Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 23.02.2006 стр. 295
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Гостищев В.К., Евсеев М.А., Изотова Г.Н., Балабекова Х.Ш. Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии (к обоснованию метода) // РМЖ. 2006. №4. С. 295

Актуальность проблемы. Основные положения

Применение антибактериальных препаратов в современной хирургической практике с целью профилактики развития раневых инфекционных осложнений в послеоперационном периоде можно представить, как логичное следствие известного постулата о том, что «предупреждение лучше, чем лечение». При этом перманентное появление в клинической практике все более эффективных антимикробных препаратов дает основание предполагать, что превентивное введение антимикробных субстанций широкого спектра действия не оставляет микроорганизмам ни единого шанса на рост и развитие в губительных для них условиях. Однако дискуссия по проблеме антимикробной профилактики, продолжающаяся на протяжении последних 30 лет, сегодня не может быть закрыта, что говорит о ее насущности и неразрешенности. На сегодняшний день в отношении профилактики послеоперационной инфекции все же существует ряд общепризнанных постулатов, а послеоперационные раневые осложнения не являются случайностью или же фатальной неизбежностью. При анализе причин нагноения операционной раны в каждом клиническом случае можно указать на ту или иную причину, фактор, предрасполагающий к развитию инфекционного процесса. К факторам риска развития послеоперационной раневой инфекции относят: возраст больного старше 60 лет, экстренный характер операции, производство оперативных вмешательств по поводу внутриполостных гнойно-воспалительных процессов, расширение операционной раны в ходе вмешательства, длительность операции свыше 3 часов, дренирование через операционную рану, проведение пред- и интраоперационных гемотрансфузий [1,2,3,5,7].
Возбудители послеоперационной раневой инфекции в абдоминальной хирургии сегодня хорошо известны: Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. Несмотря на то, что в ряде случаев возбудителями раневой инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганизмов (Ps. aeruginosae, MRSA, Acinetobacter spp.), большинство авторов не склонны считать нагноение операционных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования. Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания в результате развития воспалительного или (и) некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры. Малая роль экзогенного инфицирования в послеоперационном нагноении ран сегодня определяется стандартизированным использованием средств и методов асептики, что еще раз подчеркивает обязательность выполнения ее требований [1,2,6].
Основные методы профилактики развития послеоперационной инфекции по своей сути являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия. К неспецифическим мероприятиям традиционно относят предоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, нормализацию доставки кислорода, коррекцию сопутствующей патологии и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением травматичности и продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием просвета полого органа) тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала. Под специфическими мероприятиями профилактики понимают различные методы воздействия на вероятных возбудителей инфекционных осложнений (прежде всего использование антимикробных препаратов).
На сегодняшний день общепринятыми являются следующие положения, касающиеся вопросов специфической профилактики послеоперационной раневой инфекции. Показанием к профилактическому периоперационному введению антимикробных препаратов являются ситуации, когда совокупность факторов риска указывает на высокую вероятность развития нагноения раны, а также ситуации, когда при малой вероятности своего развития послеоперационная раневая инфекция представляет реальную угрозу для жизни больного. Целью профилактического введения антимикробного препарата является не полная эрадикация микроорганизмов из тканей, а лишь значительное уменьшение микробного числа до уровня, предполагающего эффективную работу иммунной системы в предотвращении развития гнойной инфекции. На протяжении всей операции – от кожного разреза до наложения последнего кожного шва – в тканях в проекции операционного доступа должна сохраняться эффективная концентрация антимикробного препарата (МПК 50), что особенно важно к моменту окончания операции, когда наблюдается максимальный уровень микробной контаминации тканей. При введении антимикробного препарата уже после начала операции достоверно возрастает вероятность развития раневой инфекции. Введение антимикробного препарата более чем через сутки после окончания операции не влияет на снижение частоты послеоперационных нагноений ран [2,6,7]. При выборе антибактериального препарата с целью профилактики исходят прежде всего из чувствительности к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции, из величины пенетрации препарата в ткани, подверженные инфицированию в ходе операции, из периода полувыведения препарата, обеспечивающего бактерицидную концентрацию препарата в тканях на протяжении всего вмешательства. Кроме того, большое значение в выборе препарата имеет и малая степень его токсичности. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают представители цефалоспоринов II-III поколения, вполне заслуженно пользующиеся наибольшей популярностью при проведении периоперационной антимикробной профилактики [2,4].
Следует, однако, заметить, что в большинстве публикаций результаты антимикробной профилактики оцениваются только по клиническому эффекту «есть нагноение – нет нагноения». По своей сути данная оценка является эмпирической. В противоположность этому патогенетически обоснованной представляется оценка действия препарата, основанная на анализе особенностей его фармакокинетики в реальных условиях периоперационной антимикробной профилактики. В этой связи нами предпринято исследование, имеющее свой целью определение динамики концентрации цефоперазона в тканях операционной раны после профилактического предоперационного введения препарата, а также оценка клинической эффективности данного варианта антимикробной профилактики.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование динамики концентрации цефоперазона («Цефобид», производство фармацевтической компании Pfizer) в тканях операционной раны после болюсного внутривенного введения 1,0 г препарата за 30 минут до кожного разреза у 20 пациентов (средний возраст M±m 48,8±17,8 лет). Все пациенты были оперированы в неотложном порядке из лапаротомного доступа по поводу острой абдоминальной патологии: острый аппендицит – 6 пациентов, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки – 4 пациента, кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – 3 пациента, ущемленная паховая грыжа – 4 пациента, острый деструктивный холецистит – 3 пациента. В ходе операции у пациентов проводился забор биоптатов кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц через 30, 90 и (у части пациентов) 120 минут от момента введения препарата. В те же сроки у пациентов проводили забор сыворотки крови. Исследование тканевой концентрации цефоперазона проводилось в Лаборатории профилактики и лечения бактериальных инфекций (ст. научный сотрудник, к.б.н. Г.Н. Изотова). Концентрации цефоперазона в исследуемых тканях, после предварительной их гомогенизации, определяли микробиологическим методом диффузии в агар. Метод основан на сравнении зон задержки роста тест-микроба (Bac. subtilis L2) определенными концентрациями антибиотика с зонами угнетения роста тест-микроба при исследовании биоптатов. Для построения стандартной кривой были использованы следующие концентрации антибиотика: 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 2,0, 4,0, 6,0, 8,0 и 10,0 мг/кг (для ткани), мг/л (для сыворотки). В послеоперационном периоде проводилось повторное болюсное внутривенное введение 1,0 г цефоперазона через 12 часов после первого введения. Клиническая эффективность применения антимикробной профилактики оценивалась по наличию или отсутствию нагноения раны (клинические симптомы локального инфекционного процесса в зоне операционной раны, наличие гнойного экссудата, раскрытие части или всей раны, микробиологическая верификация инфекционного процесса). Контрольную группу составили 20 пациентов, оперированных из лапаротомного доступа по поводу острой абдоминальной патологии. Антимикробная периоперационная профилактика в этой группе пациентов не проводилась. Контрольная группа была сопоставима с основной по возрасту (средний возраст M±m 45,7±16,9 лет), показаниям к неотложным оперативным вмешательствам (острый аппендицит – 5 пациентов, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки – 5 пациентов, кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – 4 пациента, ущемленная паховая грыжа – 3 пациента, острый деструктивный холецистит – 3 пациента) и срокам их выполнения.
Результаты исследования
При изучении динамики концентрации цефоперазона в сыворотке крови установлено следующее. Через 30 минут от момента введения препарата отмечался разброс концентраций от 92 до 14 мг/л, в среднем (M±m) 51,4±24,6 мг/л. Через 90 минут от момента введения концентрация цефоперазона снижалась на порядок и находилась в интервале 8,4-1,5 мг/л, составляя в среднем (M±m) 4,36±1,9 мг/л. Спустя 120 минут в сыворотке крови отмечались незначительные колебания концентрации цефоперазона в пределах 1,65-1,2 мг/л, что в среднем (M±m) составило 1,48±0,09 мг/л.
При изучении динамики концентрации цефоперазона в тканях операционной раны выявлены существенно более низкие концентрации препарата по сравнению с сывороткой крови (рис. 1). Через 30 минут от момента введения препарата концентрация цефоперазона в коже находилась в интервале 2,4-0,4 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 1,5±0,6 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 1,3-0,3 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 0,5±0,4 мг/кг; через 120 минут разброс концентраций цефоперазона в коже составил 0,9-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,5±0,2 мг/кг. В подкожно-жировой клетчатке через 30 минут от момента введения препарата разброс концентраций цефоперазона составил 3,1-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 1,26±0,2 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 3,8-1,4 мг/кг, в среднем (M±m) – 2,4±0,5 мг/кг; через 120 минут от момента введения разброс концентраций цефоперазона составил 2,5-0,3 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,9±0,2 мг/кг. Через 30 минут от момента введения препарата концентрация цефоперазона в ткани мышц находилась в интервале 2,8-0,5 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 1,4±0,4 мг/кг; через 90 минут концентрация цефоперазона находилась в интервале 3,4-1,1 мг/кг, составляя в среднем (M±m) 2,3±0,9 мг/кг; через 120 минут разброс концентраций цефоперазона в ткани мышц составил 1,3-0,5 мг/кг, в среднем (M±m) – 0,8±0,4 мг/кг.
Определение концентрационного градиента (отношение концентрации цефоперазона в тканях к концентрации в сыворотке крови) показало, что пенетрация антибиотика в исследуемые ткани низкая в первые 30 минут и составляет для кожи 2,1%, для подкожно-жировой клетчатки – 2,5%, для мышц – 2,7%. Через 90 и 120 минут от момента введения препарата концентрационный градиент возрастает, составляя для кожи 11,9 и 35,1% соответственно, для подкожно-жировой клетчатки 55,3 и 57,5% соответственно, для мышц 55,5 и 51,4% соответственно.
При анализе клинической эффективности антимикробной профилактики было установлено, что в группе пациентов, получавших в периоперационном периоде цефоперазон, случаев нагноения операционной раны не было. В противоположность этому в контрольной группе пациентов нагноение операционной раны возникло у 2 (10,0%) пациентов, в экссудате в обоих случаях была выявлена E. coli. Случаев плохой переносимости цефоперазона у исследуемого контингента больных выявлено не было.
Обсуждение
Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать следующие выводы. В течение всего времени оперативного вмешательства концентрация цефоперазона в тканях превышала МПК 50 цефоперазона для наиболее значимых в развитии нагноения операционной раны микроорганизмов: Enterobacter spp. – 0,002-0,1 мг/л, Escherichia coli – 0,02-2,0 мг/л , Proteus spp. – 0,002-0,5 мг/л, Staphylococcus spp. – 0,1-0,5 мг/л, Streptococcus spp. – 0,06-0,5 мг/л. Следует отметить, что повышение вводимой дозы цефоперазона более 1 г с целью увеличения его тканевой концентрации вряд ли можно считать оправданным, поскольку эффективность b-лактамов зависит от времени, в течение которого концентрация антибиотика превышает МПК. Наши наблюдения позволяют заключить, что введение 1 г цефоперазона вполне достаточно для поддержания адекватной концентрации препарата в ткани во время оперативного вмешательства. Через 90 минут от момента введения величина пенетрации цефоперазона в подкожно-жировую клетчатку и в мышцы достигает 50% от сывороточной концентрации и не меняется в более поздние сроки. Мы полагаем, что достижение максимальной тканевой концентрации цефоперазона именно в подкожно-жировой клетчатке и в мышцах имеет принципиальное значение, поскольку подкожно-жировой слой является собственно «инкубатором» для развития микробной флоры в ране, а распространение гнойного процесса на мышечный слой чревато возникновением эвентрации. В данном контексте заметим, что профилактическое применение цефоперазона, хорошо проникающего в подкожно-жировую клетчатку, потенциально нивелирует такой фактор развития раневой инфекции, как ожирение.
Непременным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии является спектр антимикробного действия препарата при эмпирическом его применении. Цефоперазон (Цефобид), по существу, перекрывает спектр вероятных основных возбудителей раневой инфекции: энтеробактерии, энтерококки, протей, стафилококки, стрептококки, бактероиды. Данные микроорганизмы в условиях эндогенного инфицирования обладают высокой чувствительностью к цефалоспоринам III поколения, и прежде всего к цефоперазону. Способность Цефобида оказывать воздействие на бактероиды определяет возможность его использования в моноварианте.
Несомненно, актуален и вопрос длительности курса профилактического применения антибиотиков. Если в отношении «чистых» операций он решен и ограничен этапом операции, то в экстренной абдоминальной хирургии этот вопрос требует обсуждения. Экстренные вмешательства в абдоминальной хирургии относят к «загрязненным» операциям, что определяет длительность профилактического применения антибиотиков. Такой вид операции служит показанием к кратковременной профилактике [3] продолжительностью 48-72 часа. Курс профилактического применения Цефобида определяется особенностями его фармакокинетики и предусматривает 1,0 г внутривенно болюсно через каждые 12 часов дважды после первого (дооперационного) введения. Выбор дозы препарата – 1,0 г при внутривенном болюсном введении обеспечивает быстрое создание необходимой и достаточной концентрации антибиотика в тканях операционной раны.
Несомненно, в настоящее время не может быть унифицированных схем антибиотикопрофилактики в хирургии. Ни один антибактериальный препарат не в состоянии обеспечить профилактику нагноений операционных ран без учета факторов риска развития гнойных осложнений. Комплексный подход к профилактике осложнений с учетом состояния больного, особенностей микробной флоры, характера и объема оперативного вмешательства, травматичности и длительности его, использование возможностей неспецифической и специфической профилактики позволяют добиться успеха в предупреждении операционных гнойных осложнений.
Установленные особенности фармакокинетики Цефобида (цефоперазона) при профилактическом применении и его высокая антимикробная активность, подтвержденные наблюдениями по предупреждению раневой инфекции, позволяют рекомендовать данный препарат к использованию в хирургической клинике в качестве средства специфической профилактики нагноения операционных ран.

Литература
1. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, –2002. –50с.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антимикробные препараты в профилактике послеоперационных гнойных осложнений в хирургии. В кн.: антимикробные и противогрибковые лекарственные средства (под ред. Ю.В. Немытина), М., 2002, с. 68 – 75.
3. Хлебников Е.П., Кубышкин В.А. Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой абдоминальной хирургии. РМЖ, том 11, « 24, 2003.
4. Яковлев В.П. Цефоперазон – цефалоспориновый антибиотик III поколения. РМЖ, том 1, № 1, 1999.
5. Burke A. Cuhna. Antibiotic Essentials. N.-Y., 2003, p. 268 – 272.
6. De Lalla F. Surgical prophylaxis in practice. J Hosp Inf 50 (Suppl A):S9-12, 2002.
7. Zelenitsky S. et all. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother 46:3026-30, 2002.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak