Суппозитории Тримигрен в лечении приступа мигрени

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 24.11.2010 стр. 1534
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Вершинина С.В., Акарачкова Е.С. Суппозитории Тримигрен в лечении приступа мигрени // РМЖ. 2010. №26. С. 1534

Вследствие эпизодического характера и отсутствия тяжелых последствий обычно мигрени (М) не уделяется должного внимания. Однако мигренозные цефалгии часто сопровождаются снижением трудоспособности, значительно ограничивают социальную активность и могут приводить к злоупотреблению медикаментами с последующим развитием лекарствен­но–индуцированнной головной боли. Основные симптомы М включают пульсирующую боль с одной или обеих сторон головы, сопровождающуюся тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к движению, свету, шуму или запаху. До приступа М некоторые люди также испытывают нарушения зрения (зрительная аура) в виде точек, фигуры или мерцающих огней. В индустриальных странах данные об эпидемиологическом распространении М неоднородны и колеблются от 3 до 35% [1]. Согласно результатам популяционного исследования в США М встречается у 17,6% женщин и 6% мужчин или у 1 из 11 американцев в возрасте 35–45 лет. Но 85% мужчин и 72% женщин, участвовавших в этом исследовании, никогда ранее не обращались к врачу и не знали свой диагноз [2,3]. Возможно, это отражает редкость приступов у некоторых из них и/или осознание отсутствия адекватной терапии [3]. Распростра­ненность М с аурой почти в два раза меньше М без ауры. Причем если соотношение мужчины/женщины при М без ауры составляет 1:2 или 1:3, то при М с аурой оно становится 2:3. Превали­ро­вание женщин может быть следствием их более частого обращения к врачам, но более вероятно то, что различие по полу отражает неоднородное влияние женских гормонов на развитие двух форм М, более выраженное при М без ауры [4].

Как правило, возраст начала М приходится на второе и третье десятилетие жизни (около 70%) [5]. Исследования школьников выявили распространение М от 1% в 6–летнем возрасте до 5% к 15 годам. Различие по полу появлялось после 11–летнего возраста в виде превалирования девочек, причем как при М с аурой, так и при М без ауры. В более старшем возрасте (после 50 лет) наблюдается низкая представленность М по сравнению с молодой возрастной группой [4,6], что, возможно, является следствием ряда причин: спонтанной ремиссии М; более эффективной ее терапии благодаря высокому проценту консультаций у врачей; «забывания» (или «отторжения») факта наличия головных болей; а также, вероятно, увеличения смертности среди пожилых людей вследствие повышенной уязвимости к другим, фатальным болезням [7]. Таким образом, в наиболее продуктивные годы своей жизни пациенты страдают от головных болей. Кроме значительного снижения (либо прерывания) работоспособности, связанной с приступами М, многие из них живут в ожидании следующего приступа, что приводит к снижению качества жизни, ограничению социальной активности и контактов и заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью [8–10].
Тактика лечения М складывается из двух направлений – купирования пароксизмов головной боли и назначения профилактической терапии [11,12]. Учиты­вая, что многих пациентов, страдающих мигренью, дезадаптирует страх, связанный с ожиданием приступа, важно проработать вместе с пациентом тактику лечения при различных сценариях развития мигрени. Научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень (резкие запахи, яркий свет, громкий звук, изменение погодных условий, нарушение режима труда и отдыха и др.), ограничить употребление продуктов, содержащих тирамин: шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры, а также алкогольные напитки, в том числе сухие, особенно красные, вина, шампанское, пиво, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарств. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно ведение дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени. Многим пациентам с частыми пароксизмами М (более 2 раз в неделю) и/или когда поведенческие и фармакологические мероприятия малоэффективны, необходимо назначение профилактических курсов терапии. Так как нестабильность центральной серотонинергической нейротрансмиссии играет ключевую роль в обеспечении болевого порога у пациентов, страдающих М, среди различных лекарственных препаратов средством выбора часто являются медикаменты, изменяющие серотонинергическую активность: агонисты и антагонисты серотонина, антидепрессанты и нестероидные противовоспалительные препараты [3,13–16]. Показаниями для профилактического лечения являются также некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивым неврологическим дефицитом.
Всем пациентам с мигренью показано медикаментозное купирование приступа. Важно помнить, что регулярное (более 2 дней в неделю) применение препаратов для купирования приступа головной боли является фактором риска возникновения лекарственно–индуцированной головной боли. Лекарственная терапия приступа мигрени заключается в том, что подбор купирующего препарата определяется поэтапно: купирование трех приступов на каждом этапе с последующим возможным переходом на другой. Итак, первый этап – симптоматическое лечение приступа мигрени: простой анальгетик в сочетании при необходимости с противорвотным препаратом. Согласно Европейским принципам ведения пациентов с мигренью в качестве простых анальгетиков рекомендуются ацетилсалициловая кислота (900–1000 мг) или ибупрофен (400–800 мг), или диклофенак (50–100 мг), или напроксен 500–1000 мг или при наличии противопоказаний парацетамол (1000 мг). Однако указывается, что доказательная база для парацетамола ограничена, поэтому он не является препаратом первого выбора. На данном этапе рекомендуется придерживаться определенных принципов по выбору формы и дозы препаратов. Так, например, предпочтение отдается растворимым или рассасываемым формам. Отмечается необходимость приема адекватной дозы анальгетика в самом начале приступа, а также повышение биодоступности пероральных препаратов для купирования приступов при приеме противорвотных средств, улучшающих моторику желудочно–кишечного тракта, и тем самым уменьшает гастростаз. В случае наличия у пациента рвоты предпочтение отдается анальгетикам и противорвотным препаратам в виде ректальных свечей. Также отмечается, что на первом этапе возможно комбинирование простых анальгетиков прежде, чем будет рекомендован переход на следующий этап – этап специфической терапии приступа мигрени – применение триптанов [17]. «Золотым стандартом» явля­ется суматриптан. Эффективность и безопасность суматриптана изучались при 300 тыс. атаках у более чем 60 тыс. пациентов в клинических испытаниях и при 200 млн. атак в клинической практике за 15 лет его применения. Удовлетворенность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени [18].
Разработка триптанов стала революционным решением проблемы купирования мигренозных приступов. В России в настоящее время данная группа препаратов представлена различными формами: таблетки для перорального приема, интраназальный спрей, ректальные суппозитории. Индивидуальные клинические особенности приступа М определяют для каждого конкретного пациента выбор триптана и форму его применения. В частности, такие сопутствующие симптомы, как тошнота и рвота, оказывают значительное негативное влияние на усвоение пероральных форм [19], а также у пациентов, имеющих трудности с глотанием таблеток по разным причинам. По мнению канадских ученых, это важно, поскольку эпидемиологические исследования М показывают, что большинство пациентов (>90%) испытывают тошноту во время приступа М, а почти у 70% больных имеет место рвота. Нетабле­тированные формы триптанов позволяют данным пациентам управлять приступом М в любое время и в любом месте, в начале приступа, что способствует быстрому началу действия препарата. Это особенно важно в целях предотвращения развития центральной сенсибилизации у пациентов с М и позволяет рассматривать данные формы, как препараты первой линии у отдельных пациентов [20–22]. При этом доказана более высокая биодоступность суматриптана в виде ректальных суппозиториев, чем таблетированных и интраназальных форм [23].
Отдельно следует выделить приступы М, которые связаны с менструальным циклом у женщин или приступы, которые могут усугубляться при циклическом приеме оральных контрацептивов. Для их купирования рекомендуется применение ректальных суппозиториев с суматриптаном (Тримигрен). В сравнительном исследовании итальянскими учеными был продемонстрирован более быстрый положительный эффект 25 мг суматриптана (ректальные свечи) по сравнению с 50 мг суматриптана (таблетки) в первые 2 часа терапии. Через 4 часа после приема терапевтической купирующей дозы суматриптана различий среди пациенток, принимающих разные формы препарата, выявлено не было. Обе лекарственные формы хорошо переносились. Было показано: одной дозы препарата достаточно, для облегчения боли без рецидивов в 47,4% случаев мигренозных атак (66% менструальной М и 33% М на фоне приема контрацептивов)[24].
Эффективность и безопасность суппозиториев ректальных Тримигрен (50 мг) в сравнении с таблетированной формой (50 мг) в купировании приступов мигрени изучалась российскими исследователями Ю.Э. Ази­мо­вой и Г.Р. Табеевой у 80 пациентов с мигренью с аурой или без ауры. Первичным показателем эффективности служила динамика интенсивности головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 30 мин, 1, 2, 6 и 24 ч после приема первой дозы препарата. Вторичными показателями эффективности были интенсивность по ВАШ тошноты, рвоты, фотофобии, фонофобии, длительность каждого приступа мигрени, показатель качества жизни пациента в приступе мигрени по данным 24–часового опросника, тяжесть течения мигрени по шкале MIDAS1, процент пациентов с полным регрессом головной боли, по крайней мере, в двух приступах из трех. Для оценки безопасности препарата учитывались любые нежелательные явления, данные лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи), ЭКГ. Иссле­до­вателями были получены свидетельства более быстрого развития эффекта снижения головной боли при использовании ректальных свечей по сравнению с таблетками. Динамика интенсивности сопутствующих симптомов – тошноты, рвоты, фото– и фонофобии была сходной в обеих группах, по другим вторичным показателям эффективности группы также достоверно не различались. В группе, лечившейся ректальными свечами, было 9 (22,5%) пациентов с 12 нежелательными явлениями; в группе, получавшей таблетки – 15 (37,5%) с 22, при этом нежелательные явления со стороны сердечно–сосудистой системы достоверно реже отмечались в группе, лечившейся ректальными свечами (6,6 и 32% соответственно, p=0,004) [25].
Таким образом, показанием к назначению ректальных суппозиториев суматриптана (в частности, Трими­грена) является купирование приступа мигрени. Про­тивопоказания к применению Тримигрена являются таковыми, как и для всей группы триптанов.
Тримигрен также, как и все триптаны, не предназначен для профилактики мигрени. Препарат используется только при установленном диагнозе и во время приступа. Применение до возникновения приступа или во вре­мя ауры может не купировать приступ.
При применении триптанов необходимо придерживаться следующих принципов:
• При отсутствии противопоказаний триптаны показаны всем пациентам для купирования приступа мигрени, которым не удалось помочь на первом этапе.
• Триптаны более эффективны, если применяются в начале приступа, когда головная боль еще слабая, и у пациентов, которые четко отличают мигрень от головной боли напряжения.
• Триптаны нельзя применять регулярно более 10 дней в месяц, т.к. это увеличивает риск развития ле­карственно–индуцированной головной боли.
• Выбор антимигренозных препаратов индивидуален для каждого больного и подбирается наиболее подходящий триптан. Имеет место выраженная вариабельность эффективности препаратов внутри триптанового ряда в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента [26].
• Первая доза любого триптана – минимальная те­рапевтическая доза.
• В случае неэффективности первой дозы триптана прием второй дозы не рекомендуется большинством производителей, однако у некоторых пациентов вторая доза может оказаться эффективной.
• При наличии тошноты рекомендуется принять домперидон 20 мг или метоклопамид 10 мг.
• Наличие тошноты и рвоты определяет рекомендации назначения суматриптана в виде ректальных свечей (в частности, Тримигрена).
• При использовании триптанов следует помнить, что у 40% пациентов с хорошим ответом на триптаны в течение 48 часов отмечается рецидив приступа мигрени. У таких больных назначение второй дозы, как правило, дает положительный эффект. Если и после второй дозы имеет место рецидив головной боли, и подобное происходит регулярно – следует сменить триптан. Также при наличии рецидива мигрени эффективной альтернативой триптанам могут быть НПВП, комбинацию с которыми можно рекомендовать к применению спустя 6–12 часов после приема триптана с целью профилактики рецидива приступа [25].

1 Шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В основу шкалы заложена оценка влияния М на повседневную активность
пациента. В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах
жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяет-
ся степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению
повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации
и выраженной головной болью [Lipton R.B., Stewart W.F., 1998]. Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Литература
1. Silberstein SD, Lipton RB. Headache epidemiology. Emphasis on migraine. Neurol Clin 1996 May, 14: 2, 421–34
2. Sanvito WL et al. The epidemiology of migraine in medical students. Headache 1996 May, 36; 5, 316–9
3. Вершинина С.В. Клинико–нейропсихофизиологическая характеристика больных с мигренью и головной болью напряжения.//Дисс. на соиск. уч. степ к.м.н. – М. – 1997. – 180 с
4. Stang PE, Osterhaus JT. Impact of Migraine in the United States: Data from the National Health Interview Survey. Headache 1993; 33: 29–35
5. Rasmussen BK. Migraine and Tension–Type Headache in a General Population: Precipitating Factors, Female Hormones, Sleep Pattern and Relation to Lifestyle. Pain 1993; 53: 65–72.
6. Pryse–Phillips W, Findlay H, Tugwell P, Edmeads J, Murray TJ, Nelson RF. A Canadian Population Survey on the Clinical, Epidemiologic and Societal Impact of Migraine and Tension–Type Headache. Can J Neurol Sci 1992; 19: 333–9
7. Rasmussen B. Epidemiology of migraine. In: C. Rose F. (ed.) Towards Migraine 2000.– London: Elsevier Science B.V., 1996: 1–12
8. Langeveld JN, Koot HM et al. A quality of life instrument for adolescents with chronic headache. Cephalalgia 1996; 16; 183–97
9. Osterhaus J, Well N and Rawlins E. The burden of migraine. News in headache. 1992 Aug, V. 2, № 3, 3–5
10. Wagner TH et al. A new instrument to assess the long–term quality of life effects from migraine: development and psychometric testing of the MSQOL. Headache, 1996 Sep, 36:8, 484–92
11. Leone M, Grazzi L et al. A review of the treatment of primary headaches. Ital J Neurol. 1995 Dec, 16: 9, 577–86
12. Saper JR. Diagnosis and symptomatic treatment of migraine. Headache, 1997, 37 Suppl 1: s1–14
13. Henry P et al. Efficacy and tolerance of an effervescent aspirin–metoclopramide combination in the treatment of a migraine attack. Randomized double–blind study using a placebo.Presse Med, 1995 Feb 4, 24:5, 254–8
14. Schmuck K et al. Activation of meningeal 5–HT2B receptors: an early step in the generation of migraine headache? Eur J Neurosci, 1996 May, 8:5, 959–67
15. Tfelt–Hansen P et al. The combination of oral lysine–acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan in the treatment of migraine attacks. Ugeskr Laeger, 1996 Nov 4, 158:45, 6435–9
16. Tietjen G. Migraine with aura and without aura: one entity, two, or more? Cephalalgia 1995; 15; 182–90
17. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Стайнер Т.Дж. с соавторами//J. of eadache and Pain, 2007; 8 (suppl. 1) В переводе Азимовой Ю.А. с соавторам. – М.:ООО»ОГГИ. Рекламная продукция», 2010.–56 с
18. Pascual J, Mateos V, Roig C, Sanchez–Del–Rio M, Jimenez D. Marketed oral triptans in the acute treatment of migraine: a systematic review on efficacy and tolerability.//Headache. 2007 Sep;47(8):1152–68.
19. Bigal ME, Bordini CA, Antoniazzi AL, Speciali JG. The triptan formulations: a critical evaluation.// Arq Neuropsiquiatr. 2003 Jun;61(2A):313–20
20. Gladstone JP, Gawel M. Newer formulations of the triptans: advances in migraine management.//Drugs. 2003;63(21):2285–305.
21. Tepper SJ, Cochran A, Hobbs S, Woessner M. Sumatriptan suppositories for the acute treatment of migraine. S2B351 Study Group.// Int J Clin Pract.1998 Jan–Feb;52(1):31–5.
22. Kunka RL, Hussey EK, Shaw S, Warner P, Aubert B, Richard I, Fowler PA, Pakes GE. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of sumatriptan suppositories following single and multiple doses in healthy volunteers.// Cephalalgia. 1997 Jun;17(4):532–40
23. Duquesnoy C, Mamet JP, Sumner D, Fuseau E. Comparative clinical pharmacokinetics of single doses of sumatriptan following subcutaneous, oral, rectal and intranasal administration.// Eur J Pharm Sci. 1998 Apr;6(2):99–104
24. Facchinetti F, Allais G, Nappi RE, Gabellari IC, Di Renzo GC, Genazzani AR, Bellafronte M, Roncolato M, Benedetto C. Sumatriptan (50 mg tablets vs. 25 mg suppositories) in the acute treatment of menstrually related migraine and oral contraceptive–induced menstrual migraine: a pilot study.//Gynecol Endocrinol. 2010 Oct;26(10):773–9
25. Азимова Ю. Э. , Табеева Г. Р. Тримигрен в купировании приступа мигрени: открытое проспективное мультицентровое сравнительное исследование ректальных свечей и таблетированной формы суматриптана //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(12):71–5
26. Rapoport AM, Tepper SJ, Bigal ME, Sheftell FD. The triptan formulations : how to match patients and products.//CNS Drugs. 2003;17(6):431–47


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak