связанного с программой апоптоза [6]. Аналогичным образом Е7 способствует пролиферации клеток, конкурируя с фактором транскрипции E2F и связываясь с опухолевым супрессором – белком ретинобластомы (PRB). Высвобождаемый фактор E2F активирует синтез ДНК, облегчая ввод клеток в фазу S. Эти белки стали мишенью для применения лечебных вакцин при развитии рака. Три безопасные и зарегистрированные профилактические вакцины: 4-валентная (Гардасил, Merck and Co., Inc.) против генотипов ВПЧ 6, 11, 16 и 18, 2-валентная (Церварикс, GalaxoSmithKline) против генотипов 16 и 18 и 9-валентная (Гардасил 9, Merck and Co., Inc.) против генотипов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 не обладают активностью в отношении уже существующего заболевания, но надежно предотвращают персистенцию вирусов. В этой связи важную роль играет цитологический цервикальный скрининг ВПЧ – тестирование для выявления группы риска [7].Каждая третья женщина посещает гинеколога не чаще 1 раза в 5 лет [2], что снижает чувствительность цитологического контроля и требует внедрения новых методик выявления пациенток высокого риска. Молекулярные методы ВПЧ-диагностики, введенные в стандартную клиническую практику во многих странах, выявили большое количество женщин с онкогенными типами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82) и фоновой метаплазией или гиперплазией цервикального эпителия [3]. Такие пациентки требуют цитологического и часто морфологического контроля за состоянием эпителия. В целом в странах с развитой экономикой, где проводился скрининг риска РШМ по ВПЧ-тесту, 25% обследованных в возрасте 14–59 лет имели клинически значимую ВПЧ-нагрузку, у них существовал крайне высокий риск для персистенции инфекции и интегративных изменений в геноме клетки для развития опухоли [4]. При этом современное понимание особенностей биологии вируса показало, что для «самоочищения» от ВПЧ-инфекции необходимы длительный период активации клеточного иммунитета по типу Th1, высокое соотношение CD4/CD8 и формирование иммунитета к ранним капсидным белкам. Также необходимо уменьшить воздействие часто сопутствующих факторов персистенции: бактериальную нагрузку влагалища с изменением pH и гиперпластические процессы в эпителии: плоскоклеточную незавершенную метаплазию, связанную с воспалением или гормональной дисфункцией, и микрожелезистую гиперплазию, чаще ассоциирующуюся с гормональными перестройками [5]. Возраст, расовая принадлежность, период сексуальной активности, возраст полового дебюта, курение, число половых партнеров не продемонстрировали убедительного влияния на длительность персистенции ВПЧ [6]. Только больные с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями особенно восприимчивы к ВПЧ-инфекции и, как известно, трудно поддаются лечению [7].
Наиболее вирулентными типами ВПЧ являются типы 16 и 18. При их обнаружении показано, что негативная регуляция клеточного иммунитета возникает с начальных этапов репликации эписомального генома: за счет блокирования белком Е5 антигенпрезентирующих свойств клеток Лангерганса, сложного взаимодействия белков Е6/Е7, деактивирующих CL14 [8] и снижающих продукцию цитокинов и интерферонов, что ограничивает клеточно-опосредованную реакцию местного иммунитета [9]. Таким образом, низкая клеточная активность CD3, CD20 и CD45 лимфоцитов при наличии вирусов 16 и 18 типов в ШМ свидетельствует об ограниченном иммунном ответе и отражает негативные последствия заболевания, способствующие местному рецидиву и прогрессированию дисфункции эпителия, при этом скорость трансформации эпителия намного выше при фоновых доброкачественных изменениях эпителия. Например, по последней морфологической классификации 2014 г. Д.Р. Курмана, к ним можно отнести: патологию плоского эпителия: плоскоклеточную метаплазию воспалительного, травматического или гормонального генеза; остроконечные кондиломы, ассоциированные с неонкогенными типами ВПЧ; плоскоклеточную папиллому. Начальная патология железистого эпителия представлена еще большим разнообразием: эндоцервикальный полип, папилломы мюллеровых клеток, наботовые кисты, микрожелезистая гиперплазия, дольчатая эндоцервикальная железистая гиперплазия, диффузная гиперплазия мезонефроидных остатков в эндоцервиксе, реакция гиперплазии Arias Stella, эндоцервикоз, эндометриоз, тубо-эндометриоидная метаплазия, эктопическая ткань простаты. При кольпоскопии такие фоновые процессы могут иметь внешний вид измененной зоны трансформации с нежной ацетобелой реакцией, нежной пунктацией, мозаикой, пестрой йодной пробой. При нормализации pH среды, устранении воспаления и после корректировки гормональных изменений зоны трансформации быстро восстанавливаются в нормальный зрелый эпителий. Однако при заражении онкогенными типами ВПЧ фоновые процессы эпителия быстро трансформируются в интраэпителиальные неоплазии [10].
Скрининг
Тест на ВПЧ (COBAS) согласно консенсусу, принятому в апреле 2014 г. FDA, включен в алгоритм первичного обследования женщин в США. Этот тест на определение ВПЧ онкогенных типов проводится двумя методами (точность диагностики – 99,6%): при выявлении 16 или 18 типа вируса проводится биопсия ШМ без цитологического контроля, а при выявлении менее вирулентных ВПЧ (14 типов) применяется метод жидкостной цитологии, и врачебная тактика зависит от ответа: LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion – низкой степени внутриэпителиального поражения) или HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion – высокой степени внутриэпителиального поражения). При отсутствии ВПЧ и нормальном цитологическом мазке женщина приглашается на повторный анализ через 3 года. В России зарегистрирована реакция преципитации (ПЦР) в режиме реального времени (тест-система «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр FRT»). Преимуществом методики является возможность совмещения двух тестов: детекции и количественного определения специфической ДНК 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов ВПЧ при концентрациях не менее 5*103 копий/мл [2].Методика и возможности кольпоскопического исследования
Цель кольпоскопического исследования – выявить и оценить тяжесть повреждений эпителия ШМ, трактовка которых затруднена при простом осмотре или цитологическом исследовании. К основной задаче такого осмотра можно отнести определение признаков поражения эпителия, их локализацию и определение участков, нуждающихся в морфологическом контроле.Для тщательной визуализации ШМ необходимы хорошее освещение и фиксация зоны осмотра.
Показания для выполнения кольпоскопического исследования: клинически подозрительная ШМ; повторяющиеся и необъяснимые кровотечения или кровомазания; измененный мазок с ШМ; наличие ВПЧ-изменений в мазке ШМ.
В этой связи современная медикаментозная терапия иммунокорригирующими препаратами имеет смысл для профилактики дисплазий и уменьшения времени вирусного инфицирования. Накопленный опыт уже доказал ее эффективность, однако до сих пор на гинекологических форумах выбор препарата и схемы лечения вызывают бурные дискуссии, часто обусловленные богатым выбором иммуномодуляторов. Активные иммунотерапевтические подходы, индуцирующие клеточный или гуморальный иммунный ответ у пациентов, до сих пор не всегда входят в стандарт клинического применения. Разноплановые рекомендуемые режимы лечения, часто включающие неадекватное сочетание нескольких иммуномодуляторов или недостаточное дозирование препаратов, приводят к дискредитации методик и к путанице в сознании врачей, вызывая отрицательное отношение к медикаментозной терапии у женщин с низким уровнем поражения эпителия ШМ [11].
Одним из наиболее изученных в нашей стране и мировой практике системных иммуномодуляторов, используемых при лечении вирусной патологии половых органов, является инозин пранобекс. По данным исследований, противовирусное и иммуномодулирующее действие препарата позволяет достичь эффективности 96% при его комбинации с деструктивными методами лечения в случаях умеренной или тяжелой дисплазии эпителия (HSIL), снижая частоту рецидивов в 3 раза [12]. При остроконечных кондиломах и легкой дисплазии эпителия (LSIL) эффективность инозин пранобекса без деструкции ШМ составляет от 67 до 90% [13–16]. Различная эффективность препарата в этих работах связана с разными режимами лечения, применяемыми исследователями. В работах использовались следующие схемы: 2-кратные курсы по 10 дней, 14-дневные курсовые режимы, дозы препарата составляли от 20 до 50 мг на 1 кг веса в сутки. Отсутствие единой схемы терапии приводит к неоптимальному лечению больных с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями ШМ. С учетом того, что инозин пранобекс – единственный системный иммуномодулятор, официально включенный в российский протокол ведения больных с папилломавирусной инфекцией, представляется важным выбрать оптимальный режим терапии при начальных изменениях эпителия.
Опыт работы лечебных учреждений Федерального медико-биологического агентства РФ показал (табл. 1), что при организованном скрининге необходимы новые компьютерные программы по формированию групп высокого онкологического риска для того, чтобы выполнение углубленных исследований большой части женщин было экономически целесообразным. Например, среди выявленных пациенток с патологией ШМ только в группе высокого риска необходимы молекулярно-биологические исследования и/или более частая морфологическая верификация диагноза. При этом современная кольпоскопия, выполненная при первичном осмотре, является высокоинформативным методом диагностики для дифференцировки пациенток с умеренной и/или тяжелой дисплазией ШМ.
Ведение пациенток группы риска должно включать методы медикаментозной иммунокоррекции. К примеру, у пациенток с изменениями легкой степени тяжести, выявленными при кольпоскопическом или цитологическом исследовании, даже при отсутствии самостоятельного улучшения более 3 мес. применение инозин пранобекса (Изопринозин, Teva) было эффективно почти в 85% наблюдений. Уникальная способность препарата стимулировать клеточное звено иммунитета способствует полной ремиссии ВПЧ-ассоциированных начальных изменений эпителия (табл. 2).
Результаты собственных исследований. Мы изучили эффективность и переносимость препарата инозин пранобекс для лечения ВПЧ-ассоциированных начальных изменений эпителия ШМ в 28-дневном режиме лечения и проследили отдаленные результаты – развитие рецидивов болезни у 128 пациенток репродуктивного возраста, имеющих цитологические признаки легкой дисплазии ШМ и/или кольпоскопические изменения эпителия [17]. У всех выбранных больных патология ассоциировалась с папилломавирусной инфекцией онкогенных типов, диагностированной с помощью метода ПЦР в реальном времени [9].
Все пациентки были разделены на 3 группы: больные из 1-й группы (n=48) получали инозин пранобекс (Изопринозин, Teva) 28 дней (1 табл. (500 мг) на 10 кг веса больной, обычная суточная доза составляла 6–8 таблеток с разделением ее на 3 приема); больные из 2-й группы (n=41) получали инозин пранобекс 14 дней, а 3-я группа – контрольная (n=39), она находилась под динамическим наблюдением, без медикаментозного лечения. Контроль групп женщин проводился через 3 и 6 мес., итоговые результаты были оценены после 6 мес. Диагностика и оценка эффективности лечения включали применение нескольких методов: кольпоскопический динамический контроль изменений эпителия; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, а также определение динамики изменений ВПЧ (ДНК) нагрузки.
По результатам исследования начальные ВПЧ-ассоциированные поражения эпителия ШМ чаще встречались у молодых женщин, средний возраст которых составил 28,5±4,3 года. По данным цитологического обследования у 64,8% женщин определялась легкая дисплазия эпителия (LSIL), у 35,2% обнаружены атипичные клетки неясного генеза (ASCUS) и кольпоскопические начальные признаки поражения эпителия. У 34,4% больных определялся высокий титр ДНК – более 5 lg на 105 клеток человека, что часто свидетельствует о неблагоприятном прогнозе – персистенции вируса [13].
Среди больных с признаками ВПЧ-ассоциированных начальных изменений эпителия ШМ, принимавших инозин пранобекс, при контрольном осмотре через 6 мес. цитологическая норма была выявлена в 67,4% случаев, а в группе контроля – в 35,9%, различия в группах достоверны (р<0,05). При этом лучшие результаты были получены в группе при 28-дневном режиме лечения, цитологическая норма – в 77,1% случаев, в то время как при 14-дневном режиме – лишь в 56,1%. Такая же тенденция наблюдалась и при оценке кольпоскопической картины. Молекулярный контроль по ДНК ВПЧ-нагрузки показал снижение вирусной нагрузки или элиминацию вируса после лечения у 77 (86,5%) женщин. Сравнивая этот критерий, мы отметили преимущество 28-дневного курса лечения, в этой группе пациенток через 6 мес. вирус не обнаружен у 93,7% женщин, а в группе 14-дневного лечения – у 78,0%. За 6 мес. самоэлиминация вируса зафиксирована и без лечения у 43,6% пациенток, что связано с естественным жизненным циклом вируса и активацией собственной иммунной системы. Однако скорость и эффективность противовирусной защиты были достоверно выше в группах женщин, принимавших инозин пранобекс (р<0,05). В нашем исследовании не было ни одного случая отказа от медикаментозного лечения, что подтверждает хорошую переносимость препарата. Безусловно, такая высокая степень комплаентности достигалась тщательной работой с женщинами, объяснением им целей и задач терапии.
У всех больных, у которых через 6 мес. наблюдения имелись цитологические или кольпоскопические признаки аномального эпителия и определялся ВПЧ, мы применили деструктивные методы лечения, в основном методом петлевой эксцизии зоны трансформации.
В другое исследование были включены 76 пациенток репродуктивного возраста, имевших цитологические признаки легкой дисплазии ШМ и/или кольпоскопические изменения эпителия. У всех выбранных больных патология ассоциировалась с папилломавирусной инфекцией онкогенных типов, диагностированной с помощью метода ПЦР в реальном времени [18].
Все пациентки получали инозин пранобекс (Изопринозин, Teva) 28 дней в дозе 50 мг/кг веса в сутки. Визиты проводились через 6–12–18 мес. после лечения. 6-месячный контроль был оптимален с учетом международных рекомендаций [19]. Диагностика и оценка эффективности лечения включали применение нескольких методов: кольпоскопический динамический контроль изменений эпителия; цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, а также определение динамики изменений ВПЧ (ДНК) нагрузки.
В результате исследования было показано, что начальные ВПЧ-ассоциированные поражения эпителия ШМ чаще встречались у молодых женщин, средний возраст составил 32,3±4,7 года. По данным цитологического обследования у 64,6% женщин определялась легкая дисплазия эпителия (LSIL), у 19,7% – атипичные клетки неясного генеза (ASCUS) и кольпоскопические начальные признаки поражения эпителия. Расхождение кольпоскопического и цитологического заключений имелось у 15,8% больных, у 54% больных определялся высокий титр ДНК – более 5 lg на 105 клеток человека.
Среди больных с признаками ВПЧ-ассоциированных начальных изменений эпителия ШМ, принимавших инозин пранобекс 28 дней, при контрольном осмотре через 6 мес. цитологическая норма была выявлена в 77,6% случаев, а через 1 год – в 92,3%. Такая же тенденция наблюдалась и при оценке кольпоскопической картины – после проведения медикаментозной терапии положительная динамика отмечена у 86,2% пациенток, через 1 год – у 79,5% пациенток. Молекулярный контроль по ДНК ВПЧ-нагрузки показал снижение вирусной нагрузки или элиминацию вируса после лечения у 72,4% женщин. А через 1 год вирус не определялся у 84,6% больных. В исследовании не было ни одного случая отказа от медикаментозного лечения.
У всех больных, у которых через 6 мес. наблюдения имелись цитологические или кольпоскопические признаки аномального эпителия и определялся ВПЧ, мы применяли деструктивные методы лечения и проводили еще курс лечения, после которого ВПЧ-тест и цитологический контроль были отрицательными.
Наличие ВПЧ через 6 мес. у 12 (20,7%) больных свидетельствовало об изначально более тяжелом повреждении эпителия, которое потребовало деструктивных методов лечения.
Обсуждение
Современные данные о жизненном цикле онкогенных типов ВПЧ свидетельствуют, что происходит угнетение местного иммунитета за счет иммуносупрессивных свойств вирусных белков. Вирусные белки за счет блока экспрессии индоламина 2, 3-диоксигеназы (IDO) и ингибирования экспрессии E-кадгерина снижают активность клеток Лангерганса и их способность выполнить презентацию вирусного антигена. В этом случае целесообразна активация клеточного (Th1) иммунитета для увеличения числа NK-клеток и функциональных макрофагов. Сдвиг баланса в сторону Th2 иммунитета приводит к непродуктивному воспалению и активации ангиогенеза за счет стимуляции TGF, интерлейкина-10 и матричных металлопротеаз [20]. Такой эволюционно выработанный механизм самозащиты позволяет вирусу существовать в эписомальной фазе достаточно длительный период, требующийся для количественного синтеза онкогенных белков Е6/Е7 и транслокации в геном. Механизмы «ухода» ВПЧ от иммунной системы, а также известное иммуносупрессивное действие ВПЧ обусловливают целесообразность применения и эффективность иммуномодуляторов в отношении эписомальных форм вируса.Наш выбор иммуномодулятора основывался на клиническом опыте применения инозин пранобекса, который показал, что препарат имеет широкий спектр противовирусной активности, в т. ч. в борьбе с симптомами подострого склерозирующего панэнцефалита, при папилломавирусной инфекции, остроконечных кондиломах вульвы и влагалища [21, 22]. Инозин пранобекс может задерживать прогрессирование ВИЧ-инфекции [23] и использоваться в качестве иммунорегуляторного средства для лечения иммунопатологических заболеваний, таких как ревматоидный артрит [24] и гнездная алопеция [25].
Инозин пранобекс состоит из двух компонентов: активного – 1,9-дигидро-9-бета-D-рибофуранозило-6Н-пурин-6-OH; вспомогательного – соли 4-ацетамидо-бензойной кислоты с N, N-диметиламино-2-пропанолом. Считается, что второй компонент увеличивает доступность инозина для лимфоцитов. Повышенный интерес врачей к применению такого физиологичного иммуностимулятора, по-видимому, связан с тем, что инозин пранобекс как метаболит пуринов полностью выводится через почки и не обладает плейотроп-ными свойствами. Это отличает его от синтетических или рекомбинантных цитокинов.
Изучение фармакокинетических характеристик инозин пранобекса на группах добровольцев показало его рациональную фармакодинамику и безопасность клинического применения в дозировках до 100 мг/кг веса, т. е. 2 таблетки на 10 кг веса [26].
Преимущество препарата перед другими иммуномодуляторами состоит в том, что он обладает действием в отношении различных звеньев иммунитета и нормализует функциональные способности клеток [24]. Наличие у него прямого противовирусного действия, связанного с нарушением транскрипции и репликации вирусных белков, позволяет снижать вирусную нагрузку, что при одновременной нормализации функциональной активности макрофагов приводит к ускорению элиминации папилломавирусной инфекции. Наши данные показали, что эффективность инозин пранобекса зависит от длительности курса, – при 28-дневном режиме элиминация вируса отмечается у 72,4% больных в течение 6 мес. По данным литературы, среднее время самоэлиминации вируса при хорошей работе иммунной системы достигается в среднем за 368–384 дня [27]. Необходимо отметить, что выбор данного режима лечения для проведенного исследования был обусловлен накопленным клиническим опытом применения препарата. По данным многих авторов, истинное неэффективное лечение иммуномодуляторами не превышает 8–12% наблюдений, что, возможно, связано с другими проблемами вторичных иммунодефицитных состояний, например, с генетическими особенностями HLA антигена. До проведения исследования мы анализировали случаи из собственной клинической практики, когда женщина имела неудачный опыт применения инозин пранобекса, т. е. вирус и изменения эпителия определялись как до, так и после лечения. В основном таким пациенткам назначался неправильный режим, короткие курсы или имелся низкий уровень комплаентности. Дозировки препарата 1,5–2 г/сут, сокращение времени его приема до 1 нед., а также применение при умеренной и тяжелой дисплазии без деструктивных методов лечения не имели эффекта, а в дальнейшем приводили к возникновению недоверия у пациентки по отношению к врачу. Приходится констатировать тот факт, что в клинической практике приверженность женщин с папилломавирусной инфекцией медикаментозному лечению в 20–30% случаев остается неудовлетворительной, и в подавляющем большинстве случаев проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации между врачом и пациенткой.
