В данном стандарте определены случаи, когда семейный врач при подозрении на заболевание печени должен направлять больного на лабораторное обследование, и даны рекомендации относительно интерпритации результатов обследования. Стандарт не определяет критерии, на основании которых может возникнуть подозрение на заболевание печени, и лишь в ограниченной мере касается вопросов дальнейшего сбора анамнеза и обследования при заболеваниях печени. Обсуждаются наиболее распространенные в практике семейного врача заболевания и состояния: желтуха; гепатиты А, В и С; повреждение печени при злоупотреблении алкоголем и использовании некоторых медикаментов. Кроме того, обсуждается ценность определения функций печени при жалобах на общее недомогание, инфекционном мононуклеозе и при подозрении на метастазы в печени.
   Стандартизация позволит оптимизировать обследование и избежать чрезмерного и/или рутинного обследования. Изучение состояния печени необходимо при желтухе и подозрении на инфекционный гепатит (А, В и С), инфекционный мононуклеоз и метастазы в печени, а также при злоупотреблении алкоголем. Метастазы в печени встречаются, в основном, у пациентов с подтвержденным диагнозом карциномы. Метастазы в печени редко бывают первым проявлением карциномы. Повреждения печени могут возникнуть при приеме многих медикаментов.

Понятия

    Аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ). Уровень этих трансаминаз рассматривается в качестве меры функции печени, но они активны и в других тканях. АлАТ встречается, главным образом, в клетках печени, но также активна, хотя и в меньшей степени, в скелетных и сердечных мышцах, в ткани почек и поджелудочной железы. АсАТ встречается в клетках печени, в скелетных и сердечных мышцах и в меньших количествах в других органах. Определение уровня АлАТ является наиболее специфичным тестом при расстройствах   функции печени. Поэтому в данном стандарте отдается предпочтение определению уровня АлАТ.
   g-Глютамалтрансфераза (g-ГT) встречается в клетках печени. Уровень g-ГТ сильно повышен при застое желчи. В отсутствие повреждения печени уровень g-ГТ может быть немного повышен вследствие употребления алкоголя или приема определенных медикаментов, а также при стеатозе и ожирении.
   Щелочные фосфатазы (ЩФ) обнаруживаются в плаценте, костях и ткани печени. При заболеваниях печени уровень ЩФ является мерой застоя желчи. Определение ЩФ, однако, характеризуется низкой специфичностью, поэтому лучше определять уровень g-ГТ. Одновременное определение уровня ЩФ и g-ГТ чрезмерно.
   Билирубин образуется, в основном, при распаде гемоглобина. В печени билирубин сцепляется с глюкуроновой кислотой, образуя конъюгированный билирубин (ранее называвшийся прямым билирубином). Если в направлении содержится запрос на определение билирубина, то определяют общий билирубин (совокупность конъюгированного и свободного билирубина, ранее называвшегося непрямым билирубином).
   Уровень конъюгированного билирубина не может быть нарушен изолированно, т. е. на фоне нормального уровня общего билирубина и трансаминаз. Определение уровня конъюгированного билирубина имеет смысл только для дальнейшей диагностики желтухи новорожденных и при подозрении на изолированную гипербилирубинемию (болезнь Кильбера).
   Желтуха (icterus) представляет собой клиническое проявление повышенного содержания билирубина. Она возникает при уровне билирубина выше 100 мкмоль/л.
   Границы нормы для вышеназванных показателей зависят от лаборатории, где проводятся определения.

Рекомендации

   Когда при анализе жалоб пациента и данных общго осмотра у семейного врача возникает подозрение на заболевание печени, он направляет больного на лабораторное обследование.

Общее недомогание

    Общее недомогание редко является признаком какого-либо заболевания печени. Поэтому определение функции печени при этой жалобе имеет ограниченную диагностическую ценность. Если при сборе анамнеза и общем осмотре не обнаруживаются признаки заболевания печени, то направлять пациента на обследование бессмысленно. 

Инфекционный мононуклеоз

   Инфекционный мононуклеоз не является специфическим заболеванием печени. Однако практически у всех пациентов с инфекционным мононуклеозом изза слабовыраженного гепатита слегка изменены показатели трансаминаз. Желтуха наблюдается у 5- 10% больных. Нарушенная функция печени спонтанно восстанавливается через 5 - 6 нед, поэтому выявление этих расстройств и наблюдение не имеют диагностических и терапевтических последствий. При инфекционном мононуклеозе не развиваются хронический гепатит или цирроз печени.Таким образом, определение функции печени при этом заболевании не имеет смысла. Для подтверждения диагноза выполняют тест Пауля - Буннелля или производный от него.

Желтуха

    Существуют три патологические формы желтухи.
    • Прегепатическая желтуха (гемолитическая желтуха), при которой из-за повышенного распада эритроцитов глюкоронизирующая способность печени снижается и часть билирубина продолжает циркулировать в крови.
    • Гепатическая (паренхиматозная) желтуха; при этом состоянии из-за воспаления или токсического повреждения печень не в состоянии обработать или вывести весь поступающий билирубин.
    • Постгепатическая желтуха, возникающая из-за застоя желчи в печени вследствие закупорки желчных путей.
    Дифференцированная диагностика гепатической и других форм желтухи невозможна только на основании результатов определения функции печени. Необходимы также другие данные, например возраст: у десятилетнего мальчика причиной желтухи, скорее всего, является гепатит А, у мужчины 70 лет - обструкция желчных путей или использование определенных медикаментов.
    При желтухе у детей и взрослых необходимо определение следующих показателей: уровень билирубина, g-ГТ, АлАТ. При подозрении на гемолитическую анемию также определяется содержание гемоглобина.
   В таблице в общих чертах представлены критерии дифференциации между гепатоцеллюлярной и обструктивной желтухой. Показатели, характерные для гемолитической анемии, в таблице не представлены, поскольку это заболевание встречается редко. Количество стрелок показывает, во сколько раз повышен один показатель по отношению к другому.
   Нормальный уровень АлАТ и g-ГТ и содержание общего билирубина в пределах 20 - 100 мкмоль/л указывают на гемолитическую желтуху, которая редко встречается в практике семейного врача, или на изолированную гипербилирубинемию (болезнь Жильбера), которая, кстати, безвредна.
   Если результаты этих трех тестов нормальны, то заболевание печени исключено. Если обнаружено отклонение от нормы только одного показателя, то его определение повторяется для исключения лабораторной ошибки.
    При подозрении на гепатоцеллюлярную желтуху следует искать признаки вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза, алкогольного гепатита и токсического гепатита (см.ниже). Если причину гепатоцеллюлярной желтухи обнаружить не удается, то пациента необходимо направить к специалисту по внутренним болезням.
   При обструктивной желтухе следует произвести ультразвуковое исследование верхней части живота для выявления причины закупорки. В большинстве случаев при обструктивной желтухе рекомендуется направлять пациента к специалисту.

Желтуха новорожденных

   У доношенных новорожденных физиологическая желтуха наблюдается со 2-го по 8-й день жизни, у недоношенных - со 2-го по 14-й день. Уровень билирубина редко превышает соответственно 100 и 200 мкмоль/л. Возникновение желтухи уже в 1-й день жизни является признаком патологии. У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, уровень билирубина относительно выше, и это повышение наблюдается в течение более длительного времени. Повышение уровня билирубина происходит большей частью за счет неконъгированного компонента и обусловлено его повышенной продукцией, уменьшенным всасыванием в печени и повышенной реабсорбцией из кишечника. Неконъюгированный билирубин токсичен, главным образом для мозга. Степень ущерба в результате повышения уровня билирубина зависит от массы тела при рождении и наличия таких состояний, как асфиксия, ацидоз и гипоальбуминемия.
   При подозрении на патологическую желтуху новорожденных cito определяется уровень билирубина.
   При возникновении желтухи в первые сутки жизни новорожденный должен быть направлен к специалисту.
   При уровне билирубина в пределах 100 - 200 мкмоль/л в течение нескольких дней тактика может быть выжидательной, однако необходимы ежедневные определения. При уровне билирубина выше 200 мкмоль/л необходимо проконсультироваться с педиатром. У здорового новорожденного старше 2 дней, имевшего при рождении массу тела более 2500 г, при уровне билирубина выше 340 мкмоль/л существует опасность ядерной желтухи и необходимо лечение.
   Новорожденному с массой тела при рождении менее 2500 г или с асфиксией, ацидозом или гипоальбуминемией в анамнезе необходима консультация педиатра при более низком уровне билирубина.

Гепатит

   При всех типах гепатита могут наблюдаться желтуха, тошнота, боль справа в верхней части живота, темная моча и обесцвеченные испражнения. Однако часто гепатит протекает субклинически. Для точного определения причины гепатита в первой инстанции наиболее важными являются данные анамнеза.

Гепатит А

   Заражение происходит фекально-оральным путем; чаще всего инфицируются дети.
   При подозрении на гепатит А, особенно при изолированных случаях заболевания, может быть необходимо серологическое обследование на анти-HVA-lgM. Необходимость в этом тесте отпадает, если диагноз установлен на основании данных анамнеза (например, при эпидемиях). Тест на анти-HVA-lgM становится положительным через 3 - 7 нед после заражения; к этому моменту уже наблюдаются четкие клинические проявления заболевания. Тест на lgM продолжает оставаться положительным в течение 1 - 4 мес. Ложноотрицательные результаты наблюдаются редко. Ложноположительные результаты могут иметь место при ревматоидном артрите. lgM как признак перенесенной инфекции продолжает обнаруживаться в течение многих лет, возможно, пожизненно. Кроме того, может быть полезным определение уровня АлАТ. В начале заболевания он повышен до 300 ед. и более. В ходе дальнейшего наблюдения уровень АлАТ рекомендуется определять с интервалом 3 нед.

Таблица. Интерпретация тестов функции печени при желтухе

   Уровень АлАТ может продолжать повышаться в течение первых 3 нед после появления клинических признаков заболевания.

Гепатит В

   Заражение вирусом гепатита В (HVB) происходит через кровь (или ее продукты) или половым путем. Группами риска являются больные гемофилией; пациенты, которым необходим диализ; медицинский персонал; лица, употребляющие внутривенно наркотики; мужчины-гомосексуалисты, часто меняющие партнеров; больные с венерическими заболеваниями: дети HBsAg-положительных матерей и половые партнеры людей, положительных по HBsAg. Выделяют два типа антигенов к HVB: HBsAg (поверхностный антиген) и HBeAg (определение этого антигена позволяет судить о степени вирулентности). На рисунке показано, какие из этих антигенов или соответствующих им антител выявляются на разных стадиях инфекции HVB. Вместо определения HBeAg (ядерного антигена) для диагностики используется только тест на соответствующее ему антитело (HBcAs).
   При подозрении на гепатит В определяют уровень АлАТ и проводят серологическое исследование в зависимости от подозреваемой продолжительности инфекции. Желтуха является признаком активной инфекции HVB. В зависимости от подозреваемой длительности инфекции могут быть выполнены различные серологические определения (см. рисунок). При необходимости можно проконсультироваться с клиническим химиком или микробиологом. В направлении на серологическое исследование необходимо указать 1-й день болезни. В начале инфекции HVB можно определить HBsAg. Положительный титр HBsAg указывает на недавнее заражение HVB.
   Серологические определения повторяют через 4 и 8 нед.
   Если через 8 нед после начала болезни кроме HBsAg продолжает выявляться HBeAg, то вероятен хронический гепатит В. О носительстве HBsAg говорят, если HBsAg еще выявляется через 6 мес. В ходе наблюдения определяют уровень АлАТ с интервалом 3 нед. Уровень АлАТ в больг шинстве случаев нормализуется в течение 2 мес. Если этого не происходит, то диагноз должен быть пересмотрен.
   При подозрении на хроническую инфекцию HVB (повышенный уровень АлАТ или признаки активной репликации вируса - положительный тест на HBeAg) следует проконсультироваться со специалистом.

Гепатит С

    Заражение происходит при гемотрансфузиях или при других контактах с кровью или ее продуктами.
   Прежде чем рассматривать возможность гепатита С, необходимо исключить гепатит А и В.
   Определяют уровень АлАТ. Часто бывает повышен только этот показатель. Через 3 - 6 мес после начала инфекции используемые в настоящее время серологические тесты являются положительными. Ведется активная разработка методов, позволяющих производить достоверные серологические определения. Необходимо посоветоваться с клиническим химиком или микробиологом, перед тем как направить пациента на серологическое обследование.

Метастазы в печени

    Карциномы толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, пищевода, легких и молочной железы, а также меланомы могут метастазировать в печень. Однако метастазы в печени редко бывают первым проявлением злокачественного заболевания. Поскольку вероятность обнаружения метастазов в печени очень мала, такие оп ределения в практике семейного врача не производятся.
   Если пациент наблюдается после куративной операции по поводу карциномы, то нет необходимости в рутинном определении функции печени, поскольку эти тесты не обладают недостаточными дифференцирующими возможностями.

Повреждение печени при злоупотреблении алкоголем

    При злоупотреблении алкоголем уровень АлАТ и g-ГТ может отклоняться от нормы. Однако нормальные значения этих показателей не исключают злоупотребления алкголем, а повышенные значения не всегда указывают на злоупотребление алкоголем.
   Заключение о злоупотреблении алкоголем делают на основании данных анамнеза.
    Степень повреждения печени при злоупотреблении алкоголем можно установить лишь с помощью биопсии.
   При подозрении на гепатит, возникший вследствие злоупотребления алкоголем, определяют уровень АлАТ и g-ГТ.
   Оба эти показателя повышены при алкогольном гепатите.
   При продолжительном злоупотреблении алкоголем в 15% случаев развивается цирроз печени. При подозрении на цирроз определяют уровень альбумина. Он может быть абсолютно нормальным, но может и отклоняться от нормы. Уровень альбумина снижается из-за увеличения экстраваскулярного объема или из-за уменьшенного синтеза. При нормальном содержании альбумина наличие цирроза маловероятно, но полностью не исключено.
    Повреждение печени при использовании медикаментов При приеме некоторых медикаментов из-за повреждения печени может возникнуть желтуха. При наличии общих внепеченочных симптомов, таких как повышение температуры и сыпь на коже, может возникнуть подозрение на повреждение печени. Это подозрение можно подтвердить результатами лабораторных исследований, которые позволяют выявить гепатоцеллюлярное и холестатическое повреждение. Семейный врач назначает определение уровня АлАТ и g-ГТ. При использовании медикаментов показатели функции печени постоянно слегка повышены. Незначительное повышение рассматривается как безвредное. При прогрессирующем повышении или увеличении уровня АлАТ более 100 ед/л необходимо как можно быстрее прекратить прием медикамента, который (предположительно) вызывает это увеличение.
   Улучшение показателей после прекращения приема лекарства усиливает подозрение на токсическую реакцию, но не является абсолютным доказательством.
    Взято из NHG-Standaarden с разрешения главной редакции.