Монотерапия в лечении онихомикозов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 20.08.2005 стр. 1082
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Таха Т.В. Монотерапия в лечении онихомикозов // РМЖ. 2005. №16. С. 1082

Без преувеличения можно сказать, что мы живем в мире грибов: микроскопические грибы являются частью среды обитания человека, и их общее число на планете приближается к 1,5 млн. В настоящее время изучено около 69 тыс. видов грибов, приблизительно 500 из них являются патогенными для человека и вызывают заболевания, объединенные термином «микозы».

Микозы могут быть поверхностными (местное поражение слизистых оболочек, кожи, волос, ногтей), генерализованными и глубокими (с поражением внутренних органов). Несмотря на множество возбудителей микозов, свыше 95% поверхностных грибковых поражений связаны с эпидермофитией (часто возбудитель Epidermophyton floccosum), трихофитией (возбудители Trychophyton violatium, T. сrateriforme), руброфитией (возбудитель Trychophyton rubrum), микроспорией (возбудитель Microsporum audouinii и др.), кандидозом (в 90% случаев возбудитель Candida albicans).
По локализации патологического процесса чаще всего встречаются микозы стоп. Наиболее распространены эпидермофития и руброфития. Вероятность заражения эпидермофитией наиболее высока в местах общественного пользования. Заболевание характеризуется появлением болезненных трещин или мелких пузырьков в межпальцевых складках, иногда на пальцах или своде стопы. Руброфитией заражаются обычно при непосредственном контакте с больными: через инфицированную одежду, обувь, общие предметы ухода. Заболевание обычно не сопровождается субъективными ощущениями, а проявляется умеренным или выраженным шелушением, легким покраснением участков, иногда развитием гиперкератоза (чрезмерного утолщения рогового слоя кожи). При длительном течении заболевания возможно поражение кожи ладоней, обычно правой (рабочей кисти).
Микозы гладкой кожи и крупных складок встречаются реже, чем микозы стоп и онихомикозы. Очаги поражения имеют характерные особенности: их рост от центра к периферии выглядит, как расширяющееся кольцо с шелушением в центре. Грибная инфекция может захватывать любую область тела человека, однако наиболее типична ее локализация – паховые складки и внутренняя сторона бедер.
Волосистая часть головы может поражаться как вследствие роста гриба внутри стержня волоса, так и на его поверхности. Грибковые инфекции, поражающие волос изнутри, распространены в Южной Африке, на Ближнем Востоке и в Пакистане. В наших широтах чаще встречаются патогенные грибы, обитающие на поверхности волоса. Возбудитель передается человеку, как правило, от животных (кошек и собак), редко от человека к человеку. Клинические проявления будут зависеть от конкретного возбудителя и варьировать от незначительных изменений цвета и блеска волос до вида пакли, как это происходит при парше (серые, как бы запыленные, с исходящим из очагов поражения характерным «мышиным» запахом). У детей часто встречается стригущий лишай – небольшие, монетовидные участки отсутствия волос. Исследование с помощью ультрафиолетовой лампы (длина волны более 365 нм) выявит характерное зеленое свечение очагов поражения.
Слизистые оболочки обычно поражаются дрожжеподобными грибами рода Candida. Выделяют следующие формы: дрожжеподобный стоматит, микотическую заеду, микотическую ангину, микотический глоссит, микотический вульвовагинит.
Микозы ногтей (онихомикозы) могут быть вызваны дерматофитами (нитчатыми грибами), дрожжеподобными и плесневыми грибами. Пораженные ногти изменяют цвет: становятся беловатыми, иногда желтыми или приобретают коричневый оттенок. Изменяется структура ногтей – на них появляются продольные полоски, выемки, толщина увеличивается и ногти начинают крошиться.
Онихомикозы относятся к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека. Проблема адекватной терапии онихомикозов является достаточно значимой, учитывая их широкую распространенность: такие больные составляют 2–5% всего населения. Лечение больного с онихомикозами в ряде случаев представляет собой сложную задачу и требует применения не только традиционных наружных средств терапии, но и антифунгальных препаратов, обладающих системным действием, а также средств, корригирующих состояние иммунной, нервной, сосудистой систем.
Онихомикозы (поражение ногтевых пластинок патогенными и условно–патогенными грибами), по данным разных авторов, встречаются у 2–10% населения и являются одной из наиболее частых причин обращения к специалисту–дерматологу. Онихомикозы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют: высокая температура окружающей среды, высокая влажность, чрезвычайно богатый растительный мир, особенности жизни и быта коренного населения жителей жарких стран.
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности, что лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации».
Часто заболевают онихомикозами и лица, пользующиеся бассейнами, общественными банями, спортсмены, военнослужащие. Заболеваемость онихомикозом зависит также от пола и возраста. Так, онихомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Candida, в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин .
У детей онихомикоз встречается нечасто и, как правило, обусловлен наличием тяжелого сопутствующего заболевания. Наиболее высока заболеваемость онихомикозом у пожилых, что связано с большей возможностью инфицирования, с определенными возрастными эндокринными изменениями и с изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. Определенным образом к развитию онихомикозов предрасполагает и наличие сосудистой патологии у лиц старшего возраста (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз).
Иммунодефицитные состояния способствуют развитию онихомикозов. Причем иммунодефицитные состояния могут быть вызваны и ятрогенно (прием антибактериальных средств, кортикостероидных препаратов, цитостатиков) и могут быть связаны с наличием ВИЧ–инфекции. Онихомикозы часто являются семейной инфекцией.
В настоящее время клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов: (по H. Naeher)
1. Дистальный или дистально–латеральный онихомикоз.
2. Белый поверхностный онихомикоз.
3. Проксимальный субунгвальный онихомикоз.
4. Тотальный дистрофический онихомикоз.
В клинической практике наиболее часто встречаются 1 и 4 типы онихомикозов. Грибы могут вызвать онихомикоз, проникая в ногтевую пластину как через дистальный ее конец (наиболее частый путь проникновения), так и через проксимальный валик ногтя (что бывает при травме), ногтевое ложе и матрикс ногтя. При двух последних вариантах патогенеза особую роль играет состояние макроорганизма (так, белый поверхностный онихомикоз наиболее часто описывается у ВИЧ–инфицированных больных).
К предрасполагающим для развития онихомикоза факторам могут быть отнесены следующие: механические травмы ногтевой пластинки; наличие химических профессионально–вредных факторов (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами, вследствие чего может происходить определенное размягчение ногтевых пластинок); ношение обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, благоприятствующей для роста и размножения грибов); индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы – наличие холодных, влажных кистей и стоп); ношение тесной, узкой обуви и связанное с этим развитие деформации стопы; анатомические особенности стопы (узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы); наличие нарушений обмена веществ (например, сахарного диабета); периферические нейропатии и невриты (синдром Рейно); нарушение венозного или артериального кровообращения (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит); иммунодефицитные состояния различного прохождения; скорость отрастания ногтевых пластинок.
Безусловно, подход к лечению онихомикозов должен быть комплексным и включать в себя как этиотропное лечение (направленное воздействие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию фоновых состояний (лечение гипохромной анемии; варикозного расширения вен; коррекция вторичного иммунодефицитного состояния; компенсация нарушений углеводного обмена и т.п.).
Терапия онихомикозов может быть представлена монотерапией:
а) назначение только системного антимикотика;
б) использование только наружных антифунгальных средств (что применяется либо при краевом поражении ногтевой пластинки, либо при наличии противопоказаний к назначению системного антимикотика).
Комбинированный подход подразумевает, как правило, использование последовательно хирургического удаления ногтевых пластинок и приема системных антимикотиков.
К сожалению, системная терапия имеет ряд противопоказаний к применению: беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная непереносимость, токсические эффекты при длительной многомесячной терапии.
Безусловно, монотерапия значительно более удобна для пациента, но она будет являться заведомо неэффективной при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при наличии поражения более 2–3 ногтей. В качестве монотерапии в последнее время часто используют тербинафин (Тербинокс) и эконазол (Экодакс).
Тербинафин широко используется в терапии онихомикозов с начала 90–х годов. Разрешен к применению на территории России с 1992 года.
Тербинафин (Тербинокс) представляет собой аллиламин и обладает широким спектром противогрибкового действия. Активен в отношении таких дерматофитов, как Trichophyton (T.rubrum, T.mentagrophytes, T.tonsurans, T.verrucosum, T.violaceum), Microsporum canis, Epidermophyton floccosum. В низких концентрациях оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов (Aspergillus, Cladosporium, Scopulariopsis brevicaulis и др.) и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжевые грибы рода Candida и его мицелиальные формы может быть фунгицидным или фунгистатическим, в зависимости от вида гриба. Тербинафин активен в отношении Pityrosporum – возбудителя разноцветного (отрубевидного) лишая Pityriasis versicolor, вызванного Pityrosporum ovale.
Тербинафин нарушает происходящий в грибах биосинтез эргостерола путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенной на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. После однократного приема тербинафина (Тербинокса) внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 2 часа и составляет 0,97 мкг/мл. Препарат хорошо абсорбируется при пероральном приеме (около 70%), биодоступность составляет 40%. Тербинокс хорошо связывается с белками плазмы крови (99%), быстро проникает в дермальный слой кожи и накапливается в роговом слое кожи и ногтевых пластинках, обеспечивая фунгицидное действие. Быстро проникает в секрет сальных желез, приводя к созданию высокой концентрации в волосяных фолликулах, волосах, в коже, подкожной клетчатке.
Биотрансформируется в печени с образованием неактивных метаболитов; около 70% дозы выводится с мочой.
Период полувыведения препарата составляет около 17 часов. Не кумулируется в организме. Не выявлено изменений равновесной концентрации тербинафина в зависимости от возраста, однако у больных с почечной недостаточностью (при КК < 50 мл/мин.) или у больных циррозом печени скорость выведения препарата может быть замедлена, что приводит к более высоким концентрациям тербинафина в плазме крови.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг. Продолжительность лечения тербинафином при онихомикозе кистей может составлять до 1,5 месяцев, при онихомикозе стоп – от 3 месяцев и более (это определяется скоростью отрастания ногтевых пластинок, а также вовлечением в процессе поражения ногтевой пластинки большого пальца стопы).
К настоящему времени в мире накоплен достаточно широкий опыт лечения тербинафином. Так, имеется описание открытого, проспективного исследования с участием 25884 пациентах.
Помимо непрерывного лечения тербинафином по 250 мг/сут., разработана также схема пульс–терапии: по 500 мг/сут. в течение недели на протяжении 3–4 месяцев.
В литературе имеются описания следующих побочных эффектов при лечении тербинафином: возможны желудочно–кишечные нарушения (чувство переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, диарея, случаи обратимой утраты вкусовых ощущений); кожных реакций (появление сыпи; имеются отдельные описания развития синдрома Стивенса–Джонсона, токсического эпидермального некролиза); известны случаи развития гематологических нарушений (нейтропения, тромбоцитопения).
С целью минимизации побочных эффектов применяется тербинафин в виде крема (Тербинокс 1% крем). При местном применении крема всасывается менее 5% дозы, таким образом, системное воздействие препарата минимально.
Тербинокс 1% крем наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1 или 2 раза в сутки и слегка втирается. При инфекциях, сопровождающихся опрелостью (под молочными железами, в межпальцевых промежутках, между ягодицами, в паховой области), места нанесения крема можно прикрывать марлей, особенно на ночь.
Средняя продолжительность лечения:
Дерматомикоз туловища, конечностей: 1 неделя, 1 раз в сутки.
Дерматомикоз стоп: 1 неделя, 1 раз в сутки.
Кандидоз кожи: 1 неделя, 1 или 2 раза в сутки.
Разноцветный лишай: 2 недели, 1 или 2 раза в сутки.
Уменьшение или исчезновение основных клинических симптомов заболевания отмечается обычно в первые  дни от начала терапии. В случае нерегулярного лечения или преждевременного прекращения лечения существует риск возобновления инфекции. В случае, если  через две недели лечения признаков улучшения заболевания не отмечается, следует провести верификацию диагноза.
Эконазол (Экодакс 1% крем) – противогрибковый препарат для местного и наружного применения. Является производным имидазола. Оказывает фунгицидное и бактерицидное действие. Тормозит биосинтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов. Обладает высокой активностью в отношении дерматофитов: Trichophyton rubrum, T.mentagrophytes, T.tonsurans, Microsporum canis, M.audouini, M.gypseum; дрожжей: Epidermophyton floccosum, Candida albicans, Malassezia furfur, Pitysporum orbiculare, Pitysporum ovale; плесневых грибов: Aspergillus, Cladosporium, Scopulariopsis brevicaulis.
Обладает также активностью в отношении некоторых грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus subtilis, Bacillus anthracis.
При наружном применении эконазол (Экодакс) проникает во все слои кожи и ногтевую пластинку. Системное всасывание препарата очень низкое, практически не проникает в системный кровоток. Концентрация активного вещества в эпидермальном слое кожи и дерме намного превышает минимальную ингибирующую концентрацию для дерматофитов. Менее 1% от величины принятой дозы крема Экодакса выделяется с мочой и калом. Эконазол (Экодакс) наносится тонким слоем 2 раза в день на пораженный участок кожи и слегка втирают. Исчезновение зуда и покраснения отмечается уже к концу первой недели лечения. Длительность курса лечения составляет 2–4 недели. В некоторых случаях (гиперкератоз) продолжительность лечения может быть увеличена. После местного применения Экодакса риск развития системных побочных явлений невелик, тем не менее могут наблюдаться такие неприятные ощущения, как покраснения на месте нанесения крема, чувство жжения и зуда.
Однако не следует забывать, что первичную диагностику и лечение микозов проводит врач–дерматолог. Кроме осмотра, для диагностики необходимо микроскопическое исследование соскоба с пораженного участка кожи, идентификация возбудителя, а в ряде случаев и определение чувствительности грибов к основным группам антимикотических лекарственных средств. Только такой подход к диагностике позволяет определить рациональную схему лечения местными и системными препаратами.

Литература
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.:
«Бином–пресс»,2003
2. Степанова Ж.В., Фармакотерапия микозов конечностей.,Фармацевтический вестник №17,2000
3. Медведева Т.В. Онихомикозы, Кашкинские чтения, СПб.,2001
4. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи (рук–во для врачей).– СПб., 1998
5. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. – М.: МСД (1999).
6. Andriole V.N. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents // J. Antimicr. Chemother. –Vol. 44. ,1999.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak