Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 26.01.1999 стр. 8
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // РМЖ. 1999. №2. С. 8

Материалы большинства популяционных исследований свидетельствуют о том, что на исходе ХХ столетия сердечно-сосудистные заболевания по-прежнему остаются основной проблемой в деятельности медицинских и социальных учреждений промышленно развитых стран мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью при данной патологии [1-3]. Несмотря на появление новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих метдов лечения, существенного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, не произошло [4, 5].


   В связи с этим, естественно, возникает вопрос: "Если лечение не увеличивает продолжительность жизни, то на какую реальную пользу от проводимой терапии может рассчитывать пациент?". Найти ответ на этот вопрос без привлечения понятия "качества жизни" было бы очень непросто.
   Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Создавая рабочее определение для этой концепции, в 1957 г. рабочая группа комитета экспертов ВОЗ предложила подразумевать под понятием "здоровье" состояние или качество человеческого организма, обеспечивающее адекватное функционирование организма в данных условиях (генетических или окружающей среды).
   Соответственно и целью врачевания является, как известно, сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению и профилактике заболеваний [6].
   В связи с этим в качестве дополнительного интегрального показателя оценки эффективности лечения предлагается оценка качества жизни, включающего физический, эмоциональный и социальный статус больного. Повышенный интерес к изучению качества жизни обусловлен также бурным развитием технического оснащения медицины, что зачастую отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала инструментальных методов исследования. Таким образом, появление исследований по качеству жизни отражает современные тенденции возвращения к гуманистическим традициям медицины.
   Однако следует подчеркнуть, что общепринятое определение понятия "качества жизни" в настоящее время отсутствует. А. Feinstein сравнивает трудности, возникающие при необходимости определения понятия качества жизни, со сложностями определения понятия интеллигентности: "Практически каждый знает о таком понятии, как интеллигентность, но дать его точное и конкретное определение затрудняется".

Градации качества жизни (Миннесотский опросник) в зависимости от ФК ХСН

   В настоящее время качество жизни характеризуется как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни [7]. Понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. В связи с этим наряду с другими (экономическими, психосоциальными, технологическими и т.д.) были выделены и медицинские аспекты качества жизни. Под медицинскими аспектами качества жизни следует понимать влияние самого заболевания (его симптомов и признаков); ограничение функциональной способности, наступающее в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного.
Сравнение эффективности терапии каптоприлом и дигоксином (в %) у больных с ХСН I, II и III-IV ФК

ФК

Каптоприл

Дигоксин

клиника

качество жизни

клиника

качество жизни

I (n=38)

-45 *

+38*

-44*

+5

II (n=52)

-42*

+21*

-44*

-1

III-IV (n=28)

-29*

+27*

-29*

-4

* p < 0,05

   N. Wenger и соавт. [8] характеризуют медицинские аспекты качества жизни, исходя из трех основных компонентов:
   - функциональная способность;
   - восприятие;
   - симптомы и их последствия.
   Функциональная способность - это способность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и эмоциональную функции, создавать экономическую обеспеченность.
   Восприятие включает взгляды человека и его суждения о ценности перечисленных компонентов; важное значение имеет восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью.
   Симптомы являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, они уменьшаются либо исчезают в результате вмешательства, являясь третьим важным компонентом качества жизни.
   Однако в результате лечения могут появляться новые симптомы, связанные с побочным действием лекарств. Симптомы, возникающие вследствие побочных проявлений препарата, могут нивелировать результаты лечения или существенно ограничивать его потенциальный результат, ухудшая качество жизни пациента. Симптомы могут влиять на функциональную способность и восприятие, в то же время эти три компонента взаимосвязаны.
   В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [6, 9, 10, 11].
   Активно разрабатываются вопросы использования показателей качества жизни в следующих направлениях:
   - оценка степени тяжести состояния больного;
   - оценка эффективности лечения;
   - использование в качестве дополнительного критерия при подборе индивидуальной терапии;
   - проведение всесторонней клинической оценки новых лекарственных препаратов.
   Показатели качества жизни могут быть особенно полезными, когда:
   - сравниваются различные подходы к лечению, отрабатываются оптимальные варианты терапии того или иного заболевания;
   - оценивается эффективность мероприятий по первичной или вторичной профилактике заболеваний;
   - лечение является эффективным в плане уменьшения риска летального исхода, но токсичным, с большим числом побочных действий:
   - лечение длительное, вероятность осложнений заболевания низка и пациенты практически не ощущают симптомов заболевания.
   Измерение качества жизни основывается на оценке пациентом уровня своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях. Все эти компоненты качества жизни могут быть измерены отдельно или в целом с помощью различных анкет, тестов, шкал, индексов [12-14]. Данные можно получить из личной беседы с больным, по телефону, на основании ответов на опросник [8].
   Существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они могут быть разделены на неспецифические, т.е. применяемые независимо от нозологической формы, и специфические (для лиц с определенным заболеванием). Большинство исследователей считает, что предпочтение должно быть отдано специфическим опросникам для лиц с определенным заболеваниями, причем эти опросники должны быть стандартизованными для применения в многоцентровых исследованиях и сопоставления результатов различных исследований.
   Наиболее известны следующие опросники для изучения качества жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
:
   

А. Неспецифические (применяемые независимо от нозологической формы)
   - "Профиль влияния болезни" ("Sickness Impact Profile") - 12 категорий - 136 вопросов;
   - "Ноттингемский профиль здоровья" ("Nottingham Health Profile") - 6 параметров оценки переживаний - 38 вопросов, 7 параметров оценки повседневной жизни - 7 вопросов;
   - "Опросник оценки общего благополучия" ("General Well-Being Questionnaire");
   - "Обобщенная шкала оценки качества жизни" ("Overall Quality of Life Scale");
   - "Индекс качества жизни" ("Quality of Life Index");
   - "Медико-социологическая анкета Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова".
   
   В. Специфические (для лиц с определенным заболеванием)
   - Миннесотский опросник "Жизнь с сердечной недостаточностью"
   - "Психологический опросник для кардиологических больных" ("Heart Patients Psychological Questionnaire");
   - Опросник "Качество жизни больного с аритмией".
   В исследованиях, посвященных оценке качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью, предпринимаются попытки выделить наиболее частые причины снижения качества жизни этих больных, проследить взаимосвязь изменений в качестве жизни с показателями центральной гемодинамики, физической работоспособностью.
   В ряде исследований делаются неоднозначные заключения о наличии взаимосвязи толерантности к физической нагрузке и функционального статуса, а также уровня качества жизни. Так, N. Wenger приходит к выводу, что между атрибутами качества жизни и гемодинамическими показателями, включая фракцию выброса, а также выполняемой физической нагрузкой нет корреляции.
   На слабую зависимость между показателями качества жизни, определявшимися с помощью Профиля воздействия болезни, и максимальным потреблением кислорода во время физической нагрузки у 45 пациентов с вырженной хронической сердечной недостаточностью укахывают и другие авторы [15].
   В то же время у 123 больных c легкой и умеренно выраженной сердечной недостаточностью была выявлена достоверная корреляция между показателями физической работоспособности и качеством жизни [16].
   Хорошая корреляция между пороговой физической нагрузкой и объемом выполненной работы, определяемым по результатам велоэргометрического теста, и показателями качества жизни получена при обследовании 60 больных ревматическими митральными пороками сердца, имевшими II стадию хронической сердечной недостаточности по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. В то же время у этих больных не было выявлено достоверных корреляций между показателями качества жизни и объемными показателями левого желудочка, а также фракцией выброса [17].
   Разработанный T. Rector, J. Cohn в 1987 г. опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ) содержит 21 вопрос (полный его текст побликуется в приложении к настоящей статье), ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает: во-первых, физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (место в семье и участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); в-третьих, положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью и над собой, страх за будущее и безысходность).
   Предварительные исследования эффективности вопросника MLHFQ показали его высокую валидность, воспроизводимость (надежность) и чувствительность [18, 19].
   Под валидностью (воспроизводимостью) понимают способность методики измерять те параметры, которые она должна измерять. Сопоставление данных MLHFQ с функциональными классами (ФК) ХСН по NYHA показало тесную связь измеряемых параметров с коэффициентом корреляции r= 0,60, а при сопоставлении данных MLHFQ с параметрами классификации выраженности одышки даже r=0,84. О высокой воспроизводимости MLHFQ свидетельствует тот факт, что коэффициенты корреляции (r) между результатами исходного и повторного исследований одной и той же группы больных с ХСН в серии работ всегда превышали 0,80 [19].
   Этот опросник с успехом использован во многих исследованиях, в том числе и в России.
   Таким образом, Миннесотский опросник можно считать основным инструментом, рекомендуемым для определения качества жизни у больных с ХСН.
   Ответы на 21 предложенный вопрос должны быть даны
больным самостоятельно. В итоге может быть набрана сумма баллов от 0 (невероятное, абсолютно лучшее качество жизни) до 105 (невероятное, катастрофически низкое качество жизни). При анализе результатов следует помнить, что большая величина качества жизни свидетельствует о более низком (худшем) уровне качестве жизни, и наоборот, меньшая - о более высоком (лучшем) уровне качества жизни.
   Оценка уровня качества жизни с использованием вопросника MLHFQ была проведена в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова у 112 больных с различными стадиями ХСН (Ф.Т.Агеев, 1997).
   Получилось, что качество жизни больных I ФК (n=20) составило 22,3±6,9 балла, при II ФК (n=55) - 43,4±2,3 балла и при III ФК (n=37) - 54,6±2,7 балла. В исследованиях, проведенных в Оренбурге, качество жизни больных IV ФК (n=28), измеренное с помощью этого же опросника, составило 74,7±4,1 балла (Р.А. Либис).
   Как видно из рисунка, усиление декомпенсации с I по IV ФК ХСН сопровождается достоверным, ступенчатым ухудшением показателя качества жизни, причем каждому ФК соответствует определенный уровень качества жизни, что свидетельствует о высокой информативности методики MLHFQ в определении качества жизни больных при различных стадиях заболевания. Коэффициент корреляции между показателем качества жизни и величиной ФК ХСН составил r=0,57, p<0,01.
   Наиболее важной и интересной функцией опросника качества жизни больных с ХСН является возможность проследить за эффективностью проводимого лечения. При этом очень важно помнить,
что субъективная самооценка больными своего самочувствия (качества жизни) ни в коем случае не подменяет исследования объективного или клинического эффектов, применяемого лечения. В оценке эффективности лечения при ХСН используются три уровня оценки:
   - клинический и гемодинамический эффекты;
   - влияние на качество жизни;
   - влияние на прогноз (длительность жизни).
   
   Иными словами, исследование качества жизни в современной медицине приобретает важное самостоятельное значение и позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки проводимой терапии даже в тех случаях, когда лечение устраняет симптомы декомпенсации.
   В исследования на кафедре внутренних болезней Оренбургской медицинской академии было включено 118 больных с ХСН разной тяжести (I ФК - 38 больных; II ФК - 52 и III-IV ФК - 28), получающих стандартную терапию дигоксином и диуретиками, монотерапию каптоприлом или комбинацию каптоприла с дигоксином и мочегонными при III-IV ФК. Во всех трех группах больных было достигнуто улучшение клинического состояния как при лечении дигоксином, так и при терапии ингибитором АПФ каптоприлом (клиническая шкала T. Ischiyama). Однако изменения качества жизни пациентов оказались не параллельны их клинической эффективности. Терапия дигоксином не приводила к достоверному изменению индекса качества жизни, в то время как каптоприл во всех подгруппах достоверно улучшал этот показатель (см. таблицу).

Приложение

Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН (MLHFO)
Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за:

1 отеков голеней, стоп? 0,1,2,3,4,5 11 ограничений в диете? 0,1,2,3,4,5
2 необходимости отдыхать днем? 0,1,2,3,4,5 12 чувства нехватки воздуха? 0,1,2,3,4,5
3 трудности подъема по лестнице? 0,1,2,3,4,5 13 необходимости лежать в больнице? 0,1,2,3,4,5
4 трудности работать по дому? 0,1,2,3,4,5 14 чувства слабости, вялости? 0,1,2,3,4,5
5 трудности с поездками вне дома? 0,1,2,3,4,5 15 необходимости платить? 0,1,2,3,4,5
6 нарушение ночного сна? 0,1,2,3,4,5 16 побочного действия лекарств? 0,1,2,3,4,5
7 трудности общения с друзьями? 0,1,2,3,4,5 17 ощущения себя обузой для родных? 0,1,2,3,4,5
8 снижения заработка? 0,1,2,3,4,5 18 чувства потери контроля? 0,1,2,3,4,5
9 невозможности заниматься спортом, хобби? 0,1,2,3,4,5 19 чувства беспокойства? 0,1,2,3,4,5
      21 чувства депрессии? 0,1,2,3,4,5

Варианты ответов: 0 - нет; 1 - очень мало; ...5 - очень много
(Лучшее качество жизни - 0 баллов; худшее качество жизни - 105 баллов).

   Исследования у больных с тяжелой ХСН, выполненные с применением наиболее употребимого в последние годы Миннесотского опросника, показали, что при терапии дигоксином, показатель качества жизни снизился с 73,7 ± 4,3 до 68,4 ± 5,9 (p>0,05) балла, а при использовании каптоприла - с 75,8 ± 4,0 до 53,7 ± 3,9 балла (р<0,01).
   Схожие результаты были получены и в многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ингибитора АПФ эналаприла и дигоксина у больных с умеренной ХСН и синусовым ритмом, проводившемся под руководством отдела сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Клиническая и гемодинамическая эффективность обоих видов лечения оказалась практически одинаковой, причем длительность нагрузки на велоэргометре увеличивалась под влиянием дигоксина даже в большей степени (+ 39,0%), чем при лечении эналаприлом (+35,9%). При оценке показателя качества жизни, наоборот, чуть лучше выглядел ингибитор АПФ эналаприл. Суммарный показатель качества жизни при терапии дигоксином снизился с 42,2 ± 3,3 до 28,1 ± 3,3 (-26,2%) балла, а при лечении эналаприлом с 47,4 ± 3,0 до 32,7 ± 3,2 (-29,4%) балла.
   Приведенные примеры ярко демонстрируют, что определение качества жизни у больных с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения качества жизни не полностью соответствуют объективным показателям действия препарата на клинику и гемодинамику и могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности нашего воздействия на общее течение декомпенсации. Наиболее удобным и часто применяемым инструментом для определения качества жизни больных с ХСН следует признать Миннесотский опросник.   

Литература:

   1. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. - М., 1990.
   2. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. WHO 1988;41 (3/4):155.
   3. Константинов В.В., Мазур Л.И. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди водителей автотранспорта // Кардиология. 1997;1:435-8.
   4. Fletcher AE, Hunt BM, Bulpitt CJ. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. chron. dis. - 1987;40:557-66.
   5. Katz S. The science of quality of life // J. chron. dis. - 1987;40:459-63.
  
 6. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизин // Клиническая медицина 1989;9:3-8.
   7. Williams GH. Quality of life and its impact on hypertensive patients // Amer. J. Med 1987;82:99-105.
   8. Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J. Asses
sment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. J. Cardiol 1984;54:908-13.
   9. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология 1993;2:85-8.
   10. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы // Кардиология 1991;12:3-12.
   11. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология 1993;3:15-6.
   12. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология 1982;2:100-2.
   13. Elinson J. Toward sociomedical health indicators // Soc. Indicators Res 1974;1:59-71.
   14. Sp
itzer WO, Dobson AJ, Hall J. et al. Measuring the quality of life in cancer patients: a concise QL index for use by phisicians // J. chronic dis 1981;34:585-97.
   15. Rector TS, Francis GS, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests // Heart failure 1987;10:192-6.
   16. Blackwood R, Mayou RA, Garnham JS. et al. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure // Clin
. pharmacol. ther 1990;48:192-6.
   17. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы // Кардиология 1992;6:49-53.
   18. Ishiyama T, Morita Y, Toyama S. et al. A clinical stu
dy of the effect of coensyme Q on congestive heart failure // Jap. heart j 1976;17:32-42.
   19. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire // Heart failure. 1987;10:198-209.  
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak