Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 14.12.2015 стр. 1429-1432
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Белова Н.В., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Вершинин А.В., Вуйцик Н.Б., Супонева Н.А., Арестов С.О., Гуща А.О. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома // РМЖ. 2015. №24. С. 1429-1432

В статье освещены современные представления о диагностике и лечениикарпального туннельного синдрома

Для цитирования. Белова Н.В., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Вершинин А.В., Вуйцик Н.Б., Супонева Н.А., Арестов С.О., Гуща А.О. Современные представле- ния о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома // РМЖ. 2015. No 24. С. 1429–1432. 

В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [1], и они, по разным источникам, составляют в настоящее время 23–40% всех заболеваний периферической нервной системы [2]. При сдавлении нерва в канале или туннеле развивается локальное повреждение миелиновой оболочки, что приводит к снижению скорости проведения возбуждения по нерву в области компрессии. Длительная компрессия нерва приводит к необратимым последствиям и дегенерации его волокон с последующей неврогенной атрофией мышц и стойкой потерей функции.
Одной из самых распространенных компрессионных невропатий в мире является невропатия срединного нерва в запястном канале, или карпальный туннельный синдром (КТС). Распространенность КТС составляет 150 на 100 тыс. населения. Ряд специалистов в Америке, Европе, России и странах СНГ утверждают, что каждый год сотни тысяч рабочих и служащих, занятых в сельском хозяйстве, промышленности, а также занимающихся офисной и творческой работой, становятся временно нетрудоспособными вследствие различных производственных травм, связанных с перегруженностью костно-мышечной системы рук, в т. ч. и КТС [3, 4].

КТС впервые был описан J. Parget в 1863 г., более подробное описание было дано G. Phalen в 1949 г. [5]. Чаще всего КТС – профессиональное заболевание, встречающееся у офисных служащих, долгое время работающих за компьютером [5, 6], а также работников других специальностей, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти (например, пианисты, художники, ювелиры и т. д.). Однако известно, что у женщин КТС встречается в 5–6 раз чаще, чем у мужчин, нередко бывает ассоциирован с гормональными перестройками в организме (беременность, климактерический период, старение), ревматологическими заболеваниями [7], эндокринной патологией (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), даже при отсутствии явного компрессионно-ишемического воздействия [8]. Многофакторность КТС подтверждают также результаты исследования у мужчин-рыбаков, среди которых КТС встречался чаще при условии длительного нахождения рук в холодной воде [9].
Клиническая картина КТС представлена: 1) чувствительными нарушениями в виде онемения и парестезий в зоне иннервации срединного нерва на кисти, особенно усиливающихся в ночное время или после пробуждения; 2) двигательными нарушениями в виде парезов I–III пальцев кисти; 3) атрофией мышц возвышения большого пальца; 4) вегетативными нарушениями в виде нейропатической боли, отека пальцев и кистей, трофических изменений кожи, ногтей, синдрома Рейно [10]. При прогрессировании КТС может приводить к снижению трудоспособности, чаще всего в связи с выраженным нейропатическим болевым синдромом или потерей функции вследствие развития парезов и атрофии мышц кисти.

Большим подспорьем в диагностике как для практических врачей, так и для исследователей являются специализированные клинические шкалы и опросники. Если ранее они воспринимались как дополнение, то в настоящее время они считаются наиболее адекватными средствами оценки состояния пациента и широко используются во многих областях медицины. Для пациентов с дисфункцией верхних конечностей и нейропатической болью в руке разработано множество опросников [11]. Однако наиболее информативным в диагностике КТС является Бостонский опросник (Boston Carpal Tunnel Questionnaire – BTCQ) [12]. Он состоит из шкалы тяжести симптомов и шкалы функционального дефицита. Опросник заполняется пациентом самостоятельно и достаточно удобен для интерпретации лечащим врачом.

Согласно правилам надлежащей клинической практики и международным принципам проведения научных исследований, использование разработанной за рубежом версии шкалы или опросника возможно только после прохождения процедуры валидации с последующей кросс-культурной адаптацией. BTQS уже был переведен на итальянский, шведский, китайский и португальский языки, однако русскоязычной версии до сих пор разработано не было. В настоящее время в ФГБНУ «Научный центр неврологии» начата валидация BTQS для российской популяции.

Особенности осмотра пациента с подозрением на КТС заключаются в необходимости мультимодальной оценки чувствительности, мышечной силы и вегетативных нарушений. Особое внимание обращают на исследование чувствительности в первых 3 пальцах и медиальной поверхности безымянного пальца, на ладони и запястье (болевая, вибрационная, тактильная, температурная, дискриминационная чувствительность) [13].

rmj.ru-1429-1.gif

Следует затем внимательно визуально оценить объем мышц тенара, а также провести оценку силы мышц кисти с помощью динамометрии либо различных проб. В основном исследуют длинный сгибатель большого пальца (рис. 1), короткую мышцу, отводящую большой палец кисти (рис. 2), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (рис. 3).
Также при осмотре важно обратить внимание на проявления вегетативных расстройств, указанных выше [10].
Существуют различные пробы на выявление компрессии срединного нерва на уровне запястного канала. Наиболее известные – проба Фалена прямая и обратная (рис. 4) и симптом Тиннеля. В 30–50% случаев они дают ложноположительный результат.

Несмотря на то, что диагноз КТС в первую очередь выставляется по совокупности клинических данных, он требует инструментального подтверждения. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики КТС является электрофизиологическое исследование (рис. 5). Электронейромиография (ЭНМГ) – это не только единственный объективный метод исследования нервов, но и прогностический инструмент [14]. ЭНМГ-протокол при подозрении на КТС должен включать в себя исследование М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) по срединному и локтевому нервам, а также оценку потенциала действия нерва и СРВ по их сенсорным порциям. Для постановки диагноза «КТС» необходимо обращать внимание на следующие показатели: нормальная СРВ по моторным волокнам на предплечье (≥50 м/с), снижение СРВ по сенсорным волокнам на ладони (<50 м/с), увеличение дистальных латентностей моторных (> 4,0 мс) и сенсорных ответов (>3,5 мс), снижение амплитуды моторных (<4,5 мВ) и сенсорных (<15 мВ) ответов (нормативные показатели могут быть различными для каждой лаборатории). Для выявления денервационного процесса проводится игольчатая ЭМГ короткой мышцы, отводящей большой палец. В случае если результаты обследования неубедительны, можно расширить протокол исследования, воспользовавшись дополнительными методиками: комбинированный сенсорный индекс (КСИ) – комбинация 3 различных исследований чувствительности (Robinson, 1998) [15]; моторный или сенсорный инчинг на уровне карпального канала; сравнение дистальных моторных латентностей срединного и локтевого нервов на уровне карпального канала (разница не должна превышать 1,8 мс) [16] и др.

rmj.ru-1429-2.gif

Одной из первоочередных задач ЭНМГ является дифференциальная диагностика. В исследовании Witt (2000) описаны 12 пациентов, которым в результате ошибочного диагноза проведено оперативное лечение КТС без эффекта [17]. Дифференцировать КТС следует с мононевропатиями (кубитальный туннельный синдром, пронаторный синдром), генерализованными невропатиями, синдромом выходного отверстия, радикулопатиями, миелопатиями С5–С8, сирингомиелией, лигаментитами, тенденитами, болезнью мотонейрона, рассеянным склерозом, болезнью Рейно.
ЭНМГ также позволяет объективно определить степень повреждения нерва. Можно использовать различные классификации выраженности нарушения проведения по нерву, например, Seddon & Sunderland (1951): стадии I–V, Canterbury (1992): степени 0–6, Padua (1997): степени 0–5. Использование шкал помогает наиболее точно оценить состояние пациента и определить прогноз оперативного лечения. Необходимо отметить, что данные классификации объединяют в себе электрофизиологические и морфологические признаки деградации нерва, таким образом, являются отражением патогенеза заболевания. Определенно ясно, что чем лучше показатели ЭНМГ, тем лучше прогноз оперативного лечения у данного пациента. Однако описаны случаи, когда пациенты с грубым нарушением проводящей функции нерва были успешно прооперированы и довольны лечением [18–22].

rmj.ru-1429-3.gif

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике КТС применяется сравнительно недавно, повсеместно используется с 2000 г. Этот метод, в отличие от ЭНМГ, позволяет оценить анатомию нерва без оценки его функции и, кроме того, визуализировать окружающие структуры, воздействующие на нерв. Несмотря на достаточно высокую информативность УЗ-методики, это субъективный, оператор-зависимый метод. Тем не менее он может применяться не только для диагностики, но и нести навигационную [23], а также мониторирующую в послеоперационном периоде функцию [24]. Несомненно, эффективность методики значительно возрастает в совокупности с клиническим и, главное, нейрофизиологическим обследованием – стимуляционной ЭНМГ [25]. Важно отметить, что до сих пор нет универсальной классификации для УЗИ и морфологических находок в измененном периферическом нерве. Существуют различные УЗ-протоколы, включающие разнообразный набор исследуемых параметров, наиболее показательными из которых считаются площадь поперечного сечения срединного нерва на уровне гороховидной кости (норма – 4–9 мм2) [26], а также наличие «симптома песочных часов», убедительно указывающего на компрессию нерва (рис. 6).

Кроме того, при УЗИ измеряются толщина поперечной связки, толщина короткой мышцы, отводящей большой палец, снижение высоты в дистальном сегменте запястного канала и уточняются изменения интраневральной васкуляризации при энергетическом допплеровском картировании [27]. В послеоперационном периоде УЗИ проводится по тому же протоколу, с оценкой всех перечисленных выше параметров, но особо обращается внимание на: 1) уменьшение площади поперечного сечения, отражающее корректное выполнение оперативного вмешательства [26]; 2) неполное рассечение карпальной связки (указывает на обратное); 3) признаки интраоперационной травмы нерва.
Лечение КТС – подчас непростая задача. Существуют консервативные и хирургические способы лечения КТС. После установления окончательного диагноза обычно пациенту предлагается консервативная терапия, в особенности на ранних сроках заболевания. Оперативное вмешательство рекомендуется при неудовлетворительных результатах консервативного лечения, до возникновения стойкой потери функции [28, 29]. Консервативное лечение в виде лечебных блокад с глюкокортикостероидами в карпальный канал, физиотерапии, кинезиотейпирования, ношения ортеза эффективно обычно в первые 6 мес. от начала заболевания, т. е. до формирования стойкого болевого синдрома, чувствительного дефицита или двигательных нарушений. При всем богатстве выбора в настоящее время доказана эффективность только одного вида консервативного лечения – лечебных блокад. По рекомендации Американской ассоциации ортопедических хирургов (AAOS, 2011) [28] они проводятся в период от 2 до 7 нед. от начала заболевания. В настоящее время назвать точное число необходимых инъекций и сроки их проведения довольно сложно, т. к. все зависит от длительности эффекта выполненной процедуры у каждого конкретного пациента [30]. В связи с риском развития спаечного процесса в канале многие специалисты проводят не более 3 блокад с интервалом 3–5 дней. При отсутствии положительной динамики по клиническим и инструментальным данным рекомендуется оперативное лечение – уровень доказательности A, I (AAOS, 2011) [28].

По данным Gelfman (2009), операция декомпрессии нерва на уровне карпального канала является одной из самых часто проводимых в США (350 тыс. процедур в год) [31]. Чрезвычайно важно понимать, насколько может быть эффективным хирургическое лечение при КТС. По результатам исследований, проведенных в University of Maryland Medical Centre, 70–90% пациентов, которым была выполнена операция, навсегда освободились от боли и онемения в ночные часы. Более того, хирургическое лечение, по их мнению, гораздо эффективнее терапии медикаментами и физиотерапии. В Ист-Кенте (Великобритания) проведен опрос 6000 пациентов с КТС, которым была выполнена декомпрессия срединного нерва на уровне запястья. У половины пациентов после операции полностью регрессировали все жалобы, 75% пациентов довольны результатами. У 87% состояние в той или иной степени улучшилось [32]. То есть при КТС хирургическое лечение можно смело отнести к разряду методов, сохраняющих орган (функцию). Однако необходимо четко донести до пациента, что оперативное вмешательство может быть эффективным только в тех случаях, когда восстановление в принципе возможно. J.H.J. English и D.P. Gwynne-Jones, проанализировав 10-летний опыт хирургического лечения и наблюдения 2300 пациентов, выявили корреляцию между тяжестью КТС и возрастом: у пожилых пациентов степень страдания нерва по данным ЭНМГ была выше, особенно в возрасте старше 65 лет. Существенное превышение (более 60%) частоты развития данного синдрома в возрастной популяции 70–79 лет ставит, однако, под сомнение эффективность лечения пациентов в данной возрастной группе ввиду отсутствия продолжительного эффекта [33].

Существует большое количество модификаций оперативного лечения КТС, базирующихся всего на 2 основных методах: открытом (рис. 7) и мини-инвазивном (рис. 8).

rmj.ru-1429-4.gif

Оба эти метода направлены на эффективную декомпрессию срединного нерва в канале путем полного рассечения карпальной связки. В настоящее время не доказана бóльшая эффективность того или иного метода оперативного вмешательства. В ФГБНУ НЦН специалистами отделения нейрохирургии выполняется минимально инвазивная декомпрессия срединного нерва, позволяющая использовать общехирургический инструментарий при размерах хирургического доступа до 15 мм в проекции входа нерва в карпальный канал. Операции при КТС относятся к малым хирургическим вмешательствам. Госпитализация обычно занимает не больше 2–3 дней. Показано, что пациенты, которым выполнялся мини-инвазивный доступ, быстрее возвращались на работу [34], однако долгосрочный прогноз у всех пациентов при условии полного рассечения карпальной связки был одинаков [34, 35]. Большинство авторов приводят данные о том, что после эндоскопических операций больные приступали к рабочим обязанностям на 2 дня раньше, однако необходимо понимать, что здесь важнейшую роль играет не метод операции, а вид занятости пациента. Так, Cowan et al. показали, что офисные работники могли приступить к обязанностям в адаптированных условиях труда уже на 7-й день после вмешательства, к обычной своей работе – через 10 дней [36]. Остальным пациентам требовалось для возвращения на службу 18 и 30 дней соответственно. Также существует интересное наблюдение, что пациенты, стремившиеся пораньше вернуться на работу еще до операции, приступают к своим обязанностям быстрее, чем те, кто планировал дольше не выходить на работу (пациенты в сравнимых группах) [36]. В октябре 2015 г. группой ученых из Швеции опубликованы результаты метаанализа различных способов хирургического лечения [37], который наряду с другими исследованиями показал преимущества и недостатки различных методов: в частности, более раннее исчезновение послеоперационной боли наряду с высокой частотой рецидива нейропатии при проведении эндоскопических вмешательств по сравнению с микрохирургическими. При этом статистически значимых различий в плане осложнений, сроков возобновления работы, общего удовлетворения пациентов выявлено не было.

rmj.ru-1429-5.gif

Очевидно, что немаловажным аспектом эффективного лечения КТС является реабилитация в послеоперационном периоде. На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся туннельными невропатиями, нет консенсуса в отношении сроков и объема реабилитационных мероприятий, а также пока не разработан четкий алгоритм выбора эффективной реабилитационной программы для той или иной группы пациентов с КТС.

rmj.ru-1429-6.gif

В заключение данного обзора следует еще раз подчеркнуть важность проблемы КТС. На первый взгляд, КТС кажется малозначимым заболеванием, однако он становится причиной инвалидизации трудоспособного населения и ведет к серьезным затратам на лечение как в России, так и за рубежом [38]. Несмотря на характерную клиническую картину и простоту диагностики, на практике нередко встречаются ошибки как на этапе установления диагноза, так и при выборе тактики лечения, которые приводят к неудовлетворенности пациентов результатами лечения и последующей стойкой нетрудоспособности со снижением качества жизни. На базе ФГБНУ НЦН была создана группа специалистов, работающих над усовершенствованием диагностики КТС, уточнением показаний к консервативному и оперативному лечению и созданием алгоритма эффективной персонифицированной реабилитационной программы. В нее входят неврологи, нейрофизиологи, нейрохирурги, ортопеды, инструкторы – методисты лечебной гимнастики, лингвисты и программисты.
Литература
1. Левин О.С. Полинейропатии. М.: МИА, 2005.
2. Козлов А.Е. и др. Мануальная терапия при вторичной компрессии срединного нерва в запястном канале // Мануальная терапия 2007. № 1 (25).
3. Bonfiglioli R., Mattioli S., Violante F.S. Occupational mononeuropathies in industry // Handb Clin Neurol. 2015. Vol. 131. Р. 411–426. DOI: 10.1016/B978-0-444-62627-1.00021-4.
4. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: Ньюдиамед, 2010.
5. Aroori S., Spence R.A.J. Carpal tunnel syndrome // Ulster Med J. 2008 Jan. Vol. 77 (1). Р. 6–17.
6. Mattioli S., Violante F.S., Bonfiglioli R. Upper-extremity and neck disorders associated with keyboard and mouse use // Handb Clin Neurol. 2015. Vol. 131. Р. 427–433. DOI: 10.1016/B978-0-444-62627-1.00022-6.
7. Филатова Е.С. Синдром карпального канала при ревматических заболеваниях // Нервно-мышечные болезни. 2014. № 2. С. 27–31.
8. Савицкая Н.Г., Никитин С.С., Иллариошкин С.Н., Клюшников С.А., Иванова-Смоленская И.А., Остафийчук А.В. Рецидивирующие компрессионные нейропатии (клинико-электрофизиологический и молекулярно-генетический анализы) // Нервно-мышечные болезни. 2011. № 1. С. 41–45.
9. Poulsen T.R, Burr H., Hansen H.L., Jepsen J.R. Health of Danish sea farers and fishermen 1970-2010: what have register-based studies found? // Scand J Public Health. 2014 Aug. Vol. 42 (6). Р. 534–545. DOI: 10.1177/1403494814534538. Epub 2014 May 29.
10. Verghese J., Galanopoulou A.S., Herskovitz S. Autonomic dysfunction in idiopathic carpal tunnel syndrome // Muscle Nerve. 2000. Vol. 23. Р. 1209–1213. DOI: 10.1002/1097-4598(200008)23:8<1209:AID-MUS8>3.0.CO;2-#
11. Yücel H., Seyithanoğlu H. Choosing the most efficacious scoring method for carpal tunnel syndrome // Acta Orthop Traumatol Turc. 2015. Vol. 49 (1). Р. 23–29. DOI: 10.3944/AOTT.2015.13.0162.
12. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J., Daltroy L.H., Hohl G.G., Fossel A.H., Katz J.N. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome // J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov. Vol.75 (11). Р. 1585–1592.
13. Михайлюк И.Г., Спирин Н.Н., Сальников Е.В. Исследование тактильной чувствительности при помощи монофиламентов Семмес – Вейнштейна у больных с синдромом запястного канала и здоровых лиц // Нервно-мышечные болезни. 2014. № 2. С. 32–35.
14. Савицкая Н.Г., Павлов Э.В., Щербакова Н.И., Янкевич Д.С. Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011. Т. 5. № 2. С. 40–45.
15. Robinson L.R., Micklesen P.J., Wang L. Strategies for analyzing nerve conduction data: superiority of a summary index over single tests // Muscle Nerve. 1998 Sep. Vol. 21 (9). Р. 1166–1171.
16. Leilei Wang. Electrodiagnosis of Carpal Tunnel Syndrome // Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Vol. 24. Issue 1. P. 67–77.
17. Witt J.C., Stevens J.C. Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release // Mayo Clin Proc. 2000 Apr. Vol. 75 (4). Р. 409–413.
18. Mondelli M., Reale F., Padua R. et al. Clinical and neurophysiological outcome of surgery in extreme carpal tunnel syndrome // Clin Neurophysiol. 2001. Vol.112 (7). Р. 1237–1242.
19. Nobuta S., Sato K., Komatsu T., Miyasaka Y., Hatori M. Clinical results in severe carpal tunnel syndrome and motor nerve conduction studies // J Orthop Sci. 2005. Vol. 10 (1). Р. 22–26.
20. Capasso M., Manzoli С. et al. Management of extreme carpal tunnel syndrome: evidence from a long-term follow-up study // Muscle and Nerve. 2009.
21. Ebata T., Tokunaga S., Takahashi Y. et al. Postoperative Follow-up of Severe Carpal Tunnel Syndrome: Does Thumb Opposition Recover? // The Journal of Hand Surgery. 2012. Vol. 37 (8). Р. 2–3.
22. Ebata T., Tokunaga S., Abe Y. Postoperative Follow-Up of Extreme Carpal Tunnel Syndrome: How Long Does It Take to Recover Thumb Opposition? // The Journal of Hand Surgery. 2014. Vol. 39 (9). Р. 30.
23. Tas S., Staub F., Dombert T., Marquardt G., Senft C., Seifert V., Duetzmann S. Sonographic short-term follow-up after surgical decompression of the median nerve at the carpal tunnel: a single-center prospective observational study // Neurosurg Focus. 2015 Sep. Vol. 39 (3). Р. 6. DOI: 10.3171/2015.6.FOCUS15216.
24. Roll S.C., Evans K.D., Li X., Freimer M., Sommerich C.M. Screening for Carpal Tunnel Syndrome Using Sonography. Journal of ultrasound in medicine // Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 2011. Vol. 30 (12). Р. 1657–1667.
25. Lecoq B., Hanouz N., Morello R., Jean-Jacques P.Y., Dutheil J.J., Hulet C., Marcelli C. Ultrasound-assisted surgical release of carpal tunnel syndrome: Results of a pilot open-label uncontrolled trial conducted outside the operating theatre // Joint Bone Spine. 2015 Apr 13. pii: S1297-319X(15)00067-6. DOI: 10.1016/j.jbspin.2015.01.024.
26. Nakamichi K., Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy // Muscle Nerve. 2002. Vol. 26. Р. 798–803.
27. Beekman R., Visser L.H. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature // Muscle Nerve. 2003. Vol. 27. Р. 26–33.
28. AAOS Clinical Practice Guideline Treatment of Carpal Tunnel Syndrome, 2011.
29. Cha S.M., Shin H.D., Ahn J.S., Beom J.W., Kim D.Y. Differences in the Postoperative Outcomes According to the Primary Treatment Options Chosen by Patients WithCarpal Tunnel Syndrome: Conservative Versus Operative Treatment // Ann Plast Surg. 2015 Sep 28.
30. Blazar P.E., Floyd W.E. 4th, Han C.H., Rozental T.D., Earp B.E. Prognostic Indicators for Recurrent Symptoms After a Single Corticosteroid Injection for Carpal Tunnel Syndrome // J Bone Joint Surg Am. 2015 Oct 7. Vol. 97 (19). Р. 1563–1570. DOI: 10.2106/JBJS.N.01162.
31. Gelfman R., Melton L.J. 3rd, Yawn B.P., Wollan P.C., Amadio P.C., Stevens J.C. Long-term trends in carpal tunnel syndrome // Neurology. 2009 Jan 6. Vol. 72 (1). Р. 33–41. DOI: 10.1212/01.wnl.0000338533.88960.b9.
32. Bland J.D. Treatment of carpal tunnel syndrome // Muscle Nerve. 2007 Aug. Vol. 36 (2). Р. 167–171.
33. English J.H.J., Gwynne-Jones D.P. Incidence of Carpal Tunnel Syndrome Requiring Surgical Decompression: A 10.5-Year Review of 2,309 Patients // J Hand Surg Am. 2015 Oct 9. pii: S0363-5023(15)01030-8. DOI: 10.1016/j.jhsa.2015.07.029.
34. Bionka et al. Carpal tunnel Syndrom. Part II: effectiveness of surgical treatments. A systematic review // Arch Phys Med Rehabil. 2019. Vol. 91.
35. Sayegh E.T., Strauch R.J. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a meta-analysis of randomized controlled trials // Clin Orthop Relat Res. 2015 Mar. Vol. 473 (3). Р. 1120–1132. DOI: 10.1007/s11999-014-3835-z. Epub 2014 Aug 19.
36. Cowan J., Makanji H., Mudgal C., Jupiter J., Ring D. Determines of return to work after carpal tunnel release // J Hand Surg Am. 2012 Jan. Vol. 37 (1). Р. 18–27. DOI: 10.1016/j.jhsa.2011.10.033. Epub 2011 Dec 3.
37. Atroshi I., Hofer M., Larsson G.U.J. Ranstam. Extended Follow-up of a Randomized Clinical Trial of Open vs Endoscopic Release Surgery for Carpal Tunnel Syndrome // JAMA. 2015. Vol. 314 (13). Р. 1399–1401. DOI:10.1001/jama.2015.12208.
38. Kokko K.P., Lipman A.J., Sapienza A., Capo J.T., Barfield W.R., Paksima N. Hand (N Y). 2015 Dec. Vol. 10 (4). Р. 773–778. DOI: 10.1007/s11552-015-9774-7. Epub 2015 Jun 3. PMID:26568739.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak