Алгоритм диагностики и принципы терапии боли в спине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 14.12.2015 стр. 1433-1436
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Дадашева М.Н., Агафонов Б.В. Алгоритм диагностики и принципы терапии боли в спине // РМЖ. 2015. №24. С. 1433-1436

В статье приведен алгоритм диагностики и принципы терапии боли в спине, особое внимание уделено применению витаминов группы В

Для цитирования. Дадашева М.Н., Агафонов Б.В. Алгоритм диагностики и принципы терапии боли в спине // РМЖ. 2015. No 24. С. 1433–1436. 

     Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем на сегодняшний день является проблема боли в спине, обусловленная дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов. В этой связи перед практическим доктором стоят сложные задачи правильной постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики с болевым синдромом при соматическом заболевании, назначения из имеющегося сегодня широкого ассортимента лекарственных средств наиболее эффективных и безопасных. 
     В современной литературе достаточно подробно описаны ведущие синдромы при боли в спине, тем не менее их диагностика нередко представляет трудности для врача общей практики. Традиционно выделяют мышечно-тонический, миофасциальный и фасеточный синдромы [1–3].
     Мышечно-тонический синдром развивается на фоне дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике, связках, мышцах на фоне действия различных провоцирующих факторов: значительной физической нагрузки, травмы, резкого движения, длительного нахождения в статической позе, общего или местного переохлаждения. У лиц с мышечно-тоническим синдромом часто выявляется врожденная или приобретенная патология позвоночника: шейные ребра, синостоз позвонков, аномалия Киммерли, сакрализация или люмбализация позвонков, сколиоз, остеопороз и др. Провоцирующие факторы способствуют развитию биохимических реакций с выделением алгогенов: гистамина, брадикинина. При достаточной аккумуляции данных медиаторов происходит активация периферических рецепторов А-альфа нервных волокон. От участков ноцицепции импульсация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. 
     Мышечное напряжение воздействует на нервные рецепторы и сосуды в мышцах, межпозвонковый нерв Люшка фиброзной капсулы, провоцирует тем самым стойкий болевой синдром. Боль рефлекторно усиливает мышечный спазм. Формируется замкнутый круг: спазм – отек тканей – боль – усиление спазма. 
     Таким образом, для мышечно-тонического синдрома характерны напряжение, уплотнение одной или нескольких мышц и ограничение объема движения в соответствующем двигательном сегменте в результате возникшего спазма. Повышенный мышечный тонус может быть различным по интенсивности – от незначительного до резко выраженного и охватывать часть, всю мышцу или сразу несколько мышц. В зависимости от локализации выделяют различные мышечно-тонические синдромы. По данным статистики, одним из распространенных в общеврачебной практике является синдром передней лестничной мышцы. Он был описан американским хирургом H. Naffziger в 1937 г. Его называют еще «скаленус-синдром», «синдром передней лестничной мышцы» или «синдром верхней апертуры грудной клетки». Клинически проявляется болью в шее и онемением в области IV–V пальцев руки. При повороте и разгибании головы болезненные проявления, как правило, усиливаются. Между передней и средней лестничными мышцами, а также I ребром снизу находится межлестничное пространство, в котором проходят подключичная артерия и плечевое нервное сплетение. При напряжении передней лестничной мышцы возможно сдавление плечевого нервного сплетения и подключичной артерии. При пальпации определяются припухлость и болезненность в над- и подключичной ямке. Нарушение кровотока в подключичной артерии может привести к ухудшению кровоснабжения головного мозга. При поворотах головы и глубоких вдохах подключичная артерия может компримироваться, что вызывает ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии больной руки. При хроническом процессе развивается атрофия мышц кисти, преимущественно V и I пальцев [3–7]. 
     Мышечно-тонический синдром настолько распространен, что при невыраженной боли пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью. Это ведет к хронизации процесса и развитию миофасциального синдрома (МФС). При хроническом соматическом заболевании может развиться соматогенный МФС. Ишемический спазм мышцы приводит к спазму артериол и расширению венул, вследствие чего нарушается локальный кровоток, накапливаются медиаторы воспаления: простагландины, субстанция Р, брадикинин, капсаицин, серотонин и гистамин. Это вызывает активизацию болевых рецепторов и рефлекторное сокращение мышц. В спазмированной мышце формируются сенситизированные участки болезненного мышечного уплотнения – так называемые триггерные точки (ТТ), патогномоничные для МФС. При осмотре такого пациента в спазмированной мышце пальпируется болезненный тяж, появляется «узнаваемая» пациентом боль, которая усиливается в ТТ и уменьшается при инъекции в мышцу или при ее растяжении. Вовлечение в процесс нескольких мышц осложняет течение и диагностику МФС, зоны отраженных болей перекрывают друг друга, и возможно появление нарушения чувствительности в виде парестезий. Патологическим изменениям при МФС подвергаются преимущественно тонические мышцы: трапециевидная, грушевидная, мышца, поднимающая лопатку, мышца, выпрямляющая позвоночник, широчайшая мышца спины, квадратная мышца поясницы.
     В общеврачебной практике достаточно часто встречается синдром грушевидной мышцы. Напряжение этой мышцы приводит к сдавлению седалищного нерва и нижней ягодичной артерии. Растяжение мышцы, ее перенапряжение вследствие спортивных занятий или физической перегрузки, внутримышечная инъекция в эту область вызывают боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, по ходу нерва и онемение ноги. 
     При пальпации отмечается болезненность в месте прикрепления этой мышцы, верхневнутренней области большого вертела бедренной кости и крестцово-подвздошного сочленения. Патогномоничен симптом Бонне – Бобровниковой – появление боли при пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь [4–7]. 
     При дегенеративно-дистрофическом процессе в хряще дугоотросчатых (фасеточных) суставов формируется фасеточный синдром. Этот синдром может быть вызван также острым или хроническим инфекционным заболеванием (туберкулезным спондилитом), системным ревматоидным артритом, метаболическими расстройствами (подагрой). Для фасеточного синдрома характерны подвывихи позвонков, разрыв капсулы суставов, микроперелом в них. Клинически это проявляется тугоподвижностью и локальной болью в зоне воспаленного сустава, что обусловлено многочисленной иннервацией суставов мелкими волокнами. Боль усиливается в утренние часы после сна, а также при движении, особенно вращательно-разгибательного характера, ее интенсивность может меняться в течение дня. Боль локализуется паравертебрально, в отдельных случаях может иррадиировать, но зона отражения не всегда совпадает с ходом нервного корешка. Так, при цервикальной локализации боль может отдавать в голову, верхне-грудной отдел, плечи, при люмбальной – в ягодичную область, бедро [4–6]. 
     Алгоритм диагностики боли в спине включает жалобы, анамнез, неврологический и – для исключения вторичного характера боли – общесоматический осмотр. С целью уточнения состояния костного аппарата позвоночника рекомендуется функциональная рентгенография. Дополнительные снимки в боковой проекции позволяют определить пространственное расположение позвонков, наличие аномалий и дегенеративно-дистрофических изменений. Так, при спондилоартрозе на рентгеновских снимках видны сужение и деформация межпозвонковой и суставной щели, субхондральный склероз сочленяющих поверхностей суставных отростков, краевые костные разрастания, артроз унковертебральных суставов [5–7]. 
     При нейропатии или радикулопатии проводят электронейромиографию. Для уточнения этиологии боли, особенно при хроническом процессе, современным методом исследования позвоночника является нейровизуализационное исследование – магнитно-резонансная томография (МРТ), которая характеризуется безвредностью и возможностью с большой точностью получить срезы позвоночного столба и спинного мозга, оценить размеры и расположение протрузии или грыжи. 
     Лечение вертеброгенных болевых синдромов – как правило, консервативное. Алгоритм терапии состоит из нескольких этапов: купирования боли, активизации обмена веществ, предупреждения хронизации процесса, проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий и профилактики рецидива обострений. Препаратами выбора для купирования боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При воспалительном процессе фермент циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландины и тем самым усиливает воспаление и боль. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании ЦОГ-2. Выделяют 3 группы НПВП: ЦОГ-2 неселективные, или традиционные, ЦОГ-2 селективные и ЦОГ-2 высокоселективные. При выраженном болевом синдроме лечение начинают с традиционных препаратов, поскольку они обладают выраженным и быстрым обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Одним из представителей этой группы является Кеторол® (действующее вещество – кеторолак). Он представляет собой рацемическую смесь S- и R-энантиомеров, в которой обезболивающее действие обусловлено S-формой. Благодаря приближающейся к 100% биодоступности его пиковая концентрация в крови достигается через 1 ч после пер-орального приема и сопоставима с таковой морфина, эффект отмечается уже через 20–30 мин. Таким образом, с учетом скорости действия препарат может назначаться для ургентного обезболивания. Выпускается в виде раствора для в/м и в/в введения, таблеток и геля для наружного применения. В ампулах из светозащитного стекла содержится 1 мл, или 30 мг, препарата. Анальгетический эффект сохраняется 4–6 ч. Рекомендуется назначать 3 р./сут, но не более 60 мг одномоментно. Таблетки кеторолака покрыты пленочной оболочкой зеленого цвета, имеют круглую двояковыпуклую форму с тиснением буквы «S» на одной стороне, содержат 10 мг действующего вещества. Препарат назначают не более чем на 5 дней. При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для больных с 16 до 65 лет и 60 мг – для больных старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг. Для наружного применения назначают 2% Кеторол® гель. Это первый и единственный в России кеторолак для наружного применения, который обладает выраженным обезболивающим действием и содержит эффективный трансдермальный проводник диметилсульфоксид (ДМСО).
     В подострый период или лицам с коморбидной патологией, в частности с артериальной гипертензией (АГ), рекомендованы ЦОГ-2 селективные препараты. В эту группу входят нимесулиды. Среди нимесулидов наиболее назначаемым и популярным является препарат Найз, он выпускается в таблетках по 100 мг. Особенностями препарата являются быстрый анальгетический эффект, высокая биодоступность. Результаты многочисленных зарубежных и российских клинических исследований показали эффективность и невысокий риск развития побочных симптомов нимесулида. Было доказано, что гепатотоксичность нимесулидов не выше, чем у других НПВП. Найз, как и все нимесулиды, обладает хондропротективным действием, подавляет провоспалительные цитокины, в т. ч. интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа. Данные 21 исследования, которые были проведены с 1995 по 2009 г. с участием более 2 тыс. пациентов с болью, показали, что нимесулиды по сравнению с другими НПВП гораздо реже вызывали гастропатии, АГ и не чаще других препаратов этого класса отменялись из-за осложнений [7–9]. 
     Проведенные к настоящему времени клинические исследования свидетельствуют, что эффективность лечения болевого вертеброгенного синдрома повышается при включении в комплексный курс терапии витаминов группы В. Открытие витаминов группы В принадлежит исследователям Х. Эйкману и К. Функу, которые выделили и изучали вещество, в состав которого входил азот. Впоследствии было выяснено, что это сложное химическое соединение содержит 20 различных витаминов В. Витамины этой группы получили название «нейротропные», поскольку активно влияют на центральную и периферическую нервную систему, регулируют обмен основных нейромедиаторов и аминокислот, стимулируют синтез протеинов и создают условия для более успешной регенерации нервов. Наиболее значимыми среди них являются витамины В1, В6 и В12 [10, 11]. 
     Витамин В1 (тиамин) – это бесцветное кристаллическое вещество. Поступает из продуктов питания ограниченно – около 15 мг/сут, поскольку активно разрушается ферментом тиаминазой. Накапливается преимущественно в скелетных мышцах в небольшом количестве – в среднем 30 мг. Этим обусловлена необходимость постоянно пополнять дефицит В1 из продуктов. В1 содержится в дрожжах, оболочке злаков, муке грубого помола. В организме человека присутствуют 4 различные формы тиамина, наиболее важной из которых является тиамин дифосфат. В1 участвует в процессах метаболизма углеводов, жиров и белков: улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, играет роль коэнзима в цикле Кребса, основном цикле утилизации глюкозы с образованием энергии. Исследования показали, что В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 тормозит прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса, что приводит к уменьшению интенсивности боли и парестезий и улучшению температурной и вибрационной чувствительности. 
     Витамин B6 (пиридоксин) в небольшом количестве синтезируется микрофлорой кишечника, однако человек не испытывает его дефицит, т. к. этот витамин легко поступает в организм из фруктов, овощей, мясных и молочных продуктов. Витамин B6 представлен несколькими формами, наиболее важной из них является пиридоксин. Все формы окисляются до пиридоксальфосфата, который принимает участие в белковом обмене, является катализатором синтеза протеинов, создает условия для более успешной регенерации нервных волокон, в т. ч. миелиновой ткани. Регулирует обмен микроэлементов, синтез нейромедиаторов серотонина, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, гамма-аминомасляной кислоты. Принимает участие в образовании эритроцитов, усвоении глюкозы, обмене липидов. Снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы. 
     Витамин В12 (цианокобаламин) преимущественно вырабатывается микрофлорой кишечника, небольшая его часть поступает в организм с животными продуктами. Запас В12 откладывается в стенках кишечника, печени и почках. Витамин B12 представлен различными формами, содержащими кобальт, к наиболее активным относят цианокобаламин. Как и В1 и В6, витамин В12 принимает участие в обмене белков, углеводов и жиров. Участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток и тем самым стимулирует процессы регенерации. Способствует образованию и созреванию эритроцитов, улучшает свертывание крови. Участвует в метаболизме фолиевой кислоты и синтезе миелина. Оказывает обезболивающее действие. 
      Начиная с 1950-х гг. многочисленные клинические исследования доказали, что комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов. Так был предопределен выход на фармацевтический рынок препарата Нейробион® в виде раствора для инъекций и таблеток, международное непатентованное название которого – пиридоксин + тиамин + цианокобаламин. В 1 ампуле для инъекций из темного стекла с нанесенными точкой разлома и маркирующей полоской содержится 3,0 мл раствора красного цвета, в состав которого входит: 100 мг тиамина гидрохлорида (В1), 100 мг пиридоксина гидрохлорида (В6), 1000 мкг цианокобаламина (В12). Витамины в ампуле не взаимодействуют между собой благодаря содержанию вспомогательных веществ. Нейробион® таблетки содержат 100 мг тиамина дисульфида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида, 200 мкг цианокобаламина. Их рекомендовано принимать во время еды, запивая водой и не разжевывая.
     В 1991 г. в Мюнхене было проведено клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата. Нейробион® назначался пациентам в возрасте от 30 до 65 лет при острых и хронических вертеброгенных болевых синдромах с поражением только позвоночника или позвоночника и периферических нервов. Согласно полученным данным, 481 пациенту из этой группы были назначены Нейробион® в ампулах, лечебная физкультура и физиотерапия, 239 – только Нейробион®. В 78% случаев результат лечения был оценен как «заметное улучшение», «хороший», «очень хороший» или «выздоровление». 
     В 1987 и 1991 гг. немецкими исследователями проанализированы результаты лечения 2 групп пациентов с болью в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые находились под наблюдением врачей общей практики и хирургов. В группе из 503 пациентов «хороший» и «очень хороший» клинический эффект был отмечен врачами в 45% случаев. В 47% наблюдалось «заметное улучшение» или «небольшое постепенное ослабление симптомов». В другой группе из 235 пациентов с вертеброгенным болевым синдромом терапия препаратом Нейробион® была оценена как «очень хорошая» и «хорошая» в 105 (44%) случаев, в 113 (48%) случаев наблюдалось «заметное улучшение», у остальных – «ослабление симптомов в целом». В 68 случаях были получены следующие результаты: «более продолжительное отсутствие жалоб», «облегчение неврологических симптомов», «снижение потребности в НПВП / обезболивающих средствах» или «лучше, чем при предшествующей терапии» с использованием НПВП, тиоктацида, физиотерапии.
     Интерес представляют результаты эксперимента на животных (крысах), проведенного в Германии, по изучению электрофизиологического действия смеси витаминов пиридоксина, тиамина и цианокобаламина при боли. Исследователи пришли к выводу, что тиамин проявляет небольшую активность при адъювант-индуцированном артрите, цианокобаламин активен при отеке, пиридоксин демонстрирует антиноцицептивное действие в моделях теплового болевого раздражения и подавляет ноцицептивную активность нейронов таламуса. Таким образом, было продемонстрировано, что каждый из витаминов играет определенную роль при боли или воспалении [10, 11]. 
     По сравнению с отдельными формами витаминов группы В Нейробион® содержит комбинацию нейротропных витаминов B1, B6 и B12 в высоких дозах, благодаря чему обеспечиваются большая эффективность и высокая комплаентность. Нейробион® оказывает эффект как при ноцицептивной, так и при нейропатической боли. При ноцицептивной боли усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антиноцицептивных нейромедиаторов, потенцирует обезболивающий эффект НПВП, улучшает двигательные функции, тем самым способствует более быстрому регрессу болевого синдрома и повышению эффективности консервативной терапии. Благодаря двум формам выпуска (раствор для инъекций и таблетки) Нейробион® может применяться для лечения как острого, так и хронического болевого синдрома. Для поддерживающей терапии Нейробион® назначают по 1 таблетке 3 р./сут, продолжительность лечения зависит от выраженности боли и может длиться до 1–1,5 мес. Частота повторных профилактических курсов – не менее 2 р./год. По результатам клинических исследований отмечается хорошая переносимость препарата, аллергические реакции и побочные симптомы редки и незначительны [10, 11]. 
     Из немедикаментозной терапии при боли в спине показаны физиотерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж, лечебная гимнастика, ортезы. Они оказывают болеутоляющее, миорелаксирующее и сосудорасширяющее действие. Из физиотерапевтических процедур назначаются электротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, ионофорез с гидрокортизоном. Достаточно популярный в настоящее время метод иглорефлексотерапии практически безвреден и прост, широко назначается при данном виде патологии. Мануальная терапия включается в курс лечения только после рентгенологического и нейровизуализационного обследования позвоночника. Рекомендовано применять мобилизацию, методику ручного воздействия, обеспечивающую постепенное, безболезненное восстановление объема движения за счет устранения функциональных блоков или спазматического укорочения мышц при помощи повторных разнообразных ритмических движений. Регулярные занятия лечебной физкультурой, укрепление мышц спины, формирование правильной осанки и периодическая релаксация мышц во время нахождения в фиксированной позе позволяют избежать рецидивов.
     Учитывая результаты многочисленных клинических исследований, своего собственного практического опыта, можно сделать вывод: для оптимизации терапии представляется целесообразным включение в лечебный комплекс при боли в спине препарата Нейробион® наряду с НПВП и комплексом немедикаментозной терапии, что позволяет сократить длительность терапии болевого синдрома, уменьшить риск побочных эффектов, повысить приверженность больного лечению.
Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 5–72.
2. Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема // РМЖ. 2008. Т. 16. Спец. вып. С. 3–7.
3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 670 с.
5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001. Т. 1.
6. Матхаликов А.Ф. Неврологические синдромы шейного остеохондроза. Методическое пособие. Ташкент, 2003. 25 с.
7. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder–neck pain: clinical picture and diagnosis // Fortschr. Med. 1990. Vol. 108 (15). Р. 301–304.
8. Ситель А.Б. Мануальная терапия. М.: Издатцентр, 1998. 304 с.
9. Насонов Е.Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата. Нимесулид: новые данные // РМЖ. 2001. № 15. С. 6–8.
10. Тутельян В.А., Кукес В.К. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии. М.: Палея, 2001. 465 с.
11. Mibielli M., Geller M., Cohen J. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009. Vol. 25 (11). Р. 2589–2599.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak