.gif)
На адренергические рецепторы межнейронных синапсов вазомоторных центров ствола действуют центральные антигипертензивные средства, которые снижают центральную симпатическую активацию и тем самым препятствуют повышению артериального давления (АД). К ним относят: агонисты a2-пресинаптических рецепторов - клонидин, метилдопу, гуанфацин; центральный симпатолитический препарат резерпин и другие препараты раувольфии (эти ВП действуют так же как и периферические симпатолитики). Основным показанием для применения этих средств является гипертоническая болезнь. Клонидин применяют также для межприступного лечения мигрени, купирования приливов в период менопаузы и сердечно-сосудистого компонента абстинентного синдрома. Кроме того, клонидин уменьшает гиперкинезы при генерализованном тике.
Препараты центрального действия могут вызывать седативный эффект (вялость, гиподинамия, сонливость, особенно в начале лечения), при длительном применении возможны снижение памяти, либидо и нарушение эякуляции. Заложенность носа, сухость во рту отмечаются чаще только в начале лечения. Метилдопа как ложный предшественник допамина уменьшает его синтез, а резерпин как симпатолитик уменьшает его запасы, что может при длительном лечении усилить проявления паркинсонизма. При внезапной отмене клонидина особенно при сочетании его с b-блокаторами возможно развитие гипертонического криза.
Ганглиоблокаторы снижают АД, уменьшают ударный объем сердца и сопротивление периферических сосудов. Мозговой кровоток остается неизменным или несколько увеличивается, потому что цереброваскулярное сопротивление снижается больше, чем общее периферическое. В неврологической клинике ганглиоблокаторы применяют для контроля артериальной гипертензии у больных с кровоизлиянием в мозг, острой гипертонической энцефалопатией, в случае криза при хронической дисциркуляторной энцефалопатии. При разных типах вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) применение "мягких" (например, ганглерон) ганглиоблокаторов приводит к выравниванию нарушенного равновесия между симпатико- и парасимпатикотонией. Некоторые ганглиоблокаторы (гигроний, пентамин, бензогексоний) эффективны при отеке легкого.
Побочное действие: наблюдаются ортостатические гипотензия, поэтому при парентеральном применении этих препаратов больные должны находиться 2-3 ч в постели. Возможны замедление моторики кишечника (редко паралитическая непроходимость кишечника), задержка мочеиспускания, мидриаз, нарушение аккомодации, дизартрия, дисфагия. Эти явления уменьшаются при назначении прозерина и карбахолина.
Периферические симпатолитики (гуанетидин и др.) истощают запасы нарадреналина в терминалах нервно-гладкомышечного соединения, умеренно блокируют симпатические ганглии и стимулируют b2-рецепторы гладких мышц артерий. Гуанетидин снижает тонус сосудов мозга. Из-за высокого риска ортостатических осложнений применяется редко. Гуанетидин противопоказан при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркте миокарда, феохромоцитоме. Относительным противопоказанием к его применению служит хроническая дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).
Агонист a-рецепторов эрготамин оказывает выраженное вазотоническое действие как на артерии, так и на вены с исходно низким тонусом, уменьшает их кровенаполнение на 45%. Улучшению микроциркуляции способствует блокада патологического артериовенозного шунтирования. Наиболее часто эрготамин применяют для лечения больных, страдающих приступами мигрени. При передозировке эрготамина (более 8-10 мг/сут) развивается острый эрготизм: рвота, понос, парестезии, судороги. При длительном приеме препарата средней терапевтической дозе развивается хронический эрготизм с расстройством периферического кровообращения в связи со спазмом сосудов. Как редкое осложнение описывают ишемические некрозы мягких тканей пальцев стопы. Эрготамин противопоказан при гипертонической болезни, атеросклерозе, стенокардии, склерозе периферических артерий, заболеваниях печени и почек. Свойствами a-адренергического агониста обладает и дигидроэрготамин, однако он действует мягче, чем эрготамин.
a-Адренергические блокаторы тормозят на разных уровнях передачу симпатической иннеравации по a-адренергическим системам, блокируют a-рецепторы гладких мышц артерий. В результате снижается тонус гладких мышц артерий, что приводит к уменьшению уровня АД, особенно в случае начальной гипертонии артерий. Показания: артериальная гипертензия и регионарная гипертония в русле органных артерий при ВСД, ДЭП и ОНМК. Оказывают регулирующее влияние на энергетический обмен в головном мозге.
Побочное действие: головокружение, ортостатическая гипотензия, головная боль, общая слабость, сонливость, боли в области сердца, учащенное мочеиспускание. Наблюдаются обычно при индивидуальной передозировке, особенно в начале лечения ("эффект первой дозы"), проходят при снижении дозы и отмене препарата.
b-Адренергические блокаторы ингибирут b-рецепторы в ЦНС, нервных окончаниях, гладких мышцах сосудов и бронхов. Неселективные b-блокаторы взаимодействуют с b1- и b2-рецепторами, а кардиоселективные - с b1-рецепторами сердца. Препараты этой группы с высокой липофильностью (алпренолол, метопролол, окспренолол, пропранолол) хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, уменьшают беспокойство, возбуждение, страх, купируют сердечно-сосудистые и вегетативно-соматические расстройства, вызываемые стрессом, снижают АД, нормализуют показатели ЭЭГ. b-Блокаторы замедляют ритм сердца, уменьшают силу сокращений миокарда, снижают потребление кислорода миокардом, угнетают автоматизм предсердно-желудочкового узла и эктопические очаги возбуждения миокарда, повышают переносимость физической нагрузки. Они улучшают показатели тонуса и реактивности сосудов мозга. Эти препараты дают выраженный гипотензивный эффект при артериальной гипертензии гиперкинетического типа. Показаниями к применению b-адренергических блокаторов в неврологической клинике являются ВСД, в том числе симпатоадреналовые кризы, идиопатическая ортостатическая гипотония, мигрень, ДЭП с артериальной гипертензией. При лечении препаратами этой группы снижаются смертность больных со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием и ишемическим инсультом, частота рецидивов ишемического инсульта и осложняющего его инфаркта микарда. Оказывают седативное действие, купируют гемодинамические сдвиги, сопровождающие психоэмоциональный стресс, уменьшают дрожательный гиперкинез, вызванный волнением. Эффективны при лечении больных с абстинентным синдромом.
Побочные явления: брадикардия, стенокардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости до полной блокады серца, левожелудочковая недостаточность и отек легких, кардиогенный или анафилактический шок. Неселективные препараты вызывают и усиливают бронхоспазм. При применении блокаторов с симпатомиметической активностью (окспренолол, пиндолол, алпренолол) такие осложнения встречаются реже. Расстройства функций нервной системы (бессонница, тревожные сновидения, галлюцинации или депрессия, мышеные боли или усталость) наблюдаются в 3-15% случаев. Возможно появление признаков миотонии и нарастание признаков миастении. Более редкие осложнения - фиброз легких и плевры, блефариты, конъюнктивиты, анорексия, гастралгия. Из-за частых осложнений прекращено применение практолола.
Противопоказания к применению: выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, нарушения синусового ритма, бронхиальная астма, перемежающаяся хромота; относительные противопоказания: умеренная сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких, депрессия, гипотиреоз, заболевания печени и почек, диабет (неселективные b-блокаторы пролонгируют эффект инсулина). При внезапном прекращении приема этих препаратов возможен синдром отмены: ухудшение коронарного кровоснабжения, боли в области сердца, аритмия, повышение АД.
Свойствами a- и b-блокаторов обладает лабеталол, "гибридный" блокатор. Показания к его применению определяются комбинацией этих свойств. Установлена эффективность препарата при лечении синдрома "гипертензия-тахикардия", развивающегося после множественных комбинированных травм. Побочное действие связано с блокадой как a-рецепторов - ортостатические эпизоды, головокружение, шум в ушах, нарушение мочеиспукания и эякуляции (без снижения либидо, эрекции, с сохранением оргазма), так и b-рецепторов - бронхообструкция, перемежающаяся хромота, болезнь Рейно, депрессия с нарушением сна.
Антагонисты серотониновых рецепторов (кетансерин, ритансерин), действующие преимущественно на ЦНС, применяют для лечения заболеваний с ангиоспазмами периферических артерий - болезни Рейно и перемежающейся хромоты. Ципрогептадин, пизотифен, инпразохром назначают для межприступного лечения мигрени.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) тормозят образование прессорного пептида - ангиотензина II. ИАПФ применяют при всех видах артериальной гипертензии, особенно реноваскулярного генеза, застойной сердечно-сосудистой недостаточности, ангиоспастической форме болезни Рейно, ДЭП с артериальной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью. При этих формах ИАПФ более эффективны, чем симпатолитики, действующие на симпатические окончания, a-блокаторы и антагонисты кальция. Комбинация ИАПФ с другими антигипертензивными средствами, в том числе с антагонистами кальция, b-блокаторами и диуретиками повышает их фармакотерапевтическую эффективность. Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), особенно индометацин, снижают антигипертензивное действие ИАПФ. Однако следует отметить, что прием ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта (в дозе 100-300 мг) не влияет на эффективность ИАПФ.
Средства, действующие преимущественно на гладкие мышцы сосудов в зависимости от влияния на ферментные системы: аденилатциклазу (АЦ), фосфодиэстеразу (ФДЭ) относят к разным фармакологическим классам. В практике именно эти средства преимущественно миотропного действия чаще и называют вазоактивными препаратами ("спазмолитики", "сосудистые" миолитики).
Производные изохинолина - папаверин и дротаверин - осуществляют свое действие путем активации АЦ и торможения ФДЭ в гладкомышечных клетках сосудов и оказывают умеренное ганглиоплегическое действие. Папаверин расширяет артерии и вены. Последнее может ухудшить венозный отток из полости черепа, что при исходно сниженном тонусе вен можно рассматривать как неблагоприятный эффект. Дротаверин же не снижает тонуса вен.
Производные викамина (алкалоида растений семейства барвинка) - винпоцентин. Этот препарат в большей мере активирует АЦ и умеренно тормозит ФДЭ. Винпоцетин избирательно улучшает гемодинамику головного мозга и может рассматриваться как "оптимизатор" сосудистого тонуса, оказывая избирательное антиспастическое действие на сосуды головного мозга, либо восстанавливает тонус сосудов в случае его исходного снижения. Препарат нормализует реологические свойства крови и улучшает микроциркуляцию. Винпоцетин оказывает прямое нейрометаболическое церебропротективное действие, обладает антигипоксическим и противопароксизмальным эффектом. Важной особенностью винпоцетина является отсутствие влияния на показатели системной гемодинамики и отсутсвие синдрома "обкрадывания". Винпоцетин применяют как при начальных так и при выраженных формах цереброваскулярной недостаточности, при транзиторной ишемии головного мозга, при всех формах и стадиях инсульта (за исключением острой фазы геморрагического инсульта), вазовегетативных расстройствах (в том числе эндокринного генеза),. а также для профилактики судорожного синдрома у детей, перенесших черепно-мозговую травму.
Производные ксантина - кофеин, теобрамин, теофиллин, эуфиллин, пентоксифилин - тоже можно рассматривать как "оптимизаторы" тонуса сосудов, но у них более отчетливо прослеживается венотонический эффект (улучшение оттока венозной крови из полости черепа). Кроме того, эти препараты активируют дыхание, увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС), диурез. Эти ВП улучшают реологические свойства крови.
Антагонисты кальция (блокаторы каналов Са2+) обладают способностью оказывать спазмолитическое, антигипертензивное, коронаролитическое действие. Группа фенилалкиламинов представлена верапамилом, фендилином, дифрилом. Группа дигидропиридинов включает нифедипин, форидон, никардипин, нитрендипин, исрадипин, нимодипин. Среди этих ВП можно выделить адалат в капсулах (жидкая лекарственная форма) и таблетках, который способен давать быстрый антигипертензивный эффект, и нимодипин, который в большей степени по сравнению с другими антагонистами Са2+ действует на мозговые артерии.
Периферические вазодилататоры - гидралазин, натрия нитропруссид, милсидомин, миноксидил - оказывают выраженное периферическое спазмолитическое действие, снижают тонус вен, уменьшают венозный возврат к сердцу. В неврологической практике применяются редко.
Применение вазоактивных препаратов при лечении ВСД
ВП применяются на фоне соблюдения норм здорового образа жизни, лечения транквилизаторами или антидепрессантами.
Больным с ВСД при стойких проявлениях системной гипертензии и гипертонии артерий назначают средства, тормозящие центральную симпатическую активацию (клофелин, метилдопа, резерпин), ганглиоблокаторы, a- и b-адренергические блокаторы. Для регуляции регионарного сосудистого тонуса применяют миотропные спазмолитики, препараты барвинка, дибазол, a-блокаторы, антагонисты кальция. При системной гипотензии и регионарной гипотонии назначают эрготамин и содержащие его препараты, другие симпатомиметики - эфедрин, фетанол, фенилэфрин (мезатон), а также анаболические и стероидные гормоны. В случае преимущественной гипотонии вен показаны препараты ксантинового ряда, барвинка, a-стимуляторы. При смешанных формах ВСД эффективны комбинированные препараты - беллатаминал, беллоид, белласпон. Во всех случаях оказываются полезными средства, улучшающие обменные процессы в ЦНС: аминалон, пиридитол, пирацетам, витаминотерапия (В1, В6, С, РР).
Из средств нелекарственного лечения используют иглорефлексотерапию и разные методы физиотерапии.
Применение вазоактивных препаратов при лечении ДЭП
ДЭП - медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, сопровождающаяся мелкоочаговыми изменениями мозговой ткани. Основными этиологическими факторами ДЭП являются гипертоническая болезнь и атеросклероз, системные заболевания сосудов, особенно поражающие дугу аорты и отходящие от нее магистральные сосуды головы. В подавляющем большинстве случаев прогрессирование ДЭП происходит при эпизодах декомпенсации мозгового кровообращения. При интенсивной терапии криза, связанного с повышением АД, выбор гипотензивных средств должен быть адекватным тяжести криза (отдается предпочтение быстродействующим средствам); не следует снижать АД ниже уровня, привычного для больного; необходимо выбрать способ введения лекарства, который обеспечивает быстрое, но плавное и контролируемое снижение АД (обычно внутривенное капельное вливание) и учесть возможный побочный эффект быстродействующих средств; максимально снизить риск развития осложнений.
ВП выбирают в зависимости от типа церебральной ангиодистонии. При гипертонусе артерий назначают средства с преобладанием спазмолитического действия, при явлениях дистонии и гипотонии церебральных артерий и вен отдается предпочтение винпоцетину, эуфиллину, тренталу.
Ишемический церебральный криз у больных ДЭП на фоне атеросклероза развивается по типу недостаточности мозгового кровообращения. Она может явиться результатом снижения насосной функции сердца и снижения АД, повышения вязкости крови, повышения активности свертывающей системы. В этих случаях эффективно добавление к проводимой терапии небольших доз сердечных гликозидов (коргликон). При кризе на фоне гиперкоагуляции показано введение гепарина. Из антикоагулянтов непрямого действия отдают предпочтение тем, которые обнаруживают меньшую тенденцию к кумуляции: синкумар, пелентан, фенилин.
При длительном (многомесячном) назначении ВП для лечения ДЭП вне обострения эффективные лекарства подбирают индивидуально. К сожалению, на практике это означает эмпирический подход (методом "проб и ошибок"). При наличии условий можно рекомендовать выбор индивидуально оптимального ВП с помощью острого фармакологического теста. Он заключается в последовательном введении 1 раз в сутки терапевтических доз каждого из тестируемых вазоактивных средств (скрининг). При этом после внутривенного введения лекарства наблюдают за состоянием больного и в течение 1 ч проводят синхронную регистрацию АД, пульса, РЭГ, ЭЭГ. Каждый из других тестируемых ВП вводят на следующие сутки. Для терапии выбирают препарат, который при острой пробе вызвал наиболее благоприятные сдвиги регистрируемых показателей. Такие исследования можно провести в кабинете функциональной диагностики. Фармакотерапия средствами индивидуального выбора повышает эффективность лечения и сокращает его сроки.
Применение вазоактивных препаратов при лечении ОНМК
В задачу настоящей статьи не входит подробное описание интенсивной терапии геморрагического и ишемического инсульта. Применение ВП в составе комбинированного лечения ОНМК, безусловно, не имеет решающего значения. Монотерапию ВП в острой стадии ОНМК нельзя считать адекватной, ВП должны сочетаться с другими средствами патогенетического лечения; в острой фазе ОНМК эффективным следует считать парентеральное введение ВП, в суточной программе интенсивной терапии их повторное введение должно осуществляться в зависимости от продолжительности действия однократной дозы (для большинства ВП 3 раза в сутки). В первые дни после отмены ОНМК в связи с утратой или снижением сосудистой реактивности введение ВП может не сопровождаться изменением клинического состояния, электрофизиологических показателей. Отсутствие этих признаков не свидетельствует о неэффективности ВП. Оценке активности ВП способствуют их введение в промежутках между введением других средств патогенетической терапии и динамическое наблюдение их влияния на состояние больного и синхронно регистрируемые АД, ЧСС, ЭКГ, РЭГ и ЭЭГ. В ходе выбора оптимального препарата в первые дни после ОНМК оправдан скрининг ВП; в острейшей стадии для получения более быстрого эффекта оправдано введение в вену ВП в единой капельной системе с кардиотоническими, противоотечными (дегидратирующими), гемореологическими препаратами, средствами для гемодилюции, антифибринолитиками и антикоагулянтами. При проведении комплексной интенсивной терапии следует избегать одновременного введения средств с противоположными фармакодинамическими свойствами, введения средств со сходным фармакодинамическим эффектом (из-за непредсказуемости потенцирующего действия) или несовместимых лекарственных средств (например, гепарин + кавинтон). Выявление "зоны полутени" на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме (перифокального участка с перфузией мозга на дофункциональном уровне) служит основанием для продолжения интенсивной терапии ВП и другими средствами комбинированного патогенетического лечения.
Таким образом, применение ВП в комплексной терапии инсульта следует считать не только оправданным, но и необходимым. При этом оценка их действия не должна ограничиваться выявлением только вазомоторного эффекта. Каждое из средств этого фармакологического класса обычно улучшает кровообращение и функциональную активность мозга, поскольку, хотя и в разной степени, ВП дают опосредованный (через улучшение кровообращения, защиту от ишемии) и прямой ноотропный эффект благодаря нормализации метаболизма пораженного мозга.
Литература:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, в 2 частях, часть I - М.: Медицина, 1993 297-340, 369-370, 502-560.
2. Шток В.Н Лекарственные средства в ангионеврологии. - М.: Медицина, 1984; 303 с.
3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М.: Медицина, 1995; 10-28, 81-107.
4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: АстраФармСервис, 1997.
