Комбинированная антибактериальная терапия больных с гнойным перитонитом с применением метронидазола

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 15.12.2005 стр. 1660
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Шестопалов А.Е., Бутров А.В., Борисов А.Ю. Комбинированная антибактериальная терапия больных с гнойным перитонитом с применением метронидазола // РМЖ. 2005. №25. С. 1660

Несмотря на то, что в настоящее время большое внимание хирургов, реаниматологов и врачей ряда других специальностей уделяется вопросу лечения больных с гнойно–септическими заболеваниями, эта проблема остается одной из острейших в связи с большим количеством тяжелых осложнений, развитием сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности и высоким уровнем летальности.

Наиболее полное представление о структуре и роли инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Европе было получено в исследовании «EPIC». На клиническом материале 10038 пациентов, находившихся в 1417 отделениях реанимации и интенсивной терапии 17 стран Европы, было показано, что 44,8% имели признаки инфекции, причем 20,6% приобрели эти инфекции уже в ОРИТ и у 25% из них имелось два и более очагов инфекции. Наиболее частой локализацией инфекции становятся легкие – 46,9%, органы мочевыводящей системы – 17,6% и сосудистая система – 12%. Инфекциями, которые оказывают достоверное влияние на летальность пациентов ОРИТ, остаются госпитальная пневмония, сепсис и ангиогенные инфекции. Наиболее частыми возбудителями инфекций в ОРИТ являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae – 34,4%, Staphylococcus aureus – 30,1% (60% – резистентные к метициллину), Pseudomonas aeruginosa – 28,7%, коагулазонегативные стафилококки – 19,1%, грибы – 17,1%.
Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов лечения пациентов в ОРИТ. Она применяется для лечения инфекции, представляющей собой основной патологический процесс или госпитальную инфекцию. В обоих случаях эффективность антибактериальной терапии оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.
Тяжесть заболеваний пациентов ОРИТ обусловливает почти десятикратное увеличение потребления антибактериальных препаратов по сравнению с общими отделениями. Однако обширное применение антибиотиков широкого спектра действия способствует появлению резистентной флоры. На практике врачи часто прибегают к неоправданному назначению антибиотиков, например, с профилактическими целями, в то время как назначение этих препаратов должно быть максимально корректным в отношении показаний, доз и продолжительности применения. Потребность в лечении должна преследовать несколько целей: эффективное подавление возбудителей инфекции и профилактику развития резистентности к антибиотикам. Ограничение применения антибиотиков без строгих показаний и вираж антибактериальной терапии могут реально играть существенную роль в профилактике развития резистентности. Появление новых противомикробных препаратов позволяет расширить возможности ротации антибиотиков в процессе проведения антибактериальной терапии в ОРИТ.
В структуре больных, поступающих в ОРИТ, перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест. Кроме того, за последние годы увеличилось количество больных с запущенными формами перитонита. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрение ряда новых методов интенсивной терапии, летальность среди больных перитонитом остается высокой. Очевидно, что лечение больных не может ограничиваться решением чисто хирургических проблем, сколь явным бы ни был прогресс в их решении. Успех лечения больных обеспечивается комплексом мероприятий. Современные патогенетически обоснованные представления о лечении перитонита базируются на трех основных принципах:
1) хирургическое вмешательство;
2) адекватная антибактериальная терапия;
3) комплексная интенсивная терапия.
Хотя, по литературным данным, вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и правильно выполненного оперативного пособия.
Арсенал антибактериальных препаратов ежегодно пополняется и расширяется в связи с изменяющейся резистентностью микробов. Количество антибактериальных препаратов, предлагаемых для практической медицины, нередко не столько облегчает лечебную деятельность, сколько ставит врача перед достаточно сложным выбором. Критерием выбора препарата по–прежнему остается спектр его противомикробной активности идентифицированного микроорганизма к нему. В ближайшие сутки после операции врач не располагает информацией о микробной флоре. Антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия. Это так называемая эмпирическая антимикробная терапия, которая предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса. Целенаправленную антибактериальную терапию назначают при выделении и идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, а также при документированной госпитальной инфекции экстраабдоминальной локализации. Говоря о микробном спектре при перитоните, надо отметить, что в настоящее время по–прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus. В ряде случаев, особенно при абсцессах брюшной полости, преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии). Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию на уровне микробных медиаторов повреждения. Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают сочетание препаратов, исходя из наличия полимикробной флоры, учета их фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма, гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.
Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные комбинации пенициллинов, аминогликозидов и препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол). В последующем появление препаратов более широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить этими препаратами пенициллины и аминогликозиды. Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связано с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр (+), Гр (–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении перитонита.
С точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических свойств, для лечения перитонита наиболее приемлемыми являются антибактериальные препараты, быстро создающие минимальную подавляющую концентрацию в крови, желчи и полостях абсцессов, имеющие длительный период полувыведения, применяющиеся внутривенно, обладающие минимальным количеством побочных эффектов. Кроме того, одним из важных факторов выбора антибиотика при перитоните является влияние антибиотика на иммунную систему, поскольку состояние защитно–адаптивных механизмов при перитоните предопределяет прогноз и развитие послеоперационных осложнений. Различные группы антибиотиков оказывают разнонаправленное действие на иммунную систему. Однако до настоящего времени выбору антибиотиков или комбинации антибиотиков с учетом их воздействия на иммунную систему, а также определению оптимальных комбинаций антибактериальных и иммунокоррегирующих средств в клинике не уделяется должного внимания. Таким образом, наиболее важными критериями при выборе антибиотика или комбинации антибиотиков при перитоните в условиях эмпирической терапии являются микроб и его чувствительность к антибиотику, фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов и их влияние на иммунную систему больного.
Несмотря на наличие большого выбора антибактериальных препаратов, антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности. Проведенный мультицентровой фармакоэпидемиологический анализ лечения пациентов с хирургическим сепсисом в ОРИТ выявил, что в целом во всех центрах чаще всего (47,1%) назначали комбинацию полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс) или бензилпенициллина с гентамицином. Комбинацию цефалоспорин III поколения + метронидазол + аминогликозид применяли лишь у 20% больных. Одной из особенностей антибактериальной терапии перитонита в реанимационных отделениях является полное отсутствие в перечне препаратов ингибиторозащищенных пенициллинов. В этих условиях, а также при крайне редком использовании карбапенемов обращает на себя внимание необоснованно низкая частота назначения метронидазола (46%), как того требует этиологическая структура абдоминального сепсиса [В.А. Руднов и соавт.].
В большинстве случаев оперативные вмешательства по поводу перитонита выполняются в экстренном порядке и антибактериальная терапия в ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи в клинической практике принято использовать комбинацию – цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол (Метрогил), цефалоспорины III–IV поколения + метронидазол (Метрогил). В связи с чем представляет интерес целенаправленный выбор препаратов, с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения – нетилмицина.
Исследования эффективности комбинированной антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов и метронидазола выполнено у 42 больных с общим гнойным перитонитом. Тяжесть состояния по системе АРАСНЕ II – 18–20 баллов, средний возраст 38–55 лет. Всем больным проводилась стандартная комплексная интенсивная терапия согласно протоколу, принятому в клинике.
При бактериологическом исследовании перитонеального эксудата во время операции выделены – Streptoccocs. Faecalis, Escherichia coli, Seratia marcescens, а также в 49% случаев анаэробная флора (семейство Васteroides, Fusobacterium и др.). При этом следуют отметить, что выделенная микрофлора преимущественно представлена Гр (–) бактериями в ассоциациях, в 62% это Гр (+) и Гр (–) бактерии, 21% Гр (–) и Гр (–) бактерии и монокультурой в 10% Гр (–), в 7% Гр (+).
При определении чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам достаточно высокий процент отмечен к цефалоспоринам, из аминогликозидов наиболее активными оказались аминогликозиды III поколения – амикацин и нетилмицин, однако к различным видам микрофлоры их чувствительность была не одинакова. Так, чувствительность свыше 60% выявлена к Еscherichia сoli как у амикацина, так и нетилмицина, более активным оказался нетилмицин к Рseudomonas aeruginosa и Ргоteus mirabilis, а также к Seratia marcescens и Staphylococcus aерidermidis. Чувствительность анаэробной флоры в среднем превышала 60%. Учитывая данные микробиологических исследований и рост резистентности к аминогликозидам I–II поколения, мы применяли амикацин в дозе 1 г в сутки в комбинации с метронидазолом 0,5% раствор 100 мл – 3 раза, цефалоспорином III поколения внутривенно.
На 3 сутки после операции микробиологический спектр по сравнению с исходными данными существенных изменений не претерпел. Однако следует отметить некоторое увеличение Enterobacter Aerogenes и Staphylococcus aepidermidis; в 5% случаев «посевы» были отрицательные. В последующем на 5–7 сутки после операции увеличивается частота «высевания» Streptoccocus faecalis, Enterobacter Aerogenes и Рseudomonas aeruginosa, на прежнем уровне сохраняется Ргоteus mirabilis и Staphylococcus aерidermidis; отрицательные баканализы составили 10%.
На 10–е сутки после операции у некоторых больных остается высокой частота определения в бактериологических анализах энтерококков (Streptoccocus faecalis, Streptoccocus faecium), Ргоteus mirabilis, Staphylococcus aерidermidis, однако более чем в 40% случаев микрофлора не высевается. Это отражает хорошую эффективность внутривенной антибактериальной терапии аминогликозидами III поколения, цефалоспоринами III поколения и метронидазолом.
Следует отметить значительную чувствительность анаэробов к метронидазолу, о чем свидетельствует резкое снижение процента обнаружения микроорганизмов в перитонеальном экссудате к 5–7 суткам (в среднем 1–3%) и отрицательные бактериологические посевы с 7–х суток.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что антибактериальная терапия, включающая комбинированное применение метронидазола (Метрогила), аминогликозидов III поколения в сочетании с цефалоспоринами III поколения является высокоэффективным методом лечения больных перитонитом. Кроме того, анализ результатов исследований последних лет показал, что не менее эффективной является антибактериальная терапия по схеме цефалоспорины IV поколения (цефепим) + метронидазол.

Литература
1. Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000.
2. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
3. Mehta R.M, Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
4. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. // Русский медицинский журнал. № 6 (11). 1998.
5. Шестопалов А.Е., Бутров А.В. Метронидазол в антибактериальной терапии перитонита // Русский медицинский журнал. Том 12,  № 8,  2004.
6. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа Micromax) // Антибиотики и химиотерапия, 1999. № 44(11).
7. Антибактериальная терапия. Практическое руководство // Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2000.
8. Яковлев С.В. Антибиотики в лечении сепсиса. // Инфекция и антимикробная терапия. 2001.,т. 3., № 3.
9. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С., Заболотских И.Б., Кон Е.М., Неймарк М.И. и соавт. Фармакоэпидемиологический анализ лечения пациентов с хирургическим сепсисом в ОРИТ. Результаты многоцентрового исследования. // Материалы конгресса анестезиологов–реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». 2003.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak