string(5) "21017"

Редакция РМЖ получила ряд читательских писем, связанных с проблемой при-
менения –блокаторов в современной медицинской практике, в связи с чем мы
решили адресовать некоторые наиболее важные вопросы одному из ведущих
специалистов в области кардиологии – заведующему кафедрой терапии
Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава профессору Григорию
Павловичу Арутюнову.

– Уважаемый Григорий Павлович, последние десятилетия в клиническую практику продолжают внедряться новые классы антигипертензивных препаратов. Какие позиции продолжают занимать β–блокаторы (БАБ)? С чем связано расширение показаний для назначения БАБ и успехи их клинического использования?
– Хотелось бы уточнить, что мы говорим про недостаточность кровообращения и артериальную гипертензию. Начнем с того, что недостаточность кровообращения – это тот раздел медицины, где применение БАБ на сегодняшний день является обязательным, т.к. они значимо снижают смертность больных, имеющих низкую фракцию выброса. Это крайне важный момент, поскольку на наших глазах за последнее время произошло радикальное изменение взглядов на БАБ. Еще в конце 90–х годов XX века БАБ не были рекомендованы для повседневной терапии больных с недостаточностью кровообращения. Сегодня, повторяю, это обязательный препарат для лечения больных, страдающих недостаточностью кровообращения.
Зачем БАБ нужен больному с недостаточностью кровообращения? Если бы нам невооруженным глазом пришлось рассматривать миокард и составляющие его клетки, то мы обнаружили бы у больного с недостаточностью кровообращения поля склеротические, погибшие клетки, а также клетки, которые «заснули», то есть гибернирующие клетки. Сам факт назначения БАБ приводит к тому, что в целом уменьшается потребность миокарда в кислороде. Это позволяет гибернирующим клеткам «проснуться» и присоединиться к тому полю клеток, которые принимают участие в сокращении миокарда. Иными словами, понижая потребность в кислороде, БАБ увеличивают число активно работающих клеток, что приводит к увеличению фракции выброса. Теперь еще один момент сути назначения БАБ – это, конечно, стратегическое снижение числа сердечных сокращений. Человек, как любая биологическая мо­дель, имеет биологический насос – сердце. Число сердечных сокращений рассчитано в каждом биологическом насосе, оно примерно одинаково, неважно, какая это биологическая модель (колибри, кит, жираф или человек), и составляет примерно 4,5 млрд. сокращений. Поэтому сама по себе тахикардия рассматривается сегодня как самый неблагоприятный факт в долгосрочном прогнозе больного, страдающего как недостаточностью кровообращения, так и просто ишемической болезнью сердца. Поэтому БАБ, уменьшая число сердечных сокращений, бесспорно, обеспечивают кардиальную разгрузку и уменьшают риск внезапной смерти пациента. Не надо забывать еще об одном механическом влиянии БАБ: уменьшая число сердечных сокращений, БАБ увеличивают продолжительность диастолы, что позволяет более полно заполнить левый желудочек и позволяет, хорошо «растянувшись», миокарду увеличить сократимость.
Иными словами, три точки приложения БАБ – снижение потребности в кислороде, снижение числа сердечных сокращений, пробуждение гибернирующих клеток, суммарно приводят к увеличению продолжительности жизни. Надо совершенно четко понимать, что основная проблема, с которой мы сталкиваемся, когда говорим о БАБ у больных с недостаточностью кровообращения – это стратегия выбора как самого препарата, так и стратегия ответа на вопрос, когда вы назначите БАБ.
Классические позиции построены на исследовании MER–IT–HF, где назначался метопролола сукцинат ретард CR/XL пациентам с недостаточностью кровообращения и где его титровали в течение 8 недель. Средняя доза, я хочу подчеркнуть (это очень важный вопрос), должна стремиться к терапевтическим дозам. Для метопролола сукцината ретарда достигнутая доза составила 159 мг, а если мы говорим о препарате Конкор, то мы должны твердо понимать, что это должна быть цифра, близкая к 10 мг в повседневной практике.
Но мы сейчас говорим о тактике. В исследовании MER–IT–HF БАБ «наслаивался» на ингибитор АПФ. То есть вначале больной ждал, пока титровался ингибитор АПФ, а затем применялся БАБ. Это одна тактика, она называется классическая тактика. Но я думаю, что вы согласитесь со мной, что есть целая когорта пациентов, и она не такая маленькая, где тратить время (хотя мы не тратим его вхолостую, ибо это длительный временной интервал, когда нужно титровать иАПФ и только потом наслаивать БАБ) не всегда возможно. Я думаю, что если мы представим себе образ больного с ярко выраженной регургитацией на митральном клапане, больного с низкой фракцией выброса, больного с особенной аускультативной картиной – при резком снижении первого тона систолический шум на верхушке, который проводится в аксилярную зону, это больной с постоянной тахикардией, с выраженным застоем по двум кругам кровообращения, больной, переживший один или два инфаркта миокарда. Согласитесь, что это больной, имеющий очень большой риск внезапной смерти. И, я думаю, вы еще раз согласитесь со мной, что за то время, пока мы будем титровать иАПФ, у него остается очень высокая вероятность внезапной смерти. Вот почему важна вторая технология применения БАБ, когда вы решаете этот вопрос у постели больного и оцениваете риск внезапной смерти. Если риск высокий, то вы вправе поменять технологию и назначить БАБ первыми. Если мы говорим о такой технологии, то есть крупнейшее исследование CIBIS–III, в котором эта технология была опробована, применялся препарат бисопролол, который блестяще себя зарекомендовал. В течение 8 недель происходила титрация препарата, выход на дозы, близкие к 10 мг (что является оптимальным). И если мы проанализируем, что происходило с больным в результате исследования CIBIS–III, то отметим с вами совершенно четко, что у этих больных снизился риск внезапной смерти в течение первых 6 месяцев – на 50%, и это значимое снижение продолжалось до 18 месяца. Иными словами, назначение бисопролола сразу, не дожидаясь титрации иАПФ, привело к такому значимому снижению внезапных смертей. Вообще, если мы говорим об этом показателе, надо отметить, что внезапные смерти при втором и третьем функциональном классе – это первая причина смерти у больных с сердечной недостаточностью. Поэтому основной вывод исследования CIBIS–III – это то, что вы можете использовать технологию использования БАБ первыми, до назначения ингибиторов АПФ всегда, когда перед вами стоит проблема высокой вероятности внезапной смерти.
И мы еще раз обратимся к вопросу назначения БАБ, когда больной страдает недостаточностью кровообращения в стадии декомпенсации. Это очень тяжелый вопрос. В период декомпенсации абсолютное большинство докторов на назначение БАБ скажут категорически: «Нет». Но я не был бы так категоричен, потому что надо вспомнить, например, исследование COMET, которое показало, что если больной до декомпенсации получал БАБ и продолжает получать его в период декомпенсации – это благо для больного. Поскольку в период декомпенсации нейроэндокринный дисбаланс становится главной причиной и тяжелых нарушений ритма, и внезапной смерти, и неуправляемого ухудшения состояния пациента. Безусловно, в применении БАБ накопилось огромное количество новых знаний. Это и разные технологии, и совершенно новый взгляд на использование БАБ в период декомпенсации больных. Поэтому БАБ сегодня еще раз подтвердили свою жизненную необходимость. Во–первых, их следует применять у всех пациентов с недостаточностью кровообращения. Всегда помнить, что БАБ подчиняются закону – они титруются на повышение, то есть нет устоявшихся доз, дозы надо титровать на повышение. Помнить, что первые недели титрации дозы на повышение очень тяжелые, потому что в этот период может ухудшиться состояние пациента. Но с этим приходится мириться, потому что через 3 недели, когда гибернирующий миокард в основном проснется, вы увидите увеличение и фракции выброса, и улучшение самочувствия пациента. Но главное, конечно, состоит в том, что БАБ – это самый мощный способ снизить показатели внезапной смерти.

– Григорий Павлович, β–адреноблокаторы в первой линии терапии АГ: что это – радикализм или взвешенность в принятии решений?
– Вы знаете, это очень интересный вопрос. И, пожалуй, нет более запутанного вопроса в современной кардиологии, чем БАБ и артериальная гипертония. У всех на слуху решение Ассоциации кардиологов Велико­британии, которая не рекомендовала своим врачам применять БАБ в терапии артериальной гипертонии. Насколько это было взвешенное и продуманное решение?
Давайте постараемся разобраться, что лежит в основе проблемы БАБ и артериальной гипертонии. Прежде всего надо твердо помнить, что любой селективный БАБ обязательно влияет на тонус периферических артерий, и у любого пациента при назначении БАБ тонус периферических артерий будет повышаться, потому что БАБ будут способствовать этому. Предста­вим себе, что мы наблюдаем за ударной волной, которая родилась в момент систолы левого желудочка. Ударная волна послала пульсовую волну, которая движется по магистральным артериям, доходит до периферии и начинает отражаться от бедренных, почечных и от плечевых артерий. Отраженная ударная волна движется назад и возвращается в корень аорты. В этот момент в корень аорты влетает новая порция крови, поэтому давление в эту минуту в корне аорты может быть гораздо выше, чем давление на плечевой артерии. Высокое давление в корне аорты, к сожалению, будет транслироваться в магистральные артерии мозга, будет транслироваться на коронарные сосуды и способствовать развитию гипертрофии миокарда. Но в равной мере оно будет транслироваться и на почечные артерии, приводя в том числе к гидродинамическому воздействию на клубочки. И многие клубочки при этом не выдержат такого давления и погибнут.
Таким образом, проблема центрального давления становится главенствующей, и БАБ во многом способствуют изменению центрального давления. Но, с другой стороны, мы сейчас говорим о больных, которые имеют чистую артериальную гипертонию, и мы говорим о БАБ, и все это показано для водорастворимого БАБ атенолола. Теперь давайте посмотрим, что происходит в реальной жизни. И мы увидим, что больных с изолированной артериальной гипертонией не так много. Больные в основном страдают ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. И здесь совсем по–другому начинает звучать проблема БАБ. БАБ – это препараты, приводящие к снижению риска смерти, к увеличению продолжительности жизни у больного с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Почему я призываю абсолютно всех врачей очень взвешенно отнестись к этому? Эра БАБ не только не кончилась, она продолжается и будет успешно продолжаться дальше. Больной с артериальной гипертонией, страдающий ишемической болезнью сердца в форме проявлений стенокардии, переживший инфаркт миокарда, он обязан получать БАБ, потому что это снижает риск его смерти. Надо подойти к этой проблеме и с другой стороны, поскольку, здесь надо твердо понимать, что на повестку дня ставится вопрос о продолжительности действия препарата. Если мы держим в руках БАБ с короткой продолжительностью действия, например, 4–6 часов, то вы согласитесь со мной, что в период завершения действия этого препарата, в период падения его концентрации в сыворотке крови начинается раскачивание нейрогормонального баланса наших пациентов. При снижении, например, концентрации атенолола в ответ будет увеличиваться уровень норадреналина, в равной мере будет увеличиваться и уровень ангиотензина II. Эти колебания не могут не сказаться негативно на жизни пациента, его состоянии и прогнозе. Вот почему, когда мы говорим о взвешенном подходе к назначению БАБ, перед нами стоит проблема не просто БАБ, а БАБ большой продолжительности действия, БАБ, имеющих все условия для нивелирования раскачивания нейрогормонального баланса у наших пациентов. Поэтому главный вывод в этом вопросе: не торопитесь отменять БАБ, ни в коем случае не делайте этого, если ваш больной имеет артериальное гипертонию или ишемическую болезнь сердца. Это препарат, который понижает риск его смерти. Стремитесь назначать БАБ, которые имеют большую продолжительность действия, и обязательно выходите во время титрации на максимально возможные дозы для конкретного пациента.
Хочу обратить внимание и на такой немаловажный аспект: целевым уровнем числа сердечных сокращений у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, является 55–60 ударов в мин. Поэтому мы одновременно решаем две проблемы: назначения максимально возможной дозы БАБ и достижения целевого уровня числа сердечных сокращений. Полагаю, век b–бло­каторов еще очень–очень долгий...
– Григорий Павлович, все ли b–адрено­бло­каторы одинаково опасны для больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа?
– Когда были выполнены крупные мета–анализы, то выяснилось, что если в середине поставить плацебо, по левую руку иАПФ, антагонисты кальция, то вы увидите, что они протективны в плане возникновения новых случаев сахарного диабета. А если по другую руку от плацебо поставить мочегонные и БАБ, то вы увидите, что в этой группе значительно чаще возникают новые случаи сахарного диабета. Отсюда был сделан вывод, что БАБ и мочегонные препараты способствуют возникновению новых случаев сахарного диабета. Но и здесь все не так просто. Давайте не будем торопиться с выводами. Первый вопрос, на который мы должны ответить: все ли дозы мочегонных приводят к увеличению новых случаев сахарного диабета? Нет, конечно же. Абсолютно однозначно, если говорить о гидрохлортиазиде, о дозе 25 мг и выше, а средняя доза (от 6,25 до 12,5 мг) на сегод­няшний день считается либо относительно безопасной, либо безопасной, если мы говорим о дозе 6,25 мг гидрохлортиазида.
Если мы говорим о БАБ, то надо совершенно четко сказать, что высокоселективные БАБ не имеют такого негативного влияния. Их воздействие на возникновение новых случаев сахарного диабета остается, в общем, за скобками. Если мы говорим о влиянии на какие–то другие метаболические показатели, то надо сказать, что при назначении БАБ уровень триглицеридов все–таки будет стремиться к повышению. Это хорошо показано для метопролола, атенолола и бисопролола. Что касается показателя глюкозы, то и здесь будет тренд в сторону увеличения. Следует учитывать, что пациенты на терапии БАБ – это больные, имеющие выраженную ишемическую болезнь сердца. Как правило, это люди, которые должны находиться на диете №1 или даже №2, то есть с контролируемым объемом потребления холестерина. Это люди, которые получают сопутствующую терапию, например, статины. Поэтому уровень воздействия БАБ нивелируется назначением статинов с соблюдением диеты нашими пациентами. Поэтому еще раз хочу сказать: конечно, проблема есть, но она требует очень взвешенного, очень сбалансированного подхода.

– Правда ли, что БАБ нельзя назначать пожилым пациентам?
– Абсолютная неправда, потому что есть ряд исследований с участием больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте, у которых назначение БАБ привело к значимому улучшению прогноза.
Было очень интересное исследование (я думаю, на нем надо остановиться). Проблемы пожилых больных заведомо всегда в нашем сознании ассоциируются не только с развитием атеросклероза и поражением магистральных артерий, но и с поражением почек. И ваш вопрос перекликается с вопросом: «Насколько БАБ безопасны у больных с измененной функцией почки?» Не важно, в силу чего – либо это пиелонефрит, который привел к изменению функции почки, или это изменения, обусловленные артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Вот этот вопрос очень интересный, потому что в целом ряде исследований, которые были выполнены на таких препаратах, как метопролола тартрат, атенолол, оказалось, что функция почки изменяется и ухудшается. Статистики, о каком проценте больных здесь может идти речь, нет, но это примерно 35% пожилых больных, приходящих в поликлинику, имеющих ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию и скорость глубокой фильтрации ниже, чем 60 мл/мин. Это очень высокая цифра! Это каждый третий входящий в кабинет кардиолога. Поэтому вы должны быть уверены, вы должны знать, что делает БАБ со скоростью клубочковой фильтрации.
Одно из самых ярких исследований – это исследование, которое было выполнено с Конкором у больных, которые имели недостаточность кровообращения и измененную функцию почки. Конкор назначался в разных популяциях – при скорости 30, 30–60 и выше 60 мл/мин. Было прослежено, что функция почки при использовании как иАПФ, так и БАБ, все равно уменьшается, ухудшается. Но БАБ не способствуют резкому ухудшению функцию почки, не отличаются от грамотной терапии ингибиторами АПФ у этих больных. Иными словами, назначение БАБ безопасно, даже при измененной функции почки, если вы медленно титруете БАБ, если вы назначаете БАБ длительного действия, с продолжительным периодом полувыведения. Поэтому, возвращаясь к сути вопроса, конечно же, у пожилого пациента не имеет значения возраст – важно, что у этого пациента есть ишемическая болезнь сердца. Назначение такому пациенту БАБ, бесспорно, показано и безопасно.

– Сексуальная дисфункция и БАБ: это миф или реальность?
– Сексуальная дисфункция, безусловно, реальна. Она характерна для больных, страдающих ишемической болезнью сердца и атеросклерозом магистральных артерий. Ведь в основе все–таки лежит изменение магистрального кровотока, обусловленное БАБ. Бесспорно, БАБ селективно влияют на периферический кровоток, и они могут видоизменить его. Но вот только надо задать вопрос, каков масштаб этой проблемы. БАБ влияют на магистральный кровоток, на периферию, но не следует переоценивать это влияние, поскольку оно не носит тотального характера, не характеризуется катастрофическим ухудшением сексуальной функции. БАБ уменьшают число сердечных сокращений, увеличивая продолжительность диастолы, увеличивает кровенаполнение периферических артерий, поэтому не надо забывать и про эту сторону этой проблемы. Не будем переоценивать это явление. В основе этого явления все–таки лежит выраженное атеросклеротическое поражение.

– Возможно ли назначение БАБ пациентам с ХОБЛ?
– Да, конечно. И это очень хорошо показано на двух БАБ – метопрололе ретарде и Конкоре в специальном мета–анализе. Великолепно доказано, что при медленной титрации высокоселективных БАБ не возникает ухудшения пиковой скорости выдоха, не увеличивается количество сухих хрипов и продолжительность выдоха. Это, конечно, очень важная для нас находка. Мы должны понять:
1) нельзя у таких больных быстро титровать БАБ;
2) если мы даем БАБ, то должны озаботиться вопросом, какова продолжительность его действовия;
3) обязательный контроль анализа выдоха вашего пациента, даже на уровне простой аускультации, при оценке попытки пациента сложить губы, услышать его вдох, количество сухих хрипов; анализ продолжительности вдоха и выдоха пациента (это очень легко сделать в момент физикального обследования). Оцените степень жесткости дыхания вашего пациента – и вы сможете остановить титрацию БАБ на повышение. Но стартовые дозы и медленная титрация, конечно же, позволяют нам применять БАБ у больных, страдающих ХОБЛ и имеющих показания к назначению БАБ.
Разумеется, говоря о высоких дозах, не стоит лукавить. Эта проблема становится более актуальной, поэ­тому я призываю вас к очень медленной титрации и обязательному анализу функции внешнего дыхания у таких пациентов. Если вы столкнетесь с невозможностью титрации и увидите, что те дозы БАБ, которые вы дали, не эффективны, не привели к снижению ЧСС, перед вами есть совершенно другая технология – это технология, основанная на назначении дигоксина, антагониста кальция верапамила, который будет создавать и эффект снижения ЧСС, и будет понижать тонус бронхиального дерева, и не приведет к его спазму.

– Появились ли новые «ниши» для применения БАБ?
– В последнее время очень широко обсуждается, дискутируется вопрос о такой интересной нише, как некоронарогенные операции в хирургическом стационаре, то есть абдоминальные операции, или операции на грудной клетке, не связанные с коронарными артериями. Недавно стало достоянием общественности исследование DECREASE, где Конкор применялся у таких пациентов. Если вы посмотрите на графики этого исследования, то впечатляет применение данного БАБ в предоперационном периоде. И сразу после операционного периода назначение Конкора привело к снижению общей смертности и послеоперационной смертности у таких пациентов. Это очень интересная находка. Давайте в ней разберемся.
Кто эти пациенты? Если вы посмотрите на их средний возраст, то это люди старше 45 лет, у которых заведомо можно предположить наличие дислипидемии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии. Назначе­ние БАБ в среднем в течение 72 часов предоперационного периода привело к снижению смертности – это одна находка. Однако есть целый ряд исследований, которые ответили на вопрос с точностью до наоборот: применение БАБ привело к резкому росту смертности. Конечно, надо отметить, что в исследованиях применялись метопролол, атенолол, и даже было исследование, выполненное с метопрололом ретардом. Почему же получены два таких разных, практически полярных результата? И как это ни поразительно, но ответить на этот вопрос позволили выводы мета-анализа, выполненного на основе этих самых исследований.
Первое – БАБ дают фантастическое снижение смертности, если ваш пациент имеет высокий риск сердечно–сосудистой смерти. И второе – любая попытка ускоренной титрации БАБ приводит к росту смертей. Поэтому важна грамотная оценка пациента в предоперационном периоде и назначение БАБ (в частности, по результатам исследования DECREASE, речь идет о Конкоре). Назначение Конкора в предоперационный период с медленной титрацией у больного с высоким риском достоверно снижает риск его смерти в ходе операции, в раннем послеоперационном периоде и в течение первых 14 дней послеоперационного периода. Это, конечно, очень интересная находка, абсолютно новая ниша для применения БАБ.

Беседовала и записывала Л.Г. Оганезова