ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 17.07.1998 стр. 3
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Мазур Н.А. ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА // РМЖ. 1998. №14. С. 3

В статье представлены данные об эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов контроля преходящей ишемии миокарда, оценены возможности торможения прогрессирования атеросклероза и улучшения отдаленных исходов у больных ишемической болезнью сердца.

The paper presents data on the efficiency of drug and non-drug methods for controlling intermittent myocardial ischemia, evaluates the potentialities of suppressing atherosclerosis progression and of improving late outcomes in patients with coronary heart disease.

Н.А. Мазур - д.м.н., проф., зав. кафедрой кардиологии РМА последипломного образования, Москва
Prof. N.A.Mazur,Head, Department of Cardiology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow

Хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС) клинически могут проявляться болевыми и малосимптомными, безболевыми приступами ишемии миокарда, нарушениями ритма и проводимости, застойной сердечной недостаточностью. В данной статье будут представлены данные о современных методах контроля ишемии миокарда, а также о методах лечения, которые обеспечивают улучшение показателей выживаемости больных.
   Ишемия миокарда у болных хронической ИБС проявляется в случае несоответствия между потребностью в кровоснабжении участка миокарда и его обеспечением. У большинства больных появление ишемии миокарда обусловлено глвным образом атеросклеротическим сужением просвета коронарной артерии на 50 – 70%. Но выраженность ишемии миокарда зависит не только от степени сужения артерии, но и от количества стенозированных артерий, протяженности стенозов и тонуса артерии в месте сужения.
   Тонус артерии наиболее часто изменяется в местах эксцентрического стеноза, которые возникают под влиянием различных нейрогуморальных факторов. Вазоспастическое сужение просвета может локализоваться не только в области атеросклеротической бляшки, но и
в участке, где просвет практически не сужен. Однако и в последнем случае, как правило, имеются небольшие плоские бляшки или повреждение целостности эндотелия. Из приведенных данных следует, что в развитии преходящей ишемии миокарда ведущую роль может играть анатомический или функциональный фактор либо их сочетание. Определение их значения служит основанием как для выбора лекарственного средства, так и для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
   Возникновение преходящей ишемии миокарда у большинства больных сопровождается появлением симптомов (чаще боли или ощущения сдавления в груди), что получило отражение в названии – грудная жаба, или стенокадия. Около 15 – 20% больных, у которых наличие хронической ИБС доказано с помощью объективных методов обследования, имеют безболевые приступы ишемии миокарда. Болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда оказывают отрицательное влияние на прогноз у таких больных. Поэтому при дальнейшем обсуждении вопросов лечения больных ИБС речь будет идти о целесообразности обеспечения не только антиангинального, но и антиишемического действия назначаемых лекарственных препаратов.
   Распространенность преходящей ишемии миокарда, связанной с атеросклерозом коронарных артерий, не изучена, так как имеющиеся наиболее точные методы ее диагностики являются дорогостоящими и/или обременительными для больных и поэтому не используются при массовых обследованиях населения. Во всех эпидемиологических исследованиях до настоящего времени применяется опросник для выявления стенокардии, разработанный G. Rose и H. Blackdurn. Безболевую ишемию миокарда, которая не сочетается с болевой, можно выявить только с помощью провоцирующих проб одновременно с ЭКГ-контролем или определением нарушений перфузии миокарда посредством радиоизотопной сцинтиграфии миокарда. Но даже при положительных результатах этих проб во многих случаях, особенно у женщин, для подтверждения наличия ИБС требуется проведение рентгеноконтрастной ангиографии. Как при использовании стандартного опросника, так и при обследовании с помощью нагрузочных проб у женщин нередко получают ложноположительные результаты.
   По данным эпидемиологических исследований, в странах с высокой заболеваемостью ИБС распространенность стенокардии высока и резко возрастает среди населения старшего возраста. Так, если в возрасте 40 – 54 лет ее частота составляет среди мужчин 2 – 5%, среди женщин – 0,5 – 1%, то в группе 65 – 74 лет достигает соответственно 11 – 20 и 10 – 14%. У мужчин и женщин старше 75 лет распространенность стенокардии становится почти одинаковой. Расчеты, проводимые на основании этих данных, показывают, что на 1 млн населения развитых стран приходится 30 – 40 тыс. больных стенокардией. В Москве в 80-е годы среди мужчин 40 – 59 лет распространенность стенокардии составила около 4%, а в возрастной группе 50 – 59 лет, анализируемой отдельно, достигла 14%.
   Летальный исход или инфаркт имокарда регистрируется ежегодно у 4 – 6% больных со стабильным течением стенокардии. Выделение этих подгрупп больных имеет большое практическое значение и будет рассмотрено в данном выпуске в специальной статье.

Лечение стенокардии

   Лечение больных с хроническими формаи ИБС преследует такие цели: повышение качества жизни, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, торможение прогрессирования атеросклероза, увеличение продолжительности жизни. Достижение перечисленных целей сегодня обеспечивается с помощью медикаментозного лечения, эндоваскулярных методов хирургического вмешательства, аортокоронарного шунтирования (АКШ).
   Из антиангинальных препаратов эффективность и безопасность трех групп препаратов – нитратов, блокаторов b-рецепторов, антагонистов кальция – хорошо изучены и поэтому они могут быть использованы для длительной терапии с целью контроля болевой и безболевой ишемии миокарда. Некоторые новые группы (активаторы калиевых каналов, препараты, обладающие свойствами блокаторов b- и a-рецепторов и др.), изучены недостаточно, польза и риск не установлены, поэтому они не могут быть рекомендованы для длительного применения у больных стенокардией с целью улучшения прогноза жизни. Это также относится и к использованию триметазидина.

Нитраты

   Из группы нитратов во всем мире используются нитроглицерин, нитросорбид и его метаболит – 5-мононитрат. Препараты типа эринита практически не применяются из-за необходимости использования больших доз (80 мг и более на прием). Лекарственные формы нитратов весьма разнообразны и их можно сгруппировать следующим образом: оральные (таблетки, пластинки, аэрозоли); пероральные (таблетки, капсулы); трансдермальные (мази, пластыри, диски); инъекционные.
   Наименьшей биодоступностью характеризуются лекарственные формы депо-нитроглицерина (сустак, нитронг, нитрогранулонг и т. п.), принимаемые перорально, особенно после еды. Наибольшей популярностью как с целью купирования, так и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии пользуются сегодня оральные формы нитратов, которые проникают в кровоток через слизистую рта (таблетки, пластинки, аэрозоль).
   Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Нитронг и сустак не имеют никаких преимуществ перед обычной лекарственной формой нитросорбида и во многих странах вообще малоизвестны и не используются.
   Основными показаниями для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида являются: хроническая застойная форма сердечной недостаточности; часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов.
   При длительном приеме нитратов для уменьшения риска снижения эффективности в связи с развитием толерантности (тахифилаксии) целесообразно обеспечивать прерывистый прием нитратов, чтобы каждые сутки в течение 8 – 12 ч нитраты в крови отсутствовали. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Сегодня нет убедительных доказательств возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств, включая каптоприл.
   Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.
   Польза нитроглицерина и нитросорбида (аэрозоль, таблетки) в плане купирования стенокардии и обеспечения быстрого эффекта с целью профилактики приступа несомненна, что и обусловливает их широкое применение. Нитраты не имеют противопоказаний для комбинированного назначения с другими антиангинальными средствами.
   Выбор эффективной дозы одного из нитратов осуществляют индивидуально, начиная со среднетерапевтической. При отсутствии положительного влияния на переносимость дозированного физической нагрузки или при сохранении приступов в покое дозу постепенно повышают. Различия в индивидуальных эффектвных дозах велики, особенно при приеме препарата внутрь, что связано с неодинаковой у разных больных биодоступностью (всасывание, метаболизм, выведение).
   Наиболее значимыми побочными действиями нитратов являются гипотония и брадикардия. Для их устранения показано введение внутривенно струйно 0,5 мл атропина. При отсутствии эффекта каждые 3 – 5 мин процедуру повторяют, максимальная суммарная доза 2 мл.
   Молсидомин, хотя и отличается по химической структуре от нитратов, но по механизму действия очень близок. Предполагается, что молсидомин, как и нитраты, оказывает вазодилатирующее действие в конечном итоге посредством образования окиси азота (NO), которая образуется в стенке сосудов и в норме и называется эндотелиальным релаксирующим фактором.
   Клиническая
эффективность и спектр побочных действий молсидомина и нитросорбида не различаются. Сопоставимыми дозами являются соответственно 2 – 4 и 10 мг. При приеме натощак эффект проявляется через 15 – 20 мин и сохраняется от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Высказывается предположение, что в отличие от нитратов при терапии молсидомином имеется меньшая вероятность развития толерантности. Последнее связано с тем, что действие препарата не опосредуется сульфгидрильными группами. Препарат выпускается не только в обычной лекарственной форме, но и в ретардированной, что позволяет принимать его от 1 до 3 раз в сутки вместо 4 – 6.

Бета-блокаторы

   Группа блокаторов b-аренорецепторов включает большое количество препаратов, которые по некоторым фармакологическим свойствам различаются между собой. Поэтому их сегодня разделяют на 4 подгруппы: кардиоселективные (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол); неселективные (пропранолол, надолол, соталол); с внутренним симпатомиметическим действием (пиндолол, окспренолол, бопиндолол); со свойствами блокаторов b- и a-адренорецепторов (лабетолол, карведилол).
   Увеличение выживаемости при длительной терапии больных ИБС было продемонстрировано при использовании препаратов из первых двух подгрупп. Результаты длительного лечения больных ИБС препаратами из 3-й подгруппы противоречивы и поэтому их не рекомендуют применять, особенно у больных с высоким риском внезапной смерти. Препараты последней подгруппы (в частности, карведилол) изучались только у больных с систолической формой застойной сердечной недостаточности. Проведенное исследование показало, что длительная терапия карведилолом в сочетании с дигоксином, диуретиком и ингибитором ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) значительно (на 65%) снижает риск летального исхода.
   Кардиоселективность блокаторов b-адренорецепторов относительна и проявляется при использовании только малых доз, которые не дают антиангинального эффекта. Назначение их в достаточной дозе ухудшает бронхиальную проходимость, повышает периферическое сосудистое сопротивление, т. е. проявляются свойства, присущие неселективным блокаторам b-адренорецепторов. Поэтому препараты этих двух подгрупп имеют общие противопоказания для назначения.
   Итак, при использовании b-блокаторов для лечения больных стенокардией напряжения предпочтение должно быть отдано препаратам из первых двух подгрупп. Но при этом также важно подобрать индивидуально дозу препарата и обеспечить достаточно стабильный эффект на протяжении суток. Для достижения достаточно стабильного антиишемического действия такие препараты, как пропранолол и метопролол следует назначать в среднем 4 раза в сутки. Поэтому для больного удобнее принимать препараты более длительного действия (атенолол, надолол). Если оценивать показатель эффективность – переносимость, то предпочтение следует отдать атенололу.
   Биодоступность блокаторов b-адренорецепторов неодинакова у разных больных и поэтому эффективные индивидуальные дозы существенно различаются: например, для пропранолола в 2 – 3 раза (от 40 до 120 мг). Разовые эффективные дозы пропранолола и атенолола у одних и тех же больных практически совпадают.
   В комбинации с антиангиальными препаратами из других групп эффективность b-блокаторов существенно возрастает. Предпочтение отдается комбинации с антагонистами кальция нифедипиновой группы и нитратами. Возможно одновременное назначение дилтиазема и верапамила, но при этом следует уменьшить дозы обоих препаратов, а также контролировать атриовентрикулярную проводимость с помощью ЭКГ.
   Отмена терапии блокаторами
b-адренорецепторов более безопасна, если она сопровождается значительным уменьшением уровня физической и эмоциональной активности больного.

Антагонисты кальция

   Антагонисты кальция также обеспечивают достаточный контроль ишемии миокарда и поэтому их широко используют при лечении больных стенокардией. Эта группа неоднородна. Препараты, применяемые для лечения заболеваний сердца, разделяют на три подгруппы: верапамиловую, нифедипиновую и дилтиаземовую. Проведенные плацебо-контролированные исследования показали, что антагонисты кальция нежелательно использовать у больных с острым коронарным синдромом (острая стадия инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия). Достаточно убедительны доказательства отрицательного влияния верапамила и дилтиазема на выживаемость больных ИБС, имеющих систолическую форму сердечной недостаточности. Контроль ишемии миокарда у этих больных обеспечивается нитратами и антагонистами кальция нифедипиновой группы, при возможности производится хирургическое вмешательство.
   У больных стенокардией напряжения стабильного течения в отсутствие сердечной недостаточности используются антагонисты кальция всех трех подгрупп. Однако предпочтение отдается верапамилу и дилтиазему, так как в проведенных исследованиях у больных после перенесенного инфаркта миокарда отмечено их положительное влияние на отдаленные исходы. При использовании нифедипина у таких больных получены противоречивые данные, это в основном связано с тем, что некоторые авторы включали в анализ также больных с острым инфарктом миокарда. Отрицательное влияние антагонистов кальция на течение инфаркта миокарда в 1-е сутки общеизвестно. По нашим данным, назначение нифедипина в средней дозе 20 мг 4 раза в стуки, т. е. примерно каждые 6 ч, сопровождалось, так же как и прием верапамила, улучшением отдаленных исходов. Вместе с тем общепринято, что у больных, которым противопоказаны блокаторы b-адренорецепторов, верапамил, дилтиазем, для лечения стенокардии, кроме нитратов, можно использовать антагонисты кальция нифедипиновой группы. Но предпочтение следует отдать препаратам длительного действия. Последнее положение имеет отношение ко всем группам антиангинальных препаратов. Из всех групп антиангинальных препаратов антагонисты кальция наиболее эффективны у больных вазоспастической стенокардией. Эффективные разовые дозы верапамила составляют 80 – 120 мг, дилтиазема – 90 – 120 мг, нифедипина – 20 мг.

Комбинированная терапия

   Больным, у которых монотерапия малоэффективна, следует назначать 2 или 3 препарата из разных групп. Эффективность при этом, несомненно, возрастает. Чтобы избежать побочных реакций при использовании антагонистов кальция, особенно верапамила или дилтиазема, в сочетании с блокаторами b-адренорецепторов, подбор доз следует начинать с уменьшенной вдвое среднетерапевтической. Далее при необходимости дозу каждого препарата постепенно увеличивают. Препараты, принадлежащие к одной группе, не комбинируют, поскольку механизм их действия одинаков. Антагонисты кальция являются исключением в связи с тем, что их клеточный механизм действия различен. Комбинируя эти препараты, необходимо также изначально использовать уменьшенные дозы, верапамил 40 мг и нифедипин 10 мг на прием. Эти дозы при монотерапии у больных стенокардией неэффективны, но при сочетанном применении у части больных существенно повышают толерантность к физическим нагрузкам.
   Врач, располагая тремя группами препаратов, для терапии больного должен выбирать один из них. Выбор определяют следующие факторы: степень риска летального исхода, возникновения инфаркта миокарда; наличие других заболеваний; основной механизм возникновения стенокардии; наличие противопоказаний для назначения препарата; побочные действия; польза и стоимость лечения.

Рис. Аортокоронарное шунтирование. Шунтированы правая и левая передние нисходящие коронарные артерии.

Рис. Аортокоронарное шунтирование. Шунтированы правая и левая передние нисходящие коронарные артерии.

Лечение стенокардии при наличии сопутствующей патологии

   У больных стенокардией с высоким риском плохого прогноза (наличие депрессии сегмента ST на небольшой нагрузке, сниженная фракция выброса или увеличенный объем сердца, желудочковые аримии) препаратом выбора является один из блокаторов b-адренорецепторов, а при противопоказаниях к ним или появлении побочных реакций назачают антагонист кальция.
   Другие заболевания, которые часто выявляются у больных ИБС, также следует иметь в виду при выборе терапии и отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим контроль не только стенокардии, но и, например, артериальной гипертонии, легочной гипертонии и т. д. Поэтому антагонисты кальция предпочтительно назначать больным, имеющим, например, ишемическую болезнь мозга, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, выраженные формы дислипопротеидемии, особенно гипертриглицеридемию и низкое содержание липопротеидов высокой плотности; перемежающуюся хромоту, болезнь Рейно, аортальную и митральную недостаточность, психические расстройства (депрессии), почечную недостаточность.
   Наличие диастолической формы сердечной недостаточности служит показанием для назначения верапамила или блокаторов
b-адренорецепторов, а систолической формы – нитратов, антагонистов кальция нифедипиновой группы. У больных аортальным или митральным стенозом наиболее благоприятное влияние оказывают блокаторы b-адренорецепторов.
   Синусовая брадикардия (менее 50 сокращений в 1 минуту), слабость синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости служат основанием для назначения препартов из нифедипиновой группы, а также нитратов.
   Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца являются показанием для назначения верапамила или блокторов
b-адренорецепторов.
   У больных, у которых клинические данные и параметры ЭКГ позволяют считать, что вазоспастический механизм играет ведущую роль в развитии приступов стенокардии, препаратами первого выбора для длительной терапии являются антагонисты кальция.
   Наибольшее число противопоказаний для назначения имеют блокаторы b-адренорецепторов, что должно учитываться при выборе терапии. При длительном лечении любой из используемых препаратов может вызвать побочные реакции, при резкой выраженности которых терапия прекращается. Наиболее характерными побочными эффектами блокаторов b-адренорецепторов являются общая слабость, депрессия, чувство похолодания рук и стоп, снижение либидо. Все антагонисты кальция могут вызвать отеки на лодыжках, но наиболее часто они наблюдаются при лечении препаратами из нифедипиновой группы. При использовании верапамила отмечается появление или усиление запоров.
   Нитраты в начале терапии, как правило, вызывают побочные реакции. У большинства больных этого можно избежать посредством приема исходно малых, неэффективных доз с последующим постепенным их повышением.

Хирургические методы лечения стенокардии

   Кроме лекарственной терапии для устранения ишемии миокарда сегодня широко используются хирургические методы. Показаниями для коронароангиографии и последующего возможного хирургического лечения считаются следующие: отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии; наличие выраженной депрессии сегмента ST на небольшой нагрузке (безболевой или болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию); успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков; рецидив стенокардии и ишемии миокарда после проведенного ранее хирургического вмешательства.
   В зависимости от результатов ангиографического исследования осуществляется выбор хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, АКШ). Эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, установка стента) в ряде случаев рассматриваются как методы, альтернативные шунтированию.
   Показанием для баллонной ангиопластики является наличие стеноза небольшой протяженности одной или нескольких коронарных артерий в местах, доступных для введения катетера с баллоном. Улучшение перфузии достигается у 80 – 95% больных, но при этом имеется риск развития инфаркта миокарда (1– 10%). Необходимость проведения экстренного АКШ возникает у 1 – 5% больных, вероятность летального исхода составляет 1 – 2%. У 15 – 40% больных, подвергшихся этому вмешательству, возникает рецидив стеноза и возобновляются приступы стенокардии.
   Прямая атерэктомия показана в случае наличия некальцифицированной, эксцентрически расположенной бляшки малой протяженности в проксимальных сегментах артерии. Она также выполянется как ургентное вмешательство в случае отслоения интимы после баллонной ангиопластики.
   Показанием для лазерной ангиопластики является кальцифицированная бляшка большой протяженности. Установка стента осуществляется в случае острой окклюзии коронарной артерии после баллонной ангиопластики, атерэктомии, лазерной ангиопластики; после шунтирования при наличии поражения венозного шунта небольшой протяженности; после шунтирования или ангиопластики при возникновении повторного стеноза коронарной артерии.
   Основными показаниями для шунтирования коронарных артерий следует считать: поражение основного ствола левой коронарной артерии; трехсосудистое поражение и снижение фракции выброса; острую окклюзию артерии после ангиопластики, атерэктомии; тяжелое течение стенокардии у больных с фракцией выброса менеее 25% при двухсосудистом поражении, затрагивающем переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии.
   Операционная летальность составляет у больных без существенных нарушений сократимости 1 – 2%, а при выраженном ее нарушении достигает 6%. У 20% больных в течение 1 мес после операции возникает острый тромбоз венозного шунта. Выраженная гиперплазия интимы со стенозом просвета развивается в течение 5 лет у 30%, а на протяжении 10 лет – у 50% больных. И только маммарно-коронарный шунт остается проходимым на протяжении 10 лет у 70% прооперированных.
   Коррекция факторов риска ИБС и вторичная профилактика инфаркта миокарда
   Вторичная профилактика инфаркта миокарда и прогрессирования атеросклероза у больных включает использование антиагрегантов и контроль имеющихся у больных факторов риска ИБС (курение, артериальная гипертония, дислипопротеидемии, сахарный диабет и др.).
   Проведенные длительные наблюдения показали, что аспирин и тиклопедин у больных ИБС снижают риск развития осложнений (инфаркта миокарда, инсульта) и летального исхода в среднем на 50%, хотя при этом очень умеренно увеличивается риск возникновения геморрагического инсульта. Ацетилсалициловая кислота в дозе более 325 мг назначать нецелесообразно. Величина минимальной эффективной дозы пока не установлена. Хорошие результаты были получены при назначении 80 – 100 мг препарата в сутки. Предполагается, что доза 30 мг также может оказаться эффективной, но научных доказательств этому пока не получено. Препаратом второго выбора является тиклопедин. Он назначается при наличии противопоказаний для ацетилсалициловой кислоты. Эффективность дипиридамола не доказана, так же как и других веществ, которые широко используются в нашей стране.
   Наличие у больных факторов риска ИБС ухудшает ее течение. Так, курение увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти на 40 – 50%. Снижение содержания холестерина в плазме крови до 4 ммоль/л с помощью строгой диеты и статинов (симвастатин, ловастатин) сопровождается высокозначимым снижением общей смертности и смертности от ИБС, снижением риска возникновения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, тяжелого течения стенокардии. Нет сомнений в целесообразности контроля артериальной гипертонии и сахарного диабета. Но пока остается нерешенным вопрос об оптимальном уровне снижения артериального давления и о том, какие препараты наиболее эффективны у данной группы больных.
   Диабетологи при лечении артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом предпочтение отдают антагонистам кальция и ингибиторам АКФ, так как диуретики, блокаторы b-адренорецепторов ухудшают течение сахарного диабета. Очевидно, эти данные следует учитывать и при лечении больных ИБС, страдающих сахарным диабетом.

Заключение

   Итак, основными задачами терапии являются сохранение или улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Сегодня эти задачи решаются с помощью трех методов: медикаментозного, хирургического, чрескожной баллонной ангиопластики. При определении стоимости лечения необходимо учитывать стоимость медицинского обследования, собственно вмешательства, физические и психические потери, связанные с вмешательством; потери, обусловленные побочными реакциями, осложнениями, вызванными вмешательством, стоимостью повторных госпитализаций и продолжительностью лечения. Кроме того, следует иметь в виду влияние лечения на продолжительность жизни и предупреждение преждевременной смерти.
   Сегодня наиболее дорогостоящим является хирургическое вмешательство, на втором месте находится чрескожная баллонная ангиопластика. Медикаментозное лечение характеризуется наименьшими затратами. Например, стоимость лечения одного больного в течение одного года по оценке, представленной Британской национальной страховой организацией в 1994 г., составила при использовании нескольких препаратов около 800 ЭКЮ (1 ЭКЮ = 0,79 фунта стерлингов). В частности, на лечение аспирином необходимо затратить 5 ЭКЮ, варфарином – 200 ЭКЮ, блокаторами b-адренорецепторов – 100 ЭКЮ, антагонистами кальция – 180 ЭКЮ, сублингвальной формой нитратов – 15 ЭКЮ, гиполипидемическими препаратами – 300 ЭКЮ. В то же время стоимость АКШ колебалась от 14 500 до 17 500 ЭКЮ, а транслюминальной ангиопластики – от 4 000 до 8 000 ЭКЮ. При этом следует учитывать, что после хирургического вмешательства больные должны принимать лекарственные препараты (антиагрегантные, антигипертензивные, гиполипидемические и др.).
   Таким образом, медикаментозное лечение во много раз дешевле, особенно если иметь в виду, что для лечения одного больного используются одновременно не все перечисленные препараты. По данным, представленным американской страховой компанией Medicare, летальность после ангиопластики составляет 3,8 и 8,2% соответственно в течение 1 мес и 1 года. Но если из общего числа больных, подвергшихся ангиопластике, выделить только пациентов со стенокардией, то эти показатели оказываются несколько меньше (соответственно 1,9 и 6%). После ангиопластики отмечается увеличение числа случаев инфаркта миокарда, требующих срочного проведения АКШ. АКШ в некоторых подгруппах больных ИБС улучшает прогноз жизни, однако только в одном из семи исследований были получены данные, свидетельствующие об увеличении выживаемости. Кроме того, после АКШ не просходит уменьшения частоты возникновения инфаркта миокарда. Доказательства пользы АКШ у больных с безболевой ишемией миокарда вообще не были получены.
   Можно прийти к заключению, что лекарственная терапия может с успехом осуществляться у большинства больных стенокардией. Эта точка зрения обосновывается следующими положениями: медикаментозная терапия сочетается с меньшей “болезненностью” (физическими и психическими нарушениями) по сравнению с АКШ; летальность в этих гурппах больных не столь значительно превышает показатель, регистрируемый в группах хирургического лечения; “агрессивная” (правильно подобранная и эффективная) терапия лекарственными препаратами, как показано в последние годы, резко улучшает прогноз жизни этих больных. Однако несмотря на приведенные доказательства, следует признать, что в тех случаях, когда медикаменты не обеспечивают контроля стенокардии, необходимо прибегать к хирургическому лечению.   

Литература:

   1. Кардиология в таблицах и схемах. Ред. М. Фрид, С. Грайнс. М.: Практика, 1996. – 733 с.
   
2. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1985. – 190 с.
   
3. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. М.: Медицина, 1985. – 301 с.
   4. Cleland JGF. Can improved quality of care reduce the costs of managing angina pectoris? Eur Heart J 1996;17(Suppl.A):29–40.
   5. Jensen G. Epidemiology of chest pain and angina pectoris with special reference to treatment needs. Acta Med Scand 1982;suppl.682:1–120.
   6. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft Surgery. J Am Coll Cardiology 1991;17:543–89.
   7. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease (4S). Lancet 1994;344:1383–9.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak