string(5) "18922"

Сосудистое поражение головного мозга при артериальной гипертензии обусловлено изменением мелких церебральных сосудов (мелкие артерии, артериолы, капилляры), вызывающим ишемически–гипоксическое поражение вещества головного мозга. С другой стороны, артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклероза и способствует продвижению атеросклеротического поражения в более мелкие интрацеребральные сосуды. Поражение головного мозга при артериальной гипертензии проявляется поражением белого вещества – лейкоареозом, который визуализируется в виде двусторонних очаговых или диффузных областей пониженной плотности в белом веществе при компьютерной томографии и Т1– взвешенных изображениях на магнитно–резонансной томографии, или в виде областей повышенной плотности на Т2–взвешенных изображениях при магнитно–резонансной томографии [13]. Лейкоареоз приводит к разобщению связей между различными отделами головного мозга, которые играют важную роль в обеспечении когнитивных и двигательных функций.
Другим типом поражения белого вещества головного мозга у больных с артериальной гипертензией являются лакунарные инфаркты – округлые или неправильной формы полости (лакуны) с четкими границами, локализующиеся преимущественно в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, основании моста мозга, в белом веществе полушарий мозга и мозжечка. В зависимости от локализации и размеров лакунарные инфаркты могут проявляться характерными неврологическими синдромами или протекать бессимптомно. Основная часть инфарктов, локализующихся в функционально "немых" зонах (скорлупа, белое вещество полушарий головного мозга), клинически протекает бессимптомно и является случайной находкой при магнитно–резонансной томографии [1,3]. Однако наличие немых инфарктов, особенно множественных, ассоциируется с общим ухудшением когнитивной деятельности и более чем в два раза увеличивает риск развития деменции в последующие несколько лет [17].
Нередко сосудистое поражение головного мозга сочетается с нейродегенеративными изменениями, т.е. у одного и того же пациента одновременно выявляются признаки как цереброваскулярного заболевания, так и болезни Альцгеймера. Согласно патоморфологическим данным, сосуществование сосудистых изменений и маркеров нейродегенерации альцгеймеровского характера не является редким. Частота встречаемости «смешанной» (сосудисто–дегенеративной деменции) составляет не менее 20%, что значительно выше ожидаемого при случайном сочетании двух заболеваний. Экспериментальные исследования согласуются с клиническими наблюдениями и свидетельствуют, что сосудистое поражение головного мозга является фактором риска, который играет определенную патогенетическую роль в нейродегенеративном процессе и ускоряет клиническую реализацию генетической предрасположенности к дегенеративному процессу. Гипоксически–ишемические процессы, происходящие при сосудистом поражении головного мозга, становятся катализатором, ускоряющим нейродегенеративные изменения, причем особенно чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа. Поэтому среди лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга заболеваемость болезнью Альцгеймера выше, чем в популяции [7,12].
Головные боли, головокружения и многие другие неврологические расстройства у пациентов с артериальной гипертензией часто не связаны с основным заболеванием, а представляют сопутствующие расстройства, например, головные боли напряжения или доброкачественное позиционное головокружение. Наличие этих расстройств часто существенно ухудшает самочувствие пациентов и снижает качество их жизни. Развитие головной боли напряжения или головокружения привести к дополнительному подъему АД у пациента с артериальной гипертензией. При этом регистрация повышения АД на фоне неврологических расстройств создает ошибочное мнение, что причина этих расстройств – артериальная гипертензия. Поэтому при наличии неврологических расстройств у пациента с артериальной гипертензией следует помнить о возможности сочетания этих заболеваний и необходимости комплексной терапии.
Нормализация АД является одним из самых важных мероприятий в профилактике развития не только инсульта, но и когнитивных нарушений у больных с артериальной гипертензией. Применение антигипертензивных средств, приводящее к нормализации АД, предупреждает развитие и прогрессирование когнитивных нарушений. В исследованиях, посвященных оценке эффективности антигипертензивной терапии, была доказана эффективность блокатора кальциевых каналов нитрендипина, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла, антагониста рецепторов к ангиотензину–2 кандесартана в отношении уменьшения риска развития деменции и когнитивных нарушений, в том числе связанных с инсультом, при длительном использовании этих лекарственных средств и адекватном контроле АД [5,6,15].
В коррекции уже развившихся расстройств памяти и других когнитивных функций важную роль играет использование лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции. К ним относят ноотропные (пирацетам), пептидергические (церебролизин), глутаматергические (мемантин) препараты, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин), антагонисты ионов кальция (нимодипин), целый ряд препаратов других групп (Танакан, холина альфосцерат). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются препаратами первого выбора в лечении болезни Альцгеймера, однако было доказано, что холинергический дефицит имеет место также и при сосудистой деменции. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы обладают способностью улучшать мозговой кровоток благодаря действию на сосуды или опосредованно через нейрональную активность. Поэтому представляется рациональным использование препаратов данной группы в лечении и сосудистой деменции. В отношении препарата мемантин обсуждается нейропротективный эффект, связанный с уменьшением глутамат–опосредованной эксайтотоксичности в отношении ацетилхолинергических нейронов. Применение этих препаратов эффективно в лечении когнитивных расстройств на стадии деменции.
При наличии когнитивных расстройств у больных с артериальной гипертензией может быть использован натуральный поливалентный церебропротектор Танакан, который обладает антиоксидантными свойствами, способностью активировать метаболизм нейронов, улучшать реологические свойства крови и нормализовывать сосудистый тонус. Танакан представляет собой стандартизированный экстракт из натурального растительного сырья (EGb 761). В клинических испытаниях, проведенных на достаточно большом клиническом материале, показано, что назначение EGb 761 пожилым больным с легкими или умеренными когнитивными нарушениями способствует улучшению самочувствия и уменьшению когнитивных расстройств, улучшению выполнения нейропсихологических тестов, нормализации биоэлектрической активности головного мозга [2,8,9,18].
Целью нашего исследования была оценка эффективности применения Танакана у больных с артериальной гипертензией в отношении головной боли, головокружения, когнитивных и эмоциональных расстройств.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 33 больных (8 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 48 до 73 лет (средний возраст 60,7±7,7 лет) с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Из них 10 больных (30,3%) перенесли ишемический инсульт (6 больных – в правом полушарии головного мозга, 3 больных – в левом полушарии и одна больная – в вертебробазилярной системе). Длительность артериальной гипертензии составила в среднем – 15,7±10,3 года. Все больные предъявляли жалобы на снижение памяти, в среднем – в течение 3,5 лет. 17 больных предъявляли жалобы на головную боль (у 14 больных головная боль соответствовала критериям эпизодической головной боли напряжения, у 3 больных – хронической головной боли напряжения). Головокружение беспокоило 11 больных (у 8 больных оно соответствовало критериям доброкачественного позиционного головокружения, у 2 больных – постуральной фобической неустойчивости, у одного больного головокружение наблюдалось в рамках болезни Меньера).
Больные получали Танакан в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки во время еды в течение 2 месяцев. В ходе исследования все больные были трижды осмотрены врачом – до начала лечения, на 30–й и 60–й день лечения. При каждом осмотре оценивалась переносимость препарата, больные проходили клиническое и неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование. Все больные наблюдались кардиологом и получали адекватную антигипертензивную терапию с целью нормализации АД. Объективная оценка когнитивных нарушений проводилась с помощью комплекса нейропсихологических тестов. Нейропсихологическое тестирование было направлено на выявление часто встречающихся при цереброваскулярных заболеваниях когнитивных нарушений – памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности, психомоторных функций. Использовались следующие тесты: краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), тест повторения цифр и проба Шульте, пробы на речевую активность (тест литеральных и категориальных ассоциаций), заучивание 10 слов, запоминание четырех фигур. Для диагностики эмоциональных нарушений использовались опросник депрессии Бека и шкала тревоги Спилбергера, с помощью которой оценивались два типа тревоги – тревожность как черта личности и ситуационная тревога как преходящее клиническое состояние.
Результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что Танакан хорошо переносится, не вызывает серьезных побочных эффектов и уменьшает неврологические расстройства у больных с артериальной гипертензией. После курса лечения большинство (32 из 33) больных отметили субъективное улучшение самочувствия. Значительное улучшение отметили 6 больных, умеренное – 23 больных, легкое – 3 больных. Более половины (18 из 33) больных отметили улучшение памяти.
Результаты нейропсихологического тестирования показали объективное улучшение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией на фоне лечения Танаканом (табл. 1). После лечения увеличилась умственная работоспособность и улучшилось внимание. В целом по группе больных достоверно увеличился средний балл по шкале КШОПС, уменьшилось среднее время выполнения пробы Шульте (р<0,01). Изменение среднего времени выполнения этой пробы было статистически значимым (р<0,05) уже на момент промежуточного тестирования (30 день лечения). Увеличилось количество повторяемых на слух цифр как в прямом, так и в обратном порядке, изменения также были статистически значимыми уже на 30 день лечения. После лечения было зафиксировано достоверное увеличение речевой активности больных: увеличилось количество слов при выполнении пробы на ассоциации. Улучшились и показатели памяти больных – статистически значимо уменьшилось количество слов, которые запомнить не удалось, улучшилась зрительная память – уменьшилось количество ошибок при рисовании по памяти четырех фигур. Через два месяца лечения отмечено улучшение показателей большинства нейропсихологических тестов в сравнении с результатами после первого месяца лечения.
Положительная динамика когнитивных функций под влиянием терапии Танаканом наиболее вероятно связана с благоприятным влиянием лечения на нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности, что согласуется с данными других авторов [2,8,9,18].
После курса лечения у большинства больных уменьшилась выраженность не только когнитивных, но и эмоциональных расстройств (табл. 2). У больных отмечалось уменьшение показателей депрессии по шкале Бека и уменьшение личностной тревожности по шкале Спилбергера. Эти эффекты, по сравнению с улучшением когнитивных функций, проявляли себя медленнее и достигли статистически значимых величин лишь через два месяца лечения.
Улучшение эмоционального состояния больных вероятно связано с мягким психотропным действием Танакана, характеризующимся сочетанием стимулирующего, анксиолитического, вегетотропного и гипностабилизирующего эффектов.
После курса лечения Танаканом у большинства больных, страдающих головными болями напряжения и головокружением, отмечалось уменьшение выраженности этих расстройств. При этом полный регресс головной боли отмечен у 3 больных, головокружения – у 4 больных. Ослабление головных болей напряжения и головокружения на фоне лечения Танаканом связано, вероятно, с улучшением эмоционального состояния и уменьшением тревожности у больных с артериальной гипертензией.
Одной из причин нерегулярного приема антигипертензивных средств и даже отказа от их использования может быть отсутствие уменьшения головной боли, головокружения и эмоциональных расстройств, которые часто отмечаются у больных с артериальной гипертензией и во многих случаях не связаны с основным заболеванием. Улучшение самочувствия больного, вызванное приемом Танакана, укрепляет его веру больного в эффективность назначенного врачом лечения, способствует регулярности приема антигипертензивных средств и позволяет добиться нормализации АД. Важно отметить, что Танакан хорошо сочетается с различными антигипертензивными средствами, не вызывает существенных побочных эффектов даже при длительном приеме.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных с артериальной гипертензией применение Танакана улучшает память и другие когнитивные функции, уменьшает выраженность головной боли, головокружения и эмоциональных расстройств. Танакан хорошо переносится больными с артериальной гипертензией и легкими когнитивными расстройствами и не вызывает серьезных побочных эффектов в комбинации с антигипертензивными средствами. После курса лечения у большинства больных отмечено значительное или умеренное улучшение самочувствия, что способствовало регулярному приему антигипертензивных средств и нормализации АД. Положительный эффект Танакана, вероятно, связан с его влиянием на нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности в результате улучшения мозгового кровоснабжения, нейропротективного и легкого анксиолитического действия.

Литература
1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. // Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997; 228стр.
2. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. //Неврологический журнал. –1997. –Т.5. –С.42–49.
3. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д., и соавт. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. Клиническая медицина, 2000г, №6,стр11–15.
4. Cacciatore F., Abete P., Ferrara N.et al. The role of blood pressure in cognitive impairment in an elderly population. J. of Hypertension.–2002.– Vol.15–P.0135–0142.
5. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in randomised double–blind placebo–controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) trial. Lancet (1998) 352:1347–51.
6.Hansson L., Lithell H., Scoog I. et al. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Blood Pressure (1999) 8:177–83.
7. Iqbal K., Winblad B., Nishumura T., Takeda N., Wishewski H. (eds). Alzheimer’s disease: biology, diagnosis and therapeutics. J.Willey and sons ltd. –1997.
8. Israel L., Myslinski M., Dell'Accio E. et al. Onset of memory disorder: specific and combined contributions of memory–training programs and Ginkgo–biloba extract (EGb 761) treatment. //Adv. in Ginkgo Biloba Extract Res. –Paris, 1995. –Vol.4. –P.119–130.
9. Kanowsky S. Proof of efficacy of the Ginkgo biloba special extract (Egb 761) in outpatients suffering from primary degenerative dementia of the Alzheimer's type and multi–infarct dementia. //Adv. in Ginkgo Biloba Extract Res. –Paris, 1995. –Vol.4. –P.149–158.
10. Kilander L., Nyman H., Boberg M., Hansson L., Lithell H. Hypertension is related to cognitive impairment: a 20–year follow–up of 999 men. – Hypertension. –1998. – Mar; 31(3):780–6.
11. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., Foley D., Havlik R.J. The assotiation between midlife blood pressure levels and late–life cognitive function. The Honolulu–Asia Aging Study.JAMA 1995 Dec 20;274(23):1846–51.
12. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
13. Pantoni L., Garsia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis. Stroke.–1997.–Vol.28.–P.652–659.
14. Starr J.M., Whalley L.J., Inch S., Shering P.A. Blood pressure and cognitive functions in healthy old people. J.Am.Geriatr. Soc. 1993 Jul;41(7):153–6.
15. Tzourio C., Anderson C., Chapman N. et al. Effect of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease.Arch.Intern.Med.2003 May12; 163(9):1069–75.
16. Tzourio C., Dufouil C., Ducimetiere P., Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Group. Neurology. 1999. Dec 10; 53(9): 1948–52.
17. Vermeer S.E., Prins N.D., Heijer T. et al. Silent Brain Infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. NEJM, Vol348: 1215–1222,March27,2003,Number13
18. Wesnes K., Simmons D., Rook M., Simpson P. A double–blind placebo–controlled trial of Tanakan in the treatment of idiopathic cognitive impairment in the elderly. //Hum. Psychopharmacol. –1987. –Vol.2. –P.159–69.