string(5) "18875"

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико–гематологический синдром, возникающий при развитии дефицита железа вследствие различных патологических (физиологических) процессов, и характеризуется снижением уровня гемоглобина в сочетании с клиническими признаками анемии и сидеропении. ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет от 80 до 95% всех анемий. В России в 1988 г. зарегистрировано более 480 тысяч больных анемией, из них примерно 432 тысячи (90%) – ЖДА [2,3].
Как известно, анемия любой этиологии способна вызвать развитие или осложнить течение ХСН. У больных, госпитализированных по поводу ХСН, средний уровень гемоглобина колеблется в районе 120 г/л (нижняя граница нормы), что косвенно свидетельствует о наличии латентной или клинически проявляемой анемии у большинства больных с ХСН и ИБС, которая усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию СН [6,7].
Фрамингемское исследование показало, что анемия является независимым фактором риска для ХСН, а результаты проведенного исследования SOLVD показали, что уровень гематокрита является независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяца наблюдения за больными ХСН смертность составила 22, 27 и 34% для величин гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35% соответственно [5].
По данным исследования историй болезни 91316 больных, госпитализированных по поводу обострения ХСН, анемия оказалась более сильным предиктором необходимости ранней повторной госпитализации, чем артериальная гипертония или наличие ИБС с хирургической пластикой коронарных артерий [4].
Одним из основных исходов ИБС является развитие ХСН. Распространенность ХСН среди лиц, страдающих ИБС в возрасте старше 65 лет, достигает 6–10%. Несмотря на значительные достижения в лечении больных ИБС, количество пациентов с ХСН прогрессивно увеличивается и сохраняются высокие показатели летальности. Обращает на себя внимание высокая частота сердечной недостаточности – от 30 до 80 на 1000 человек населения. Особенность пожилого возраста в том, что его состояние характеризуется полиморбидностью. Все сопутствующие состояния изменяют общую клиническую картину процесса, неоднозначно влияют на течение и прогноз ХСН. Важной проблемой является своевременное выявление и терапия состояний, усугубляющих тяжесть СН, в частности – анемия. Поэтому анемия любой этиологии способна вызвать прогрессирование ИБС, развитие и усугубление течения застойной сердечной недостаточности.
Таким образом, ранняя диагностика и своевременная коррекция анемии (в частности, ЖДА) являются актуальными в общей проблеме профилактики, лечения и улучшения прогноза ХСН.
Материал, методы
исследования и лечения
Для выявления частоты встречаемости анемии и оценки ее влияния на выраженность ХСН нами был проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни умерших больных, которые находились на лечении по поводу декомпенсации ХСН, приведшей к летальному исходу. Из анализа исключались истории болезни, в которых в рубрике сопутствующих заболеваний были поражения желудочно–кишечного тракта (язвенная болезнь, заболевания кишечника, онкопатология), а также наличие в анамнезе постгеморрагической анемии. В 84% анализируемых историй болезни причиной развития и нарастания ХСН была ИБС, при этом в 48,8% (41 история болезни) были указания на ранее перенесенный инфаркт миокарда, в 14% причиной развития ХСН были ревматические пороки сердца, в 2–х случаях – дилатационная кардиомиопатия. Средний возраст умерших пациентов составил 69,8±5,6 лет.
Из 100 проанализированных историй болезней в 48% случаев была выявлена анемия – гемоглобин ниже 120 г/л; средняя концентрация гемоглобина (в этой подгруппе) составила 95,53±5,7 г/л, при среднем уровне сывороточного железа – 5,07±0,84 ммоль/л. Среди умерших больных (41,6%) с III функциональным классом (NYHA) средняя величина Нb = 97,15±2,1 г/л; у больных с IV функциональным классом – Нb = 83,07±3,2 г/л, что указывает на тесную связь уровня гемоглобина с выраженностью СН.
За период 2003–2004 гг. нами было пролечено 42 больных с ХСН, сочетающейся с различной степенью ЖДА (средняя величина Hb в целом по группе – 97,1±3,7 г/л, сывороточное железо – 5,84±0,51 ммоль/л), средний возраст пациентов – 67,5±4,3 лет, женщин – 24 пациентки (57,1%), средний возраст 68,5±3,1 лет, мужчин – 18 пациентов (42,9%) в возрасте 66,6±4,7 лет. Степень ХСН оценивали по классификации Научного общества сердечной недостаточности (2001 г.), функциональный класс СН оценивали по классификации NYHA [1].
Всем больным до и после лечения проводилось клиническое исследование крови: уровень гемоглобина, концентрация сывороточного железа, MCV, MCH, MCHC, содержание в сыворотке мочевины и креатинина. Показатели центральной гемодинамики (ЦГ) изучали с помощью ЭхоКГ: до и после лечения вычисляли в динамике фракцию сердечного выброса (ФВ%) и величину ударного объема левого желудочка (УО).
Толерантность к физической нагрузке (функциональный класс) оценивали с помощью теста 6–минутной ходьбы (количество метров, пройденное без отдышки). Распределение пациентов в зависимости от ФК ХСН было следующим: II ФК – 11 пациентов (26,2%); III ФК – 25 пациентов (59,5%); IV ФК – 6 пациентов (14,3%).
Все пациенты, помимо стандартной терапии ХСН (ингибиторы АПФ, b–блокаторы, мочегонные препараты, антиагреганты, при мерцательной аритмии – сердечные гликозиды), во время пребывания в стационаре получали антианемическую терапию пероральным препаратом железа Ферро–Фольгаммой (фармацевтическая компания Woerwag Pharma) из расчета 300–600 мг сульфата железа в сутки (по 1–2 капсулы 3 раза в день), что в среднем составило 375,2±51,5 мг. Средняя продолжительность пребывания в стационаре равнялась 23,7±2,3 дням. Критерием выписки из стационара была компенсация ХСН на фоне существенного увеличения концентрации гемоглобина (практически до нижней границы нормы – 120 г/л).
Расчет количества в/в введения препаратов железа производился индивидуально с учетом дефицита железа у больного по формуле:
Общий дефицит железа (мг) = Масса тела (Кг) х (150 – Нв больного) (г/л) х 0,24 + 500 мг, где коэффициент 0,24=0,0034 х 0,07 х 1000 (содержание железа в Нb=0,34%, объем крови – 7% от массы тела, 1000 – коэффициент перевода г в мг).
Результаты обследования и лечения
В зависимости от функционального класса и выраженности СН больные с ЖДА были распределены на две группы: 23 пациента с ХСН IIA (признаки застоя в малом круге кровообращения), из них 11 пациентов имели II ФК СН (NYHA), 12 пациентов – III ФК СН; 19 пациентов с ХСН IIБ (признаки застоя по венозному колену сосудистой системы), из них 13 пациентов имели III ФК СН (NYHA), 6 пациентов – IV ФК СН.
До лечения у 33 больных ХСН (78,6%) выявлена легкой степени ЖДА (Hb = 90–109 г/л) – средний уровень Hb = 100,3±3,5 г/л; у 9 больных ХСН (21,4%) выявлена средней степени ЖДА (Hb = 70–89 г/л) – средний уровень Hb = 85,3±3,5 г/л (разница достоверна по второму порогу вероятности безошибочных прогнозов – p<0,01).
У всех наблюдаемых больных была гипохромная анемия – средняя величина по всей группе больных MCHC g/dl = 29,1±1,5 (при норме MCHC = 33,5±2); у 5 больных (11,9%) гипохромия сочеталась с микроцитозом – MCV nmтг = 75,4±2,5 (норма MCV = 90±8 nmтг).
До лечения толерантность к физической нагрузке (количество метров, пройденное за 6 минут без отдышки) в целом по группе отобранных больных была снижена на > 43% и в среднем составила 284,8±26,1 метров (норма > 500 метров).
В целом по группе больных с ХСН выявлена прямая пропорциональная зависимость выраженности степени ХСН от уровня гемоглобина: II ФК ХСН – Hb = 102,3±3,6 г/л; III ФК СН – Hb = 97,6±3,3 г/л; IV ФК СН – Hb = 84,4±3,5 г/л (разница статистически достоверна p<0,05 – 0,01) (диаграмма 1).
В сводной таблице 1 представлены результаты обследования больных до и после лечения в зависимости от функционального класса и стадии ХСН.
После проведенного лечения уровень Hb в целом по группе увеличился на 9,8%, сывороточное Fe возросло на 95,5% (практически вдвое): Hb – от 97,1±3,7 г/л до 106,7±3,9 г/л (p<0,05); Fe – от 5,84±0,51 ммоль/л до 11,4±0,56 ммоль/л (p<0,001). К концу лечения MCHC осталось практически на прежнем уровне: до лечения – 29,2±1,1 g/dl, после лечения – до 29,5±1,2 g/dl (p>0,05).
Толерантность к физической нагрузке (количество пройденных метров за 6 минут) в целом по группе больных ХСН с ЖДА после проведенного лечения возросла по сравнению с исходной величиной на 47,6%: от 284,8±26,1 метров до 420,3±31,4 метров (p<0,001).
При оценке показателей центральной гемодинамики в целом по группе получена следующая положительная динамика: ФВ возросла на 32,2% (от 37,1±3,6% до 49,04±4,2%, p<0,05), УО увеличился на 51,7% (от 43,7±5,6 мл до 66,3±6,2 мл, p<0,01).
Суммарно при оценке ФК СН (NYHA) выявлена положительная динамика: до лечения ни в одном случае не было I ФК СН (NYHA), после лечения I ФК СН (NYHA) зарегистрирован у 23 больных; II ФК СН (NYHA) после лечения выявлен у 19 больных; III и IV ФК СН (NYHA) отсутствовали.
Обсуждение результатов
Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень потребления миокардом кислорода (ПМО2), которое обеспечивается коронарным кровотоком (Q). Его величина регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка:
Р1– Р2
Q = ———— (мл), где
R
Р1 – давление в восходящем отделе аорты,
Р2 – давление в левом желудочка,
R – сопротивление коронарных сосудов.
Энергетическое обеспечение насосной деятельности сердца в широком диапазоне его деятельности – от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способность коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток адекватно уровню ПМО2, за счет дилатации коронарных сосудов (рис. 1). Величина коронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А, Б), и кривой величины коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). При снижении уровня гемоглобина, носителя О2, для адекватного обеспечения ПМО2 происходит увеличение коронарного кровотока в области ауторегуляции, что ведет к уменьшению коронарного резерва (II), особенно при атеросклеротическом поражении (Б) коронарных сосудов.
Исследования на животных продемонстрировали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем миокард здорового сердца, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина. Этот негативный эффект анемии на работу сердца был также отмечен и при проведении исследований у пациентов. Оказалось, что в исследованиях на людях и животных поврежденное сердце более чувствительно к анемии, чем нормальное. Одновременно снижение уровня гемоглобина способствует уменьшению оксигенации крови в легком, что также способствует уменьшению доставки кислорода к миокарду.
Пациенты с ХСН имеют склонность к дефициту железа по разным причинам, ведущим к развитию ЖДА. Факторами, приводящими к развитию анемии у больных ХСН, могут быть: профилактическое применение ацетилсалициловой кислоты, мальабсорбция, сердечная кахексия, связанная с компенсаторной гиподинамией и неполноценным питанием. Применение ингибиторов АПФ также может приводить к снижению уровня гемоглобина, особенно в случаях применения высоких доз этих препаратов. Другим фактором, который может способствовать развитию анемии, может являться опухолево–некротический фактор, уровень которого повышается у пациентов с ХСН и коррелирует с тяжестью анемии [7].
На рисунке 2 представлена гипотетическая схема патофизиологических событий при СН, способствующих развитию анемии и наоборот. При СН имеет место снижение почечного кровотока и, как следствие, синтеза эритропоэтина (ЭПЭ). Уменьшение ЭПЭ приводит к снижению эритропоэза. Снижение содержания гемоглобина (анемия) способствует развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, которая компенсируется периферической вазодилатацией. В ответ на вазодилатацию и снижение АД происходит компенсаторное повышение симпатического тонуса, что еще в большей степени снижает почечный кровоток. Снижение почечного кровотока ведет к активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Повышенный синтез альдостерона вызывает увеличение секреции альдактона с задержкой натрия и воды в организме. Задержка натрия и воды ведет к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и возврату крови к сердцу с последующей дилатацией полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается ростом внутримиокардиального напряжения и повышением ПМО2. Снижение коронарного резерва при анемии и повышение ПМО2 способствует апоптозу (гибели кардиомиоцитов) и прогрессированию СН.
Таким образом, все вышеизложенное указывает, что коррекция даже слабой степени анемии у больных ХСН может привести к значительному улучшению насосной функции сердца и снижению функционального класса СН (NYHA). Наш опыт лечения 42 больных ХСН, сочетающейся с ЖДА, при включении в программу лечения Ферро–Фольгаммы (комбинированный антианемический препарат, 1 капсула которого содержит 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты,10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты) указывает на более эффективное купирование клинических признаков анемии и СН. Так, при стандартной терапии ХСН на фоне приема Ферро–Фольгаммы в течение 2–3 недель (в среднем суточная суммарная доза чистого Fe для пациента составила –137,75±7,5 мг) увеличение уровней сывороточного железа и концентрации гемоглобина соответственно на 95,5% и 9,8% сопровождалось улучшением показателей центральной гемодинамики (ФВ увеличилась на 32,2%, УО возрос на 51,7%) и ростом толерантности к физической нагрузке на 47,6%. Улучшение показателей насосной деятельности сердца способствовало более эффективному купированию клинических признаков СН и переходу пациентов в более благополучный функциональный класс: до лечения у 31 больного ХСН с ЖДА (73,8%) был III–IV ФК СН (NYHA) , после лечения 23 пациента (54,8%) перешли в I ФК СН (NYHA), у 19 больных (45,2%) был выявлен II ФК СН (NYHA). Аналогичные результаты представлены в опыте лечения больных ХСН с ЖДА и другими авторами [8,9,10].
В заключение необходимо отметить, что коррекция анемии не заменяет стандартной, корректной терапии при ХСН, но, видимо, является очень важным (если не жизненно необходимым) дополнением к комплексной терапии.

Литература
1. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности. Ж. Сердечная недостаточность. 2001.Т2,№6, 249 – 250.
2. Городецкий В.В., Годулян.О.В. Железодифицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. Медпрактика–М. 2004. 1 – 28.
3. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2004. Т12, №14, 893–897 .
4. Alexander M., Grumbach K., Remy L. et al. Congestiv heart failure hospitalization and survival in California patterns according to race/etnicity. Am. Heart J. 1999. 137, 919–927.
5. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure. Framingham Study insigts. Eur. Heart J. 1987. 8 Suppl. F. 23 – 29.
6. Kalra P.R., Bolger A.P., Francis D.P. et al. Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 2003. 91, 888 – 891.
7. Miller L.W., Myssov E.D. Epidemiolodgy of heart failure. Cardiol. Clin. 2001. 19, 547 – 555.
8. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The interaction between Heart Failure, Renal Failure and Anemia – The Cardio–Renal Anemia Syndromte. Blood Purfication. 2004. 22, 277 – 284.
9. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D. et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestiv heart failure using subcutaneous erytropoietin and intravenous iron. A randomized controlled study. J. Am. Coll. Cardiol. 2001. 37, 1775 – 1780.
10. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The use subcutaneous erytropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestiv heart failure improves cardiac and renal function, functional cardiac class, and makedly reduces hospitalization. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 35, 1737 – 1744.