Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
2043
03 мая 2006
Для цитирования: Зиновьева О.Е. Антиоксидантная терапия
диабетической невропатии. РМЖ. 2006;9:647.
Сахарный диабет (СД) – самое распространенное из эндокринных заболеваний, которое характеризуется хронической гипергликемией и глюкозурией вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нервов и к патологическим изменениям в различных органах и тканях.
Количество больных СД неуклонно увеличивается во всех странах и, по данным ВОЗ, уже превышает 150 млн. человек, а по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 году это число достигнет 218,3 млн. человек [11]. В целом считается, что происходит увеличение числа пациентов с СД на 3% в год. В России за последние 15 лет число больных возросло более чем в 2 раза, достигнув в отдельных регионах 2–4% от всего населения, причем на долю СД 1 типа приходится 10–15% больных, а 85–90% случаев составляют пациенты СД 2 типа [3].
В настоящее время достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы СД, разработаны эффективные методы лечения, что привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных, которая сегодня составляет около 65 лет и лишь на 5–7 лет уступает средней продолжительности жизни в популяции в целом [8]. В этой связи все большее значение приобретают вопросы профилактики и лечения поздних осложнений, таких как диабетическая микро– (ретинопатия и нефропатия) и макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), периферическая невропатия, которые могут приводить к ранней инвалидизации и даже смерти больных. Так, в США зарегистрировано более 16 млн. больных СД, при этом болезнь является основной причиной слепоты в трудоспособном возрасте, хронической почечной недостаточности и нетравматической ампутации в общей популяции [22].
Частота поражения периферической нервной системы при СД, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 95% [10,23,20]. Такой большой разброс обусловлен особенностями обследованного контингента, критериями и методами диагностики. Наибольшая частота диабетической невропатии (ДН) отмечается в исследованиях, где в качестве диагностического стандарта используются ЭНМГ и биотензиометрия (определение порога вибрационной чувствительности) [7,14,26]. В настоящее время предложено несколько вариантов классификаций ДН, используемых в клинической практике. P.J. Dyck с соавт. (1999) выделяют:
1. Симметричную дистальную полиневропатию с сенсорными, вегетативными и двигательными нарушениями.
2. Симметричную проксимальную моторную невропатию.
3. Асимметричную невропатию: краниальную, туннельную, множественную мононевропатию, туловищную радикулопатию и плексопатию.
4. Смешанные формы.
В представленной классификации отсутствуют указания на поражение центральной нервной системы при СД, что делает ее недостаточно полной.
В.М. Прихожан (1981, 1987) впервые предложил выделять центральную и периферическую невропатию [12]. С.В. Котов с соавт. (2000) предприняли попытку объединения предыдущих классификаций в более полную версию [10].
А. Периферическая невропатия:
1) симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полиневропатия;
2) асимметричная, преимущественно моторная и чаще проксимальная полиневропатия;
3) радикулопатия;
4) мононевропатия, в том числе множественная;
5) автономная (висцеральная) невропатия.
Б. Центральная невропатия:
1) диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия;
2) острые нервно–психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма;
3) острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт).
Авторы предложенной классификации подчеркивают, что разделение на центральную и периферическую невропатию носит условный характер, так как поражение центральной и периферической нервной системы у больных СД часто развивается одновременно.
К наиболее часто встречающимся формам ДН относится дистальная симметричная (преимущественно сенсорная) полиневропатия, клинические проявления которой отмечаются у 30–50% больных СД, в то время как субклинические нарушения, выявляемые при инструментальном обследовании, имеют место более чем в 90% случаев [10,19,27]. Дистальная ДН развивается постепенно, имеет медленно прогрессирующее течение. Субъективные ощущения при ДН включают боли, жжение, онемение, парестезии, болезненные судороги икроножных мышц. В типичных случаях отмечается нарушение всех видов чувствительности по полиневропатическому типу в дистальных отделах конечностей (по типу «носков» и «перчаток»). О поражении вегетативных волокон свидетельствуют трофические изменения кожи, ногтей, образование безболевых язв. Определявшиеся у больных с дистальной ДН расстройства болевой и температурной чувствительности, а также трофические изменения в области голеней и стоп привели к предположению, что дистальная симметричная ДН является невропатией тонких слабомиелинизированных волокон [36]. В то же время выявляемые у больных СД нарушения вибрационной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов указывают на вовлечение в патологический процесс толстых быстропроводящих нервных волокон. В развернутой клинической стадии ДН отмечаются двигательные нарушения в виде слабости (преимущественно в дистальных отделах ног), сопровождающейся умеренной гипотрофией мышц голеней и стоп [7,17]. Одним из частых симптомов дистальной ДН является боль, носящая невропатический характер и возникающая на любой стадии течения заболевания. Клинические варианты невропатической боли (дизестезическая, трункальная, мышечная) указывают на поражение различных типов волокон периферических нервов. Так, дизестезические (жгучие, стреляющие) боли, сопровождающиеся нарушениями поверхностной чувствительности и вегетативными расстройствами, свидетельствуют о преимущественном повреждении тонких волокон нервов конечностей [21]. У больных с клиническими проявлениями ДН чаще имеет место сочетание различных вариантов невропатической боли, указывающее на повреждение как тонких слабомиелинизированных, так и быстропроводящих волокон периферических нервов. Дистальная симметричная ДН с одинаковой частотой отмечается у больных СД 1 и 2 типа. У взрослых пациентов СД поражение периферических нервов носит прогредиентный характер. На ранних стадиях заболевания преобладают сенсорные и вегетативные нарушения. По мере прогрессирования заболевания присоединяются двигательные нарушения в виде слабости в дистальных, а затем и в проксимальных отделах ног, снижение мышечно–суставного чувства. Указанные клинические проявления свидетельствуют о диффузном повреждении волокон, входящих в состав периферических нервов.
В настоящее время в клинической практике широко используются электронейромиографическое (ЭНМГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования для объективизации поражения различных структур периферического нейромоторного аппарата, в том числе на доклинической стадии, определения ведущего патогенетического механизма и тяжести поражения, а также для оценки эффективности проводимой терапии [7,27,28].
Единая программа ЭНМГ и ЭМГ – обследования больных СД, разработанная в 1988 году на международной конференции в Сан–Антонио (США), включает исследование скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам нервов конечностей в дистальных и проксимальных отделах, определение амплитуды моторных и сенсорных ответов мышц кистей и стоп [18].
Патогенез дистальной симметричной ДН сложен и является результатом взаимодействия многих факторов, к которым относятся различные метаболические, сосудистые, аутоиммунные, генетические и другие нарушения.
До недавнего времени патогенетические механизмы поражения нервной системы сводились к двум основным взаимодополняющим теориям: метаболической и сосудистой. Доказана тесная взаимосвязь метаболических сдвигов и состояния эндоневрального кровотока [13,22,34,37].
В основе метаболической теории развития ДН лежит активизация полиолового пути превращения глюкозы с образованием сорбитола с помощью фермента альдозоредуктазы. Полиоловый путь активируется только в условиях гипергликемии. Сорбитол, являясь мощным осморегулятором, накапливается в тканях, в том числе в шванновских клетках, вызывая их отек, набухание и гибель [16,32]. Однако в последние годы показано, что сорбитол накапливается в микромолярных, а не в миллимолярных концентрациях и не может существенно влиять на осмотический градиент [10,31]. Вместе с тем не вызывает сомнений, что активизация полиолового пути трансформации глюкозы может влиять на состояние интраневрального кровотока, приводя к его снижению, развитию хронической гипоксии и, как следствие, к функциональным и структурным изменениям нервов. Встает вопрос о поиске связующего звена метаболических и сосудистых нарушений. Все большее внимание исследователей привлекает оксид азота – NO, являющийся мощным локальным вазодилататором. Повышение активности альдозоредуктазы препятствует образованию NO, что приводит к нарушению кровоснабжения нервов [30]. Помимо сорбитола и оксида азота, в развитии ДН участвуют простагландины, нарушение метаболизма которых вызывает нарастание тканевой гипоксии. Снижение синтеза простагландинов, являющихся сильными вазодилататорами, приводит к сужению интраневральных сосудов, агрегации тромбоцитов, нарастанию микроваскулярной ишемии и эндоневральной гипоксии. Кроме того, некоторые простагландины снижают ноцицептивный порог и участвуют в генерации болевого импульса [28].
Гипергликемия и недостаточность инсулина при СД приводят к развитию метаболического стресса, в результате происходит повышенное образование свободных радикалов, нарушающих функции клеточных мембран, что ведет к нарушению функции нервной ткани. У больных СД отмечается недостаточность эндогенных антиоксидантных систем, накапливаются продукты свободных радикалов и перекисей, оказывающие токсическое воздействие на клеточные структуры, в том числе на нейрональные мембраны [29, 33].
Таким образом, показана тесная взаимосвязь и взаимовлияние различных звеньев патогенеза дистальной ДН.
Многофакторный характер патогенеза ДН делает обоснованными различные подходы к лечению этой патологии. Основное проявление СД – хроническая гипергликемия, которая индуцирует цепь метаболических нарушений в органах и тканях, поэтому первостепенное значение в лечении осложнений СД, в том числе ДН, имеет коррекция углеводного обмена. В случаях острой гипергликемической болевой полиневропатии восстановление эугликемического состояния приводило к регрессу неврологической симптоматики [26,28]. Результаты мультицентрового рандомизированного исследования (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT), а также проспективного исследования больных СД в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений СД [25,35]. По данным DCCT, интенсивная инсулинотерапия снижает риск развития клинических проявлений невропатии у больных СД 1 типа на 64% через 5 лет от начала строгого метаболического контроля. Нарушения СРВ по нервам и симптомы автономной невропатии уменьшаются соответственно на 44 и 53%. Доказано, что поддержание нормальных показателей гликемии (HbA1c < 7,0%) значительно уменьшает риск развития диабетической невропатии у больных СД 1 типа. Вместе с тем столь жесткий контроль показателей углеводного обмена у многих пациентов недостижим, так как сопровождается увеличением частоты гипогликемических состояний, которые, в свою очередь, могут стать причиной развития невропатии. В случаях СД 2 типа контроль показателей гликемии существенно не повлиял на развитие и прогрессирование ДН. Наиболее рациональным является поддержание показателей углеводного обмена на уровне эугликемии и предотвращение их колебаний в течение суток [3].
Таким образом, остается актуальным поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения поздних осложнений СД.
В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в профилактике и лечении ДН является использование антиоксидантов, в первую очередь a–липоевой кислоты. Результаты клинических испытаний показали эффективность препаратов a–липоевой кислоты (препарат Берлитион производства фармацевтической компании Берлин–Хеми, Германия и др.) в терапии ДН [6,10,15,39]. Лечебный эффект указанной группы лекарственных средств можно объяснить следующими механизмами действия: увеличивают проникновение глюкозы в периферические нервы, стимулируют фактор роста нервов, способствуют регенерации нервных волокон, инициируя коллатеральный спраутинг, улучшают метаболизм в нерве посредством нормализации активности Na–K–АТФазы [26,30].
Согласно современным представлениям a–липоевая кислота (тиоктовая, витамин N, липамид) рассматривается как витаминоподобное вещество, биологическая роль которого определяется его участием в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и других a–кетокислот (рис. 1).
Наличие тиоловых (сульфгидрильных) групп в молекуле a–липоевой кислоты придает ей свойства антиоксиданта. Антиоксидантный эффект a–липоевой кислоты способствует более эффективной репарации молекул ДНК после повреждения в результате «окислительного стресса». В основе «окислительного стресса» лежит нарушение равновесия между образованием активных форм кислородсодержащих радикалов и защитными антиоксидантными системами. К антиоксидантам относятся вещества, взаимодействующие со свободными радикалами и прерывающие процессы перекисного окисления, а также вещества, препятствующие развитию окислительных процессов. В 1955 г. появились первые сообщения о терапевтических эффектах липоевой кислоты. Были отмечены хорошие результаты применения препарата в лечении болезней печени, сахарного диабета, атеросклероза. Благодаря свойствам липоевой кислоты восстанавливать запасы глутатиона, предотвращать повреждение митохондрий, высвобождение цитохрома и гибель клеток a–липоевая кислота широко используется в гастроэнтерологии, эндокринологии, кардиологии.
К основным биологическим свойствам a–липоевой кислоты относят:
– улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов окисления глюкозы;
– снижение интенсивности процессов гликозилирования белка;
– антиоксидантный эффект;
– снижение концентрации жирных кислот в плазме;
– снижение содержания общего холестерина и его эфиров в крови;
– повышение устойчивости клеток к гипоксии;
– предупреждение ингибирования активности NO.
Благодаря указанным свойствам a–липоевая кислота (препарат Берлитион) нашла широкое применение в лечении СД и его осложнений, в первую очередь ДН, так как может одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза ДН (рис. 2).
В настоящее время в мире проведены крупномасштабные многоцентровые и многолетние исследования эффективности препаратов a–липоевой кислоты, такие как ALADIN (Alpha–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), которые показали высокую эффективность и безопасность препаратов этой группы в лечении ДН [38,39 ].
В России препарат a–липоевой кислоты препарат Берлитион («Берлин–Хеми», Германия) был зарегистрирован в октябре 1999 г., пострегистрационные испытания проводились в 3 центрах (ЭНЦ РАМН, кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО) и включали изучение эффективности и переносимости препарата при ДН [1,5]. В случаях соматической ДН установлено дозозависимое воздействие препарата Берлитион. Наиболее выраженный клинический эффект в виде регресса болевого синдрома, уменьшения зоны чувствительных расстройств отмечался у больных с преимущественно сенсорными проявлениями ДН, получавших препарат в дозе 1200 и 600 мг в сутки. Следует отметить, что значимых различий в динамике симптомов при приеме указанных доз выявлено не было, что позволяет считать дозировку 600 мг в сутки оптимальной при лечении дистальной сенсорной ДН. Результаты ЭНМГ обследования больных свидетельствовали об улучшении проводимости по сенсорным волокнам нервов ног (рис. 3).
В случаях тяжелого течения ДН, сопровождавшегося присоединением двигательных расстройств в виде слабости в дистальных отделах ног, целесообразно на первом этапе лечения в течение 14 дней провести курс внутривенных инфузий раствора препарата Берлитион в дозе 600 мг с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе в течение 6–8 недель. На фоне соответствующей терапии отмечалась положительная динамика в виде нарастания силы в ногах, уменьшения выраженности сенсорных нарушений и болевого синдрома. При ЭНМГ исследовании определялось улучшение проводимости по двигательным волокнам нервов ног (рис. 4).
Особое значение имеет использование препаратов a–липоевой кислоты в лечении диабетической автономной невропатии (ДАН), встречающейся у 30–70% больных СД [2,5]. Одним из наиболее грозных поражений автономной нервной системы при СД является кардиальная невропатия, которая диагностируется у 70% пациентов с длительностью СД более 10 лет и представляет непосредственную угрозу жизни. Общий показатель летальности при наблюдении больных с диабетической кардиальной невропатией в течение 10 лет составил 29% [24]. ДАН ухудшает прогноз инфаркта миокарда и повышает частоту бессимптомных поражений коронарных артерий. Даже при наличии субклинических форм ДАН высок риск развития безболевого инфаркта, ортостатической артериальной гипотонии, аритмии. Выявлена связь между нарушением автономной иннервации сердца и синдромом «внезапной смерти» при СД. В настоящее время доказана роль «окислительного стресса» в развитии кардиальной автономной невропатии, что делает патогенетически обоснованным применение препаратов a–липоевой кислоты. В исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) была доказана эффективность a–липоевой кислоты у больных СД 2 типа c кардиальной формой ДАН [40].
В России также проведены исследования эффективности препарата a–липоевой кислоты – Берлитиона в лечении ДАН [9]. Доказана эффективность препарата Берлитион в дозе 600 мг в сутки у больных СД при наличии автономной кардиальной ДН, одним из проявлений которой является фиксированный сердечный ритм. На фоне проводимой терапии отмечалось увеличение мощности спектра колебаний сердечного ритма с повышением активности симпатической и парасимпатической его составляющих (рис. 5).
Переносимость препарата была хорошей. Нежелательных побочных эффектов не зарегистрировано [2,5,9].
Таким образом, препараты a–липоевой кислоты (препарат Берлитион) являются безопасными и эффективными средствами лечения различных клинических форм соматической и автономной диабетической невропатии.
Литература:
1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее // Российские медицинские вести. – 2001. – Т.4. – №1. – С. 35–40.
2. Балабокин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая автономная нейропатия: Учебно–методическое пособие – Ижевск: «Экспертиза». – 2001. – 36с.
3. Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина. – 2000. – 672с.
4. Бустаманте Д., Лодж Д., Маркоччи Л., Тришлер Г. Метаболизм a–липоевой кислоты в печени при различных формах патологии // Международный медицинский журнал. – 2001. – №2. – С. 133–142.
5. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия.// М. – Изд. «Берлин–Хеми» – 2001. – С. 11–12.
6. Галстян Г.Р. Лечение дистальной диабетической полинейропатии.// Рус. Мед. Журн. – 2002. – Том 10. – №11. – С. 506–511.
7. Горбачева Ф.Е., Зиновьева О.Е., Мохова О.И., Щекина Р.В. Течение дистальной симметричной невропатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Неврологический журнал. – 2003. – № 3. – С. 21–25.
8. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. 2–е изд. – М. – Медицина. – 1989. – 288с.
9. И.Н.Мамедова, А.С.Аметов. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатией на фоне терапии препаратом a–липоевой кислоты Берлитион («Берлин–Хеми», Германия). // Международный медицинский журнал. – 2002. – №5. – С 12–18.
10. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.// М. – Медицина. – 2000. – 227с.
11. Один В.И. Аутоиммунный сахарный диабет. С.–Пб. – 2003. – 343с.
12. Прихожан В.М. Классификация диабетической нейропатии. // Пробл. Эндокринол. – 1987. Том 33. – №3. – С. 79–85.
13. Салтыков Б.Б., Зиновьева О.Е. Особенности патогенеза микроангиопатии и невропатии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа. // Журн. Клинич. Геронтол. – 2003. – № 10. – С.29–33.
14. Строков И.А., Аметов А.С., Козлова Н.А., Галеев И.В. Клиника диабетической невропатии. // Рус. Мед. Журн. – 1998. – Том 6. – №12. – С. 797–801.
15. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Рагозин А.К. Перспективы клинического применения альфа–липоевой кислоты. // Consilium medicum. – 2001. – Том 3. – № 11. – С.12–18.
16. Alan YW, Chung LSM, Chung SSM. Contributions of polyol pathway to oxidative stress in diabetic cataract. // The FASEB Journal. – 1999. – № 13. – P. 23–30.
17. Andersen H. Motor function in diabetic neuropathy. // Acta Neurol. Scand. – 1999. – Vol. 100. – № 4. – P. 211–220.
18. American Diabetes Association and Americn Academy of Neurology; Report and Reсomendations of the San Antonio Confernce on Diabetic Neuropathy. // Diabetes Care. – 1988. – Vol. 11. – P. 592 – 597.
19. Arezzo JC. The use of electrophysiology for assessment of diabetic neuropathy. // Neurosci Res Commun – 1997. – № 21. – P. 13–23.
20. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – № 6. – P.1458–1486.
21. Britland ST, Young RJ, Sharma AK, et al. Acute and remitting painful diabetic polyneuropathy: A comparison of peripheral nerve febre pathology. // Pain 1992. – Vol. 48. – P. 361–369.
22. Cameron NE, Eaton SEM, Cotter MA. Vascular factor and metabolic interaction in the pathogenesis of diabetic neuropathy. // Diabetologia – 2001. – Vol. 44. – P. 1973–1988.
23. Celiker R, Basgose O, Bayaktran M. Early detection of neurological involvement in diabetes mellitus. // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. –1996. – Vol. 36. – № 1. – P. 29–35.
24. Cooper M. Pfthogenesis, prevention fnd treatment of diabetic nephropathy // Lancet. – 1998. – № 352. – P. 213–219.
25. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy in the development and progression of neuropathy. // Ann. Int. Med. – 1995. – Vol. 122. – P. 561–568.
26. Diabetic Neuropathy. Eds: Dyck PJ, Thomas PK, 2–nd ed. Saunders company, Philadelphia 1999. – 573p.
27. Draune HJ. Early detection of diabetic neuropathy: neurophysiological study on 100 patients. // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1997. – Vol. 37. – №7. – P. 399–407.
28. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic neuropathies of humans: a review. // J. Neuropathol Exp Neurol. – 1996. – Vol. 5. – P. 1181–1193.
29. Feldman EL. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem. // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 111. – P. 431–433.
30. Green DA, Stevens MJ, Obrosova I, et al. Glucose–induced oxidative stress and programmed death in diabetic neuropathy. // Eur. J. Pharmacol. – 1999. – 375(1–3). – P. 217–223.
31. Hilz MJ, Marthol H, Neundorfer B. Diabetic somatic polyneuropathy. Pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic concepts. // Fortschr Neurol Psychiatr – 2000. – Vol. 68. – №6. – P. 278–288.
32. Hotta N. New concepts and insights on pathogenesis and treatment of diabetic complications: poliol pathway and its inhibition. // Nagoya J. Med. Sci. –1997. – Vol. 60(3–4). – P. 89–100.
33. Rosen P, Nawoth PP, King G, et al, The role of oxidative stress in the onset of diabetes and its complications. // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2001. – Vol. 17. – №3. – P. 189–212.
34. Stevens MJ, Feldman EL, Greene DA. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects. // Diabet Med. – 1995. – Vol. 12. – №7. – P. 566–579.
35. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 837–853.
36. Vinik AI. Diabetic neuropathy: patogenesis and therapy // Am. J. Med. Suppl. – 1999. – Vol 107. – P. 17S–26S.
37. Yagihashi S. Pathology and pathogenetic mehanisms of diabetic neuropathy // Diabetes/ Metabolism Reviews – 1995. – Vol. 11. – №3. – P. 193–225.
38. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant a–lipoic acid. A 7–month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III study). // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – №8. – Р. 1296–1301.
39. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J., Gries F.A., the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic peripheral neuropathy with the antioxidant ?–lipoic acid // Diabetologia. – 1995. – Vol. 38. – P. 1425–1433.
40. Ziegler D., Schatz H., Conrad F., et al. Effects of treatment with the antioxidant a–lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4–month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 20. – № 3. – P. 369–373.
В настоящее время достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы СД, разработаны эффективные методы лечения, что привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных, которая сегодня составляет около 65 лет и лишь на 5–7 лет уступает средней продолжительности жизни в популяции в целом [8]. В этой связи все большее значение приобретают вопросы профилактики и лечения поздних осложнений, таких как диабетическая микро– (ретинопатия и нефропатия) и макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), периферическая невропатия, которые могут приводить к ранней инвалидизации и даже смерти больных. Так, в США зарегистрировано более 16 млн. больных СД, при этом болезнь является основной причиной слепоты в трудоспособном возрасте, хронической почечной недостаточности и нетравматической ампутации в общей популяции [22].
Частота поражения периферической нервной системы при СД, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 95% [10,23,20]. Такой большой разброс обусловлен особенностями обследованного контингента, критериями и методами диагностики. Наибольшая частота диабетической невропатии (ДН) отмечается в исследованиях, где в качестве диагностического стандарта используются ЭНМГ и биотензиометрия (определение порога вибрационной чувствительности) [7,14,26]. В настоящее время предложено несколько вариантов классификаций ДН, используемых в клинической практике. P.J. Dyck с соавт. (1999) выделяют:
1. Симметричную дистальную полиневропатию с сенсорными, вегетативными и двигательными нарушениями.
2. Симметричную проксимальную моторную невропатию.
3. Асимметричную невропатию: краниальную, туннельную, множественную мононевропатию, туловищную радикулопатию и плексопатию.
4. Смешанные формы.
В представленной классификации отсутствуют указания на поражение центральной нервной системы при СД, что делает ее недостаточно полной.
В.М. Прихожан (1981, 1987) впервые предложил выделять центральную и периферическую невропатию [12]. С.В. Котов с соавт. (2000) предприняли попытку объединения предыдущих классификаций в более полную версию [10].
А. Периферическая невропатия:
1) симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полиневропатия;
2) асимметричная, преимущественно моторная и чаще проксимальная полиневропатия;
3) радикулопатия;
4) мононевропатия, в том числе множественная;
5) автономная (висцеральная) невропатия.
Б. Центральная невропатия:
1) диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия;
2) острые нервно–психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма;
3) острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт).
Авторы предложенной классификации подчеркивают, что разделение на центральную и периферическую невропатию носит условный характер, так как поражение центральной и периферической нервной системы у больных СД часто развивается одновременно.
К наиболее часто встречающимся формам ДН относится дистальная симметричная (преимущественно сенсорная) полиневропатия, клинические проявления которой отмечаются у 30–50% больных СД, в то время как субклинические нарушения, выявляемые при инструментальном обследовании, имеют место более чем в 90% случаев [10,19,27]. Дистальная ДН развивается постепенно, имеет медленно прогрессирующее течение. Субъективные ощущения при ДН включают боли, жжение, онемение, парестезии, болезненные судороги икроножных мышц. В типичных случаях отмечается нарушение всех видов чувствительности по полиневропатическому типу в дистальных отделах конечностей (по типу «носков» и «перчаток»). О поражении вегетативных волокон свидетельствуют трофические изменения кожи, ногтей, образование безболевых язв. Определявшиеся у больных с дистальной ДН расстройства болевой и температурной чувствительности, а также трофические изменения в области голеней и стоп привели к предположению, что дистальная симметричная ДН является невропатией тонких слабомиелинизированных волокон [36]. В то же время выявляемые у больных СД нарушения вибрационной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов указывают на вовлечение в патологический процесс толстых быстропроводящих нервных волокон. В развернутой клинической стадии ДН отмечаются двигательные нарушения в виде слабости (преимущественно в дистальных отделах ног), сопровождающейся умеренной гипотрофией мышц голеней и стоп [7,17]. Одним из частых симптомов дистальной ДН является боль, носящая невропатический характер и возникающая на любой стадии течения заболевания. Клинические варианты невропатической боли (дизестезическая, трункальная, мышечная) указывают на поражение различных типов волокон периферических нервов. Так, дизестезические (жгучие, стреляющие) боли, сопровождающиеся нарушениями поверхностной чувствительности и вегетативными расстройствами, свидетельствуют о преимущественном повреждении тонких волокон нервов конечностей [21]. У больных с клиническими проявлениями ДН чаще имеет место сочетание различных вариантов невропатической боли, указывающее на повреждение как тонких слабомиелинизированных, так и быстропроводящих волокон периферических нервов. Дистальная симметричная ДН с одинаковой частотой отмечается у больных СД 1 и 2 типа. У взрослых пациентов СД поражение периферических нервов носит прогредиентный характер. На ранних стадиях заболевания преобладают сенсорные и вегетативные нарушения. По мере прогрессирования заболевания присоединяются двигательные нарушения в виде слабости в дистальных, а затем и в проксимальных отделах ног, снижение мышечно–суставного чувства. Указанные клинические проявления свидетельствуют о диффузном повреждении волокон, входящих в состав периферических нервов.
В настоящее время в клинической практике широко используются электронейромиографическое (ЭНМГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования для объективизации поражения различных структур периферического нейромоторного аппарата, в том числе на доклинической стадии, определения ведущего патогенетического механизма и тяжести поражения, а также для оценки эффективности проводимой терапии [7,27,28].
Единая программа ЭНМГ и ЭМГ – обследования больных СД, разработанная в 1988 году на международной конференции в Сан–Антонио (США), включает исследование скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам нервов конечностей в дистальных и проксимальных отделах, определение амплитуды моторных и сенсорных ответов мышц кистей и стоп [18].
Патогенез дистальной симметричной ДН сложен и является результатом взаимодействия многих факторов, к которым относятся различные метаболические, сосудистые, аутоиммунные, генетические и другие нарушения.
До недавнего времени патогенетические механизмы поражения нервной системы сводились к двум основным взаимодополняющим теориям: метаболической и сосудистой. Доказана тесная взаимосвязь метаболических сдвигов и состояния эндоневрального кровотока [13,22,34,37].
В основе метаболической теории развития ДН лежит активизация полиолового пути превращения глюкозы с образованием сорбитола с помощью фермента альдозоредуктазы. Полиоловый путь активируется только в условиях гипергликемии. Сорбитол, являясь мощным осморегулятором, накапливается в тканях, в том числе в шванновских клетках, вызывая их отек, набухание и гибель [16,32]. Однако в последние годы показано, что сорбитол накапливается в микромолярных, а не в миллимолярных концентрациях и не может существенно влиять на осмотический градиент [10,31]. Вместе с тем не вызывает сомнений, что активизация полиолового пути трансформации глюкозы может влиять на состояние интраневрального кровотока, приводя к его снижению, развитию хронической гипоксии и, как следствие, к функциональным и структурным изменениям нервов. Встает вопрос о поиске связующего звена метаболических и сосудистых нарушений. Все большее внимание исследователей привлекает оксид азота – NO, являющийся мощным локальным вазодилататором. Повышение активности альдозоредуктазы препятствует образованию NO, что приводит к нарушению кровоснабжения нервов [30]. Помимо сорбитола и оксида азота, в развитии ДН участвуют простагландины, нарушение метаболизма которых вызывает нарастание тканевой гипоксии. Снижение синтеза простагландинов, являющихся сильными вазодилататорами, приводит к сужению интраневральных сосудов, агрегации тромбоцитов, нарастанию микроваскулярной ишемии и эндоневральной гипоксии. Кроме того, некоторые простагландины снижают ноцицептивный порог и участвуют в генерации болевого импульса [28].
Гипергликемия и недостаточность инсулина при СД приводят к развитию метаболического стресса, в результате происходит повышенное образование свободных радикалов, нарушающих функции клеточных мембран, что ведет к нарушению функции нервной ткани. У больных СД отмечается недостаточность эндогенных антиоксидантных систем, накапливаются продукты свободных радикалов и перекисей, оказывающие токсическое воздействие на клеточные структуры, в том числе на нейрональные мембраны [29, 33].
Таким образом, показана тесная взаимосвязь и взаимовлияние различных звеньев патогенеза дистальной ДН.
Многофакторный характер патогенеза ДН делает обоснованными различные подходы к лечению этой патологии. Основное проявление СД – хроническая гипергликемия, которая индуцирует цепь метаболических нарушений в органах и тканях, поэтому первостепенное значение в лечении осложнений СД, в том числе ДН, имеет коррекция углеводного обмена. В случаях острой гипергликемической болевой полиневропатии восстановление эугликемического состояния приводило к регрессу неврологической симптоматики [26,28]. Результаты мультицентрового рандомизированного исследования (Diabetes Control and Complications Trial – DCCT), а также проспективного исследования больных СД в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS) показали роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений СД [25,35]. По данным DCCT, интенсивная инсулинотерапия снижает риск развития клинических проявлений невропатии у больных СД 1 типа на 64% через 5 лет от начала строгого метаболического контроля. Нарушения СРВ по нервам и симптомы автономной невропатии уменьшаются соответственно на 44 и 53%. Доказано, что поддержание нормальных показателей гликемии (HbA1c < 7,0%) значительно уменьшает риск развития диабетической невропатии у больных СД 1 типа. Вместе с тем столь жесткий контроль показателей углеводного обмена у многих пациентов недостижим, так как сопровождается увеличением частоты гипогликемических состояний, которые, в свою очередь, могут стать причиной развития невропатии. В случаях СД 2 типа контроль показателей гликемии существенно не повлиял на развитие и прогрессирование ДН. Наиболее рациональным является поддержание показателей углеводного обмена на уровне эугликемии и предотвращение их колебаний в течение суток [3].
Таким образом, остается актуальным поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения поздних осложнений СД.
В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в профилактике и лечении ДН является использование антиоксидантов, в первую очередь a–липоевой кислоты. Результаты клинических испытаний показали эффективность препаратов a–липоевой кислоты (препарат Берлитион производства фармацевтической компании Берлин–Хеми, Германия и др.) в терапии ДН [6,10,15,39]. Лечебный эффект указанной группы лекарственных средств можно объяснить следующими механизмами действия: увеличивают проникновение глюкозы в периферические нервы, стимулируют фактор роста нервов, способствуют регенерации нервных волокон, инициируя коллатеральный спраутинг, улучшают метаболизм в нерве посредством нормализации активности Na–K–АТФазы [26,30].
Согласно современным представлениям a–липоевая кислота (тиоктовая, витамин N, липамид) рассматривается как витаминоподобное вещество, биологическая роль которого определяется его участием в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и других a–кетокислот (рис. 1).
Наличие тиоловых (сульфгидрильных) групп в молекуле a–липоевой кислоты придает ей свойства антиоксиданта. Антиоксидантный эффект a–липоевой кислоты способствует более эффективной репарации молекул ДНК после повреждения в результате «окислительного стресса». В основе «окислительного стресса» лежит нарушение равновесия между образованием активных форм кислородсодержащих радикалов и защитными антиоксидантными системами. К антиоксидантам относятся вещества, взаимодействующие со свободными радикалами и прерывающие процессы перекисного окисления, а также вещества, препятствующие развитию окислительных процессов. В 1955 г. появились первые сообщения о терапевтических эффектах липоевой кислоты. Были отмечены хорошие результаты применения препарата в лечении болезней печени, сахарного диабета, атеросклероза. Благодаря свойствам липоевой кислоты восстанавливать запасы глутатиона, предотвращать повреждение митохондрий, высвобождение цитохрома и гибель клеток a–липоевая кислота широко используется в гастроэнтерологии, эндокринологии, кардиологии.
К основным биологическим свойствам a–липоевой кислоты относят:
– улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов окисления глюкозы;
– снижение интенсивности процессов гликозилирования белка;
– антиоксидантный эффект;
– снижение концентрации жирных кислот в плазме;
– снижение содержания общего холестерина и его эфиров в крови;
– повышение устойчивости клеток к гипоксии;
– предупреждение ингибирования активности NO.
Благодаря указанным свойствам a–липоевая кислота (препарат Берлитион) нашла широкое применение в лечении СД и его осложнений, в первую очередь ДН, так как может одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза ДН (рис. 2).
В настоящее время в мире проведены крупномасштабные многоцентровые и многолетние исследования эффективности препаратов a–липоевой кислоты, такие как ALADIN (Alpha–Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy), которые показали высокую эффективность и безопасность препаратов этой группы в лечении ДН [38,39 ].
В России препарат a–липоевой кислоты препарат Берлитион («Берлин–Хеми», Германия) был зарегистрирован в октябре 1999 г., пострегистрационные испытания проводились в 3 центрах (ЭНЦ РАМН, кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО) и включали изучение эффективности и переносимости препарата при ДН [1,5]. В случаях соматической ДН установлено дозозависимое воздействие препарата Берлитион. Наиболее выраженный клинический эффект в виде регресса болевого синдрома, уменьшения зоны чувствительных расстройств отмечался у больных с преимущественно сенсорными проявлениями ДН, получавших препарат в дозе 1200 и 600 мг в сутки. Следует отметить, что значимых различий в динамике симптомов при приеме указанных доз выявлено не было, что позволяет считать дозировку 600 мг в сутки оптимальной при лечении дистальной сенсорной ДН. Результаты ЭНМГ обследования больных свидетельствовали об улучшении проводимости по сенсорным волокнам нервов ног (рис. 3).
В случаях тяжелого течения ДН, сопровождавшегося присоединением двигательных расстройств в виде слабости в дистальных отделах ног, целесообразно на первом этапе лечения в течение 14 дней провести курс внутривенных инфузий раствора препарата Берлитион в дозе 600 мг с последующим переходом на пероральный прием препарата в той же дозе в течение 6–8 недель. На фоне соответствующей терапии отмечалась положительная динамика в виде нарастания силы в ногах, уменьшения выраженности сенсорных нарушений и болевого синдрома. При ЭНМГ исследовании определялось улучшение проводимости по двигательным волокнам нервов ног (рис. 4).
Особое значение имеет использование препаратов a–липоевой кислоты в лечении диабетической автономной невропатии (ДАН), встречающейся у 30–70% больных СД [2,5]. Одним из наиболее грозных поражений автономной нервной системы при СД является кардиальная невропатия, которая диагностируется у 70% пациентов с длительностью СД более 10 лет и представляет непосредственную угрозу жизни. Общий показатель летальности при наблюдении больных с диабетической кардиальной невропатией в течение 10 лет составил 29% [24]. ДАН ухудшает прогноз инфаркта миокарда и повышает частоту бессимптомных поражений коронарных артерий. Даже при наличии субклинических форм ДАН высок риск развития безболевого инфаркта, ортостатической артериальной гипотонии, аритмии. Выявлена связь между нарушением автономной иннервации сердца и синдромом «внезапной смерти» при СД. В настоящее время доказана роль «окислительного стресса» в развитии кардиальной автономной невропатии, что делает патогенетически обоснованным применение препаратов a–липоевой кислоты. В исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) была доказана эффективность a–липоевой кислоты у больных СД 2 типа c кардиальной формой ДАН [40].
В России также проведены исследования эффективности препарата a–липоевой кислоты – Берлитиона в лечении ДАН [9]. Доказана эффективность препарата Берлитион в дозе 600 мг в сутки у больных СД при наличии автономной кардиальной ДН, одним из проявлений которой является фиксированный сердечный ритм. На фоне проводимой терапии отмечалось увеличение мощности спектра колебаний сердечного ритма с повышением активности симпатической и парасимпатической его составляющих (рис. 5).
Переносимость препарата была хорошей. Нежелательных побочных эффектов не зарегистрировано [2,5,9].
Таким образом, препараты a–липоевой кислоты (препарат Берлитион) являются безопасными и эффективными средствами лечения различных клинических форм соматической и автономной диабетической невропатии.
Литература:
1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее // Российские медицинские вести. – 2001. – Т.4. – №1. – С. 35–40.
2. Балабокин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая автономная нейропатия: Учебно–методическое пособие – Ижевск: «Экспертиза». – 2001. – 36с.
3. Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина. – 2000. – 672с.
4. Бустаманте Д., Лодж Д., Маркоччи Л., Тришлер Г. Метаболизм a–липоевой кислоты в печени при различных формах патологии // Международный медицинский журнал. – 2001. – №2. – С. 133–142.
5. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия.// М. – Изд. «Берлин–Хеми» – 2001. – С. 11–12.
6. Галстян Г.Р. Лечение дистальной диабетической полинейропатии.// Рус. Мед. Журн. – 2002. – Том 10. – №11. – С. 506–511.
7. Горбачева Ф.Е., Зиновьева О.Е., Мохова О.И., Щекина Р.В. Течение дистальной симметричной невропатии у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Неврологический журнал. – 2003. – № 3. – С. 21–25.
8. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. 2–е изд. – М. – Медицина. – 1989. – 288с.
9. И.Н.Мамедова, А.С.Аметов. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярной диабетической автономной нейропатией на фоне терапии препаратом a–липоевой кислоты Берлитион («Берлин–Хеми», Германия). // Международный медицинский журнал. – 2002. – №5. – С 12–18.
10. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.// М. – Медицина. – 2000. – 227с.
11. Один В.И. Аутоиммунный сахарный диабет. С.–Пб. – 2003. – 343с.
12. Прихожан В.М. Классификация диабетической нейропатии. // Пробл. Эндокринол. – 1987. Том 33. – №3. – С. 79–85.
13. Салтыков Б.Б., Зиновьева О.Е. Особенности патогенеза микроангиопатии и невропатии у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа. // Журн. Клинич. Геронтол. – 2003. – № 10. – С.29–33.
14. Строков И.А., Аметов А.С., Козлова Н.А., Галеев И.В. Клиника диабетической невропатии. // Рус. Мед. Журн. – 1998. – Том 6. – №12. – С. 797–801.
15. Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Рагозин А.К. Перспективы клинического применения альфа–липоевой кислоты. // Consilium medicum. – 2001. – Том 3. – № 11. – С.12–18.
16. Alan YW, Chung LSM, Chung SSM. Contributions of polyol pathway to oxidative stress in diabetic cataract. // The FASEB Journal. – 1999. – № 13. – P. 23–30.
17. Andersen H. Motor function in diabetic neuropathy. // Acta Neurol. Scand. – 1999. – Vol. 100. – № 4. – P. 211–220.
18. American Diabetes Association and Americn Academy of Neurology; Report and Reсomendations of the San Antonio Confernce on Diabetic Neuropathy. // Diabetes Care. – 1988. – Vol. 11. – P. 592 – 597.
19. Arezzo JC. The use of electrophysiology for assessment of diabetic neuropathy. // Neurosci Res Commun – 1997. – № 21. – P. 13–23.
20. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – № 6. – P.1458–1486.
21. Britland ST, Young RJ, Sharma AK, et al. Acute and remitting painful diabetic polyneuropathy: A comparison of peripheral nerve febre pathology. // Pain 1992. – Vol. 48. – P. 361–369.
22. Cameron NE, Eaton SEM, Cotter MA. Vascular factor and metabolic interaction in the pathogenesis of diabetic neuropathy. // Diabetologia – 2001. – Vol. 44. – P. 1973–1988.
23. Celiker R, Basgose O, Bayaktran M. Early detection of neurological involvement in diabetes mellitus. // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. –1996. – Vol. 36. – № 1. – P. 29–35.
24. Cooper M. Pfthogenesis, prevention fnd treatment of diabetic nephropathy // Lancet. – 1998. – № 352. – P. 213–219.
25. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy in the development and progression of neuropathy. // Ann. Int. Med. – 1995. – Vol. 122. – P. 561–568.
26. Diabetic Neuropathy. Eds: Dyck PJ, Thomas PK, 2–nd ed. Saunders company, Philadelphia 1999. – 573p.
27. Draune HJ. Early detection of diabetic neuropathy: neurophysiological study on 100 patients. // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1997. – Vol. 37. – №7. – P. 399–407.
28. Dyck PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic neuropathies of humans: a review. // J. Neuropathol Exp Neurol. – 1996. – Vol. 5. – P. 1181–1193.
29. Feldman EL. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem. // J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 111. – P. 431–433.
30. Green DA, Stevens MJ, Obrosova I, et al. Glucose–induced oxidative stress and programmed death in diabetic neuropathy. // Eur. J. Pharmacol. – 1999. – 375(1–3). – P. 217–223.
31. Hilz MJ, Marthol H, Neundorfer B. Diabetic somatic polyneuropathy. Pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic concepts. // Fortschr Neurol Psychiatr – 2000. – Vol. 68. – №6. – P. 278–288.
32. Hotta N. New concepts and insights on pathogenesis and treatment of diabetic complications: poliol pathway and its inhibition. // Nagoya J. Med. Sci. –1997. – Vol. 60(3–4). – P. 89–100.
33. Rosen P, Nawoth PP, King G, et al, The role of oxidative stress in the onset of diabetes and its complications. // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2001. – Vol. 17. – №3. – P. 189–212.
34. Stevens MJ, Feldman EL, Greene DA. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects. // Diabet Med. – 1995. – Vol. 12. – №7. – P. 566–579.
35. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Intensive blood–glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 837–853.
36. Vinik AI. Diabetic neuropathy: patogenesis and therapy // Am. J. Med. Suppl. – 1999. – Vol 107. – P. 17S–26S.
37. Yagihashi S. Pathology and pathogenetic mehanisms of diabetic neuropathy // Diabetes/ Metabolism Reviews – 1995. – Vol. 11. – №3. – P. 193–225.
38. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant a–lipoic acid. A 7–month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III study). // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – №8. – Р. 1296–1301.
39. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau K.J., Gries F.A., the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic peripheral neuropathy with the antioxidant ?–lipoic acid // Diabetologia. – 1995. – Vol. 38. – P. 1425–1433.
40. Ziegler D., Schatz H., Conrad F., et al. Effects of treatment with the antioxidant a–lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4–month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 20. – № 3. – P. 369–373.
Новости/Конференции
Все новости
23 апреля 2024
XIII Съезд Общества офтальмологов России
Ближайшие конференции
Читать дальше