Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, опережая острый аппендицит в структуре неотложной хирургической патологии. Помимо роста заболеваемости отмечается увеличение доли тяжелых форм заболевания, которые составляют от 12 до 30% [1–3]. Несмотря на успехи в лечении острого панкреатита, летальность от осложнений при тяжелой форме данной патологии остается на высоком уровне и составляет от 21 до 85% случаев тяжелого острого панкреатита, пик летальности приходится на I фазу заболевания [4, 5].
В патогенезе тяжелого острого панкреатита важную роль играет развитие типовых патологических процессов, в т. ч. трипсиновая аутоагрессия. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к активации биологически активных веществ, нарушению сосудистой проницаемости, образованию микротромбозов, что вызывает развитие гемостазиологических осложне-
ний [6]. На фоне эндотоксикоза регистрируются снижение скорости кровотока в капиллярах, ухудшение реологических свойств крови и формирование циркуляторно-метаболических изменений [7–9].
Цель исследования: изучить развитие нарушений коагуляционного звена гемостаза у пациентов с острым панкреатитом в ранние сроки от начала заболевания в зависимости от степени тяжести заболевания.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 45 пациентов с острым панкреатитом, проходивших лечение в Первой хирургической областной дорожной клинической больнице ОАО «РЖД» на станции Красноярск. Все пациенты поступили в IА фазу развития острого панкреатита. Возраст пациентов составил от 22 до 71 года, медиана — 46 лет (доверительный интервал (ДИ): 42,4–49,3).По этиологическому фактору распределение пациентов было следующим: острый алкогольно-элементарный панкреатит — 25 (55,5%) пациентов; острый билиарный панкреатит — 19 (42,0%) пациентов; другие этиологические признаки — 1 (2,5%) пациент.
В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 25 пациентов с легким и среднетяжелым острым панкреатитом, II группу составили 20 пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП). Тяжесть и фаза заболевания, общие и местные осложнения острого панкреатита были диагностированы в соответствии с рекомендациями Российского общества хирургов 2015 г. Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов 2014 г. разработана с учетом классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочине Международной ассоциацией панкреатологов (2011) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (2012). Обследование проводили после получения информированного согласия пациентов в соответствии с Международными этическими запросами ВОЗ, предъявляемыми к медицинским осмотрам с участием человека (Женева, 1993).
Исследовали следующие показатели системы гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), международное нормализованное отношение (МНО), концентрацию фибриногена в плазме, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) в плазме, активность антитромбина III, XII-зависимый фибринолиз, эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептазой, индекс резерва плазминогена, количество тромбоцитов в крови, агрегацию тромбоцитов на агрегометре спонтанную и аденозиндифосфат-индуцированную, SIA-тест, протеин С. Забор крови для определения вышеперечисленных показателей проводили на 1-е и 3-и сут от начала заболевания. Исследование системы гемостаза проводили на базе Лаборатории гемостаза КГБУЗ «КМКБ №20 им. И.С. Берзона», за средние значения нормы взяты показатели, используемые для контроля в данной лаборатории.
Полученные данные обработаны статистически. Характер распределения исследуемых величин оценивали на основании теста Шапиро — Уилка. Исследуемые величины не соответствовали нормальному распределению. При отличном от нормального характере распределения описательная статистика представлена в виде медианы (Ме), 25 и 75 процентилей. Для выявления достоверных различий в группах применяли методы непараметрической статистики — критерии Манна — Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета анализа Ms Excel 10.0, программы Statistica for Windows 6.0. и программы SPSS Statistics V. 17.0. Результаты статистической обработки сведены в таблицы.
Результаты
В 1-е сут от начала заболевания не было выявлено достоверных отличий большинства показателей гемостаза между исследуемыми группами. При анализе гемограммы зарегистрированы признаки хронометрической гиперкоагуляции (по суммарной активности факторов свертывания). Маркеры острой тромбинемии (РФМК) не были выявлены. Активность факторов протромбинового комплекса была повышена. Конечный этап свертывания — фибринообразование — не нарушен. Концентрация фибриногена была в пределах нормальных значений: 3,7 [2,9; 4,3] и 4,2 [3,8; 4,4] соответственно. Количество тромбоцитов было в норме, однако отмечено увеличение этого показателя в группе с ТОП: 289,2 [261,8; 292,9] и 356 [314,8; 375,9]. Была зарегистрирована тромбоцитопатия, проявляющаяся низкой первичной агрегационной активностью тромбоцитов при стимуляции АДФ: 6,3 [5,7; 8,9] и 33,4 [29,3; 35,9] соответственно. Спонтанная агрегация тромбоцитов отсутствовала, активность антитромбина III соответствовала норме, внутренний механизм активации фибринолиза нарушен не был. Активность физиологического антикоагулянта протеина С была в норме, SIA-тест отрицательный в обеих группах. Данные представлены в таблице 1.
У пациентов I группы был выявлен легкий уровень тромбинемии (наличие РФМК) в сочетании с хронометрической гиперкоагуляцией (по суммарной активности факторов свертывания). Активность факторов протромбинового комплекса в норме. Конечный этап свертывания фибринообразования не нарушен, концентрация фибриногена (3,63 [3,28; 3,85]) и количество тромбоцитов (287,3 [271,2; 304,4]) в норме. Регистрировалась нормальная первичная агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ (47,5 [43,3; 51,7]). Спонтанная агрегация тромбоцитов в норме (0,2 [0; 0,4]). Индекс резерва плазминогена в норме. Активность антитромбина III снижена (72,5 [71,3; 74,9]). Внутренний механизм активации фибринолиза не нарушен. Активность физиологического антикоагулянта протеина С соответствовала норме, SIA-тест отрицательный в обеих группах.
При тяжелом остром панкреатите на 3-и сут от начала заболевания регистрировался высокий уровень тромбинемии (наличие РФМК 19,4 [17,0; 22,0]) в сочетании с хронометрической гиперкоагуляцией (по суммарной активности факторов свертывания). Активность факторов протромбинового комплекса была нормальной. Конечный этап свертывания фибринообразования не был нарушен на фоне повышения концентрации фибриногена (4,76 [4,39; 5,23]) и количества тромбоцитов (437,2 [431,3; 444,2]).
Выявлена низкая первичная агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ (тромбоцитопатия) (30,5 [31,3; 32,7]). Спонтанная агрегация тромбоцитов в норме (0,1 [0; 0,3]). Индекс резерва плазминогена (70,3 [68,5; 73,5]) и активность антитромбина III снижены (70,1 [66,0; 77,3]). Внутренний механизм активации фибринолиза был угнетен, активность физиологического антикоагулянта протеина С соответствовала норме, SIA-тест отрицательный в обеих группах. Данные представлены в таблице 2.