Первый российский опыт применения низкомолекулярного гепарина Фрагмин в междиализный период с целью профилактики рецидивирующего тромбоза сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 07.06.2006 стр. 872
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Новикова М.Н., Голоднев Ю.В., Ковальчук Д.Е. Первый российский опыт применения низкомолекулярного гепарина Фрагмин в междиализный период с целью профилактики рецидивирующего тромбоза сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе // РМЖ. 2006. №12. С. 872

Основным методом заместительной терапии терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) является программный гемодиализ. Адекватность проведения данного вида терапии в немалой степени зависит от функционирования сосудистого доступа. Длительность терапии на амбулаторном гемодиализе у многих больных составляет не один год, рецидивирующий тромбоз артерио–венозных фистул ведет к дополнительной госпитализации, проведению повторных сосудистых операций, что существенно повышает стоимость лечения.

Адекватная гемодиализная терапия больного, страдающего тХПН, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, функционирует долго (многие годы) и не имеет осложнений. С этой целью проводится формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД). В настоящее время ни один из известных вариантов ПСД не является идеальным, но более других предъявляемым требованиям отвечает нативная артерио–венозная фистула (АВФ) [3].
Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на ПГД [4]. Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45% гемодиализных пациентов, расходы составляют 10% бюджета, выделенного на лечение больных с тХПН, а расходы в США вследствие этого оцениваются более чем в 1 млрд. долларов ежегодно [4,5].
Применение прямых антикоагулянтов для проведения процедуры гемодиализа (как нефракционированного гепарина, так и низкомолекулярного гепарина) не предупреждает развитие тромбоза ПСД в междиализные дни, особенно при использовании препаратов рекомбинантного эритропоэтина.
Использование Фрагмина (далтепарин натрия) в качестве профилактического средства у больных с рецидивирующими тромбозами ПСД объясняется несколькими факторами.
Во–первых, длительность антикоагулянтного эффекта препарата при однократном подкожном введении дозы в 5000 анти–Ха МЕ у больных с массой тела от 60 до 80 кг на фоне тХПН составляет около 24 часов, что позволяет назначать препарат один раз в сутки.
Во–вторых, форма выпуска препарата в шприцах с однократной дозой удобна для амбулаторного использования, что позволяет самостоятельно либо с помощью родственников вводить препарат (аналогично больным с сахарным диабетом).
В–третьих, Фрагмин в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 601 от 28.09.05 «Об утверждении перечня лекарственных средств» и приказа Росздравнадзора № 2578 от 15.11.05 «Об утверждении торговых наименований лекарственных средств», вступивших в силу с 1 января 2006, внесен в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной помощи.
Ранее было изучено использование низкомолекулярного гепарина Фрагмин во время процедуры гемодиализа у больных с тХПН, получающих программный гемодиализ [2], но в то же время работ, посвященных профилактическому применению низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромбозов ПСД в междиализный период, не проводилось.
Таким образом, с целью определения эффективности применения Фрагмина для профилактики рецидивирующих тромбозов ПСД в междиализный период нами проведено 4–месячное проспективное исследование в отделении гемодиализа Тюменской областной клинической больницы.
В исследование были включены 13 пациентов (5 женщин и 8 мужчин) с тХПН различной этиологии (7 – хронический гломерулонефрит, 3 – хронический пиелонефрит, 2 – поликистоз почек, 1– диабетический гломерулосклероз), в возрасте от 19 до 58 лет (средний возраст 45,7±11,5 лет). Все они находились на амбулаторном программном гемодиализе в отделении Тюменской ОКБ. Длительность заместительной терапии на момент начала исследования составляла от 1 месяца до 7 лет. Масса тела больных, отобранных для лечения Фрагмином, была от 60 до 80 кг (средняя масса тела составила 71,9±6,5 кг).
Отбор больных осуществлялся по критериям высокого риска тромбоза сосудистого доступа в начале заместительной терапии тХПН (диабетический гломерулосклероз) и при 2–х и более кратном рецидиве тромбоза артерио–венозных фистул за последний год лечения гемодиализом в сравнении с остальными пациентами диализного центра (85 больных).
Гемодиализ всем больным проводился в амбулаторном режиме по стандартной программе 3 раза в неделю по 4 часа на аппарате «Fresenius–4008S», диализатор «Poliflux–F6», с использованием нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД для заполнения системы и 5000 ЕД гепарина в ходе процедуры диализа (диализирующий раствор – бикарбонатный). Поток диализирующего раствора – 500 мл/мин, скорость кровотока от 250 до 350 мл/мин.
Всем больным ежемесячно проводились исследования крови: определение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрит, число тромбоцитов, общий фибриноген, ПТИ, антитромбин III. Забор крови проводился до начала очередного сеанса гемодиализа, натощак.
Доза вводимого Фрагмина была унифицирована – по 5000 МЕ 0,2 мл подкожно один раз в сутки в междиализные дни в связи с практически одинаковой массой тела отобранных пациентов (от 60 до 80 кг).
При анализе показателей до и после начала применения с профилактической целью Фрагмина в междиализные дни представлены в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, достоверного изменения числа тромбоцитов, общего уровня гемоглобина, протромбинового индекса, уровня антитромбина III и гемоглобина не отмечено. Выявлена тенденция к некоторому снижению общего числа тромбоцитов периферической крови, но у всех больных этот показатель был в пределах нормальных значений. Уровень антитромбина III за период исследования снизился, но при этом АТ III оставался в пределах нормы у всех пациентов. Некоторый рост уровня гемоглобина за период исследования объясняется использованием эритропоэтинов, особенно у больных с коротким периодом диализной терапии (от 1 до 3 мес.), с исходным уровнем гемоглобина 80 г/л для достижения целевого уровня 110 г/л.
Критерием клинической эффективности проводимой профилактической антикоагулянтной терапии Фрагмином считалось отсутствие тромбозов сосудистого доступа, тромбов или отложений фибрина в ловушках или диализаторе при проведении процедуры гемодиализа. За 4 месяца исследования ни у одного из 13 пациентов не отмечено тромбоза ПСД (артерио–венозной фистулы) либо тромбоза всей диализной системы. Частота выявления единичных тромбов, отложений фибрина в ловушках или диализаторе была существенно ниже в группе больных, получающих Фрагмин, по сравнению с остальными пациентами.
За все время исследования признаков передозировки (кровотечений, геморрагической сыпи либо кровоточивости десен, слизистых) низкомолекулярного гепарина не отмечено. Побочных аллергических реакций не зарегистрировано, ни один больной не отказался от использования Фрагмина в междиализные дни по соображениям «неудобства применения». Особая приверженность к использованию Фрагмина отмечена у лиц, перенесших 3 и более операции по формированию и реформированию ПСД.
Сложностью использования низкомолекулярного гепарина у всех больных, получающих гемодиализ, в междиализные дни остается трудность определения адекватности дозы. Методика определения анти–Ха–активности дорога и не распространена, а уровень АЧТВ не может быть единственным критерием адекватности дозы.
В литературе имеются указания на положительные эффекты низкомолекулярных гепаринов, применяемых у больных на гемодиализе. В частности, в Европейских рекомендациях по наилучшей практике, разработанных Европейской почечной ассоциацией (ERA) и Европейской ассоциацией диализа и трансплантации (EDTA), опубликованных в 2002 г., указывается, что применение низкомолекулярного гепарина в сравнении с нефракционированным гепарином предпочтительно из соображений безопасности (уровень доказанности А), одинаковой эффективности (уровень доказанности А) и простоты использования (уровень доказанности С), другие преимущества – улучшение липидного профиля (уровень доказанности В) и меньшие кровопотери (уровень доказанности С) [1].
Лидирующей причиной смерти больных, получающих программный гемодиализ, остается сердечно–сосудистая патология. Ежедневное использование низкомолекулярных гепаринов (как с целью гипокоагуляции при гемодиализе, так и с целью профилактики тромбоза сосудистого доступа в междиализные дни) будет способствовать улучшению липидного спектра в сторону меньшей атерогенности, что приведет к значительному уменьшению основного фактора риска кардиоваскулярных осложнений [1].
Существенными ограничениями к использованию Фрагмина в междиализный период являются высокий риск развития кровотечений, высокая артериальная гипертензия, выраженная ретинопатия у больных сахарным диабетом.
Таким образом, по результатам нашего исследования, своевременное выделение группы больных, получающих гемодиализ, с высоким риском тромбообразования позволяет повысить эффективность лечения и снизить финансовые затраты при назначении Фрагмина с профилактической целью в междиализный период. Применение Фрагмина в дозе 5000 МЕ 0,2 мл подкожно 1 раз в сутки в междиализный период безопасно и эффективно предупреждает развитие тромбозов сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе, как минимум, на протяжении 4–х месяцев. Для более подробных и обоснованных выводов необходимо продолжить исследование с увеличением числа больных и длительности лечения в соответствии с требованиями доказательной медицины.

Литература


1. Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа (часть 1). Пер. с англ. Строкова А.Г.// Нефрология и диализ. Приложение. 2005. С. 65–74.
2. Шило В.Ю., Козлова Т.В., Денисов А.Ю. Опыт применения фрагмина у больных на программном гемодиализе.// Фарматека. 2005. №6. С. 1–5.
3. NKF–DOQI clinical practice guidelines for vascular access New York, National Kidney Foundation, 1997, 191.
4. Arnold W.P. Improvement in hemodialysis vascular access outcomes in a dedicated access center. Semin Dial 2000 Nov–Dec; 13 (6): 359–63.
5. LeSar C.J., Merrick H.W., Smith M.R. Thrombotic complications resulting from hypercoagulable states in chronic hemodialysis vascular access J Am Coll Surg 1999 Jul 189 (1) 73–92.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak