Особенности использования импульсного хроматического света в диагностике и лечении атрофии зрительного нерва

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Peculiarities of usage of the impulse chromatic light


in diagnostics and treatment of optical nerve atrophy
N.A. Shigina, I.G. Kuman, S.V. Krutov, K.V. Golubtsov

Healthy volunteers and patients with various eye diseases were examined by authors of the article. On the base of gained data, the dependence of «critical frequency of the confluence of flashing» (CFCF) of impulse monochromatic stimulation from age and the structure of changes of the CFCF after stimulation with red, green light in different eye diseases was detected.

Зрение является важнейшей составной частью фотоэнергетической системы организма. Световой поток, попадая в глаз, благодаря фотохимическим процессам в сетчатке преобразуется в нервные импульсы, которые, распространяясь по многим информационным каналам, обеспечивают восприятие света, цвета, формы, ориентации и других пространственно–временных характеристик зрительного изображения. Импульсация, распространяющаяся по зрительному пути, активирует не только проекционные центры зрительной коры, но и передается непосредственно в гипоталамус, гипофиз и стволовые структуры мозга, которые ответственны за деятельность вегетативной, нервной, эндокринной и других систем организма [9].
В настоящее время при оценке патогенетических изменений зрительных функций при заболеваниях, локализованных в сетчатке и в зрительном нерве (ЗН), большое значение придается исследованиям пространственно–временных показателей зрительного восприятия, к которым относится критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) импульсного света [7]. КЧСМ – это минимальная частота мелькания прерывистого светового излучения в единицу времени, при которой глаз человека перестает различать мелькания, а источник света воспринимается им, как монотонное светлое пятно.
КЧСМ зависит от многих физических факторов: зоны освещенности и ее проекции на сетчатке при воздействии мелькающим светом, яркости, угловых размеров, длины волны стимулов [7].
КЧСМ является психофизическим методом оценки активности ряда процессов (электрофизиологических, энергетических, биохимических и др.), обеспечивающих зрительное восприятие по высокочастотным каналам зрительной системы. КЧСМ характеризует функциональное состояние зрительного анализатора в целом (особенно чувствительна она при патологии сетчатки и зрительного нерва), не зависит от остроты зрения и рефракции, снижается с возрастом [6]. Метод КЧСМ был предложен также для исследования зрительного утомления [3].
Показатели КЧСМ как на ахроматические, так и хроматические стимулы снижаются при дистрофических нарушениях в центральной зоне сетчатки, при атрофии ЗН и зависят от степени патологического процесса. Однако в литературе нет указаний о возможности проведения дифференциальной диагностики по данным КЧСМ. К тому же, из–за отсутствия стандартного устройства и общепринятой методики проведения КЧСМ–теста нормативные данные в разных лабораториях отличаются.
В последнее время хроматическую импульсную фотостимуляцию успешно применяют и для диагностики методом КЧСМ, и для фотолечения различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Однако такие работы малочисленны [5, 7].
В настоящем исследовании мы попытались изучить:
1) зависимость данных КЧСМ при импульсной монохроматической стимуляции от возраста здорового человека;
2) характер изменения КЧСМ на стимуляцию красным и зеленым цветом при различных заболеваниях органа зрения;
3) эффективность применения импульсной хроматической фотостимуляции для восстановления зрительных функций при атрофии ЗН, макулодистрофии и дисплейной астенопии.
Материалы и методы
У 58 здоровых испытуемых определяли КЧСМ и выявляли ее зависимость от возраста пациентов. Выделили 5 возрастных групп: А – младше 20 лет; Б – возраст от 21 до 30 лет; В – от 31 до 40 лет; Г – от 41 до 50 лет и группа Д – старше 50 лет.
Пациенты со зрительными расстройствами были обследованы в нашем «Центре терапевтической офтальмологии» традиционными офтальмологическими методами. Все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от диагноза: I группа – 25 человек (50 глаз) с дисплейной астенопией (ДА); II группа – 29 пациентов (51 глаз) с первичной начальной макулодистрофией (МД); III группа – 44 пациента (52 глаза) с посттравматической частичной атрофией ЗН (АЗН); IV группа – 26 пациентов (46 глаз) с начальной и развитой стадией глаукомы (ГОН–1); V группа – 15 пациентов (19 глаз) с далекозашедшей стадией глаукомы (ГОН–2). Внутриглазное давление у пациентов с глаукоматозной оптической нейропатией (ГОН) компенсировано хирургическими и/или медикаментозными методами. Всего в анализ вошли данные КЧСМ при стимуляции красным, зеленым и синим светом 139 пациентов (218 глаз).
Определение КЧСМ проводили с помощью созданного Студией «Metesk» аппаратурно–программного комплекса (ВОИК) «Виртуальная офтальмологическая интернет клиника»; использовалась методика, разработанная совместно с Институтом проблем передачи информации РАН (рис. 1).
Источниками световых импульсов служили цветные светодиоды, вмонтированные в переднюю темную панель очков типа «защитных» и расположенные в центральной зоне напротив каждого глаза (рис. 2). Диаметр светового источника – 10 мм., зона засвета сетчатки – 60°, дискретность изменения частоты – 0,5 Гц.
В ходе исследования последовательно, сначала на один, затем на другой глаз испытуемого воздействовали импульсами зеленого (525 нм), синего (470 нм) и красного (622 нм) света, частоту которых плавно увеличивали от 1 до 90 гц. Пациента просили отметить момент полного слияния мельканий. КЧСМ–тест повторяли 2–3 раза и учитывали только те данные, которые совпадали при повторном исследовании.
Параметры КЧСМ обрабатывали статистически, высчитывали среднеквадратическую ошибку (м) и достоверность различий от среднего (М) при уровне значимости 95%.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные КЧСМ, полученные у относительно здоровых испытуемых по 5 возрастным группам, представлены в таблице 1.
Наиболее высокие показатели КЧСМ отмечены в младшей группе испытуемых – 53,5 Гц на зеленый; 49,5 Гц на красный и 48,6 Гц на синий свет. Выявлено, что в возрасте от 21 года до 50 лет у практически здоровых людей КЧСМ снижается незначительно и составляет в среднем 48,0±0,7 Гц на зеленый, 45,0±0,7 на красный и 44,2±0,7 на синий цвет. У пациентов старше 50 лет КЧСМ в норме снижена до 45 Гц на зеленый, 42 Гц на красный и 40,6 Гц на синий цвет.
Как видно из таблицы, показатели КЧСМ при стимуляции синим цветом практически не отличаются от данных КЧСМ на красный цвет. В дальнейшем при обследовании пациентов с указанной выше офтальмопатологией КЧСМ на синий цвет сохраняет такую же тенденцию.
Разница (D) между данными КЧСМ на стимуляцию зеленым и красным цветом составляет 3–4 Гц, является достоверной во всех возрастных группах, кроме старшей, и может служить признаком нормального соотношения между этими диагностическими показателями.
Как отмечает ряд авторов, при стимуляции центральной зоны сетчатки у здорового человека КЧСМ составляет 40–45 Гц на красный свет и 45–55 Гц на зеленый свет, что совпадает с нашими данными. В литературе имеются указания, что у пожилых людей уменьшение чувствительности к мельканиям коррелирует с возрастом, с нестабильным внутриглазным давлением и с использованием сердечно–сосудистых препаратов [8]. Известно, что после 40 лет КЧСМ снижается в среднем на 0,2 Гц в год [4, 6, 8].
Результаты исследования КЧСМ при хроматической стимуляции у пациентов представлены в таблице 2.
КЧСМ во всех группах пациентов с указанной патологией органа зрения снижена и достоверно отличается от нормальных показателей (p<0,05), что согласуется с литературными данными [4, 5, 7].
При астенопии происходит равномерное снижение КЧСМ как на стимулы зеленого, так и красного света, разница между этими показателями D’ составляет 3,4 Гц и соответствует норме. У пациентов с МД в большей степени снижается чувствительность к мелькающему красному свету, и за счет этого D’ увеличена и составляет 6,4 Гц. (p<0,01). При АЗН различной этиологии отмечается преимущественное уменьшение показателей КЧСМ на зеленый свет по сравнению с данными КЧСМ на красный, а разница между этими характеристиками (D’) – имеет отрицательную величину. При грубой патологии зрительного нерва у пациентов с ГОН–2 данные КЧСМ резко снижены.
Издавна было замечено снижение чувствительности к зеленому цвету у больных глаукомой (отсюда и рекомендация ношения очков с зелеными светофильтрами). Алферовой Ю.А. (1998) [1] также установлено нарушение чувствительности к зеленым стимулам на черном фоне уже на ранней стадии развития глаукоматозного процесса.
Таким образом, диагностически значимым критерием является не только снижение КЧСМ по сравнению с нормой, но и величина разницы (D’) данных КЧСМ, полученных при стимуляции импульсами зеленого и красного света. Если снижение КЧСМ происходит в большей степени на красный свет и D’ становится больше, чем 3–4 Гц, то можно судить о патологических изменениях в центральной области сетчатки. Если КЧСМ на зеленый свет равна или ниже, чем на красный, то можно предположить нарушение функций зрительного нерва вне зависимости от этиологии атрофического процесса.
Основываясь на указаниях литературы [7], собственном клиническом опыте и полученных результатах исследования, можно сделать вывод о высокой диагностической эффективности (до 95%) метода определения КЧСМ при хроматической импульсной стимуляции. Показатели КЧСМ не уступают по своей ценности субъективным и объективным данным электрофизиологических методов обследования в дифференциальной диагностике нарушений в центральной зоне сетчатки и функций ЗН [7].
В настоящее время сведения о применении адекватной импульсной низкоэнергетической хроматической фотостимуляции в лечебных целях для восстановления зрительных функций ограничены. Солдатова А.М. (1992) [5] в экспериментальных исследованиях показала, что после воздействия импульсного света длиной волны 550 нм (желто–зеленый) в сетчатке происходит активация белкового обмена и процессов гликолиза, вследствие чего фотостимуляция усиливает компенсаторно–восстановительные механизмы, ослабляя развитие патологического процесса. Теоретические предпосылки и данные экспериментальных исследований позволили автору разработать способ лечения макулодистрофии путем фотостимуляции (ФС) сетчатки и получить улучшение остроты зрения на 30% в 89% случаев. Это послужило основанием для применения адекватной хроматической импульсной ФС с целью восстановления зрительных функций у пациентов как с функциональным снижением остроты зрения (ДА), так и органическими нарушениями в сетчатке и ЗН.
Курс лечения состоял из 10 сеансов ФС. Частоту следования импульсов света устанавливали в зависимости от данных КЧСМ, снижая ее на 10–15%. Цвет импульсов устанавливали соответственно офтальмопатологии. Время стимуляции – 3 мин. Если частота импульсации одинаковая, обязательно воздействовали на оба глаза одновременно и попеременно, если частота разная на каждый глаз.
При ДА пациентов стимулировали зеленым цветом, чередуя его с синим каждые 5 сек. После курса ФС пациенты уже не предъявляли астенопических жалоб и смогли вернуться к полноценной трудовой деятельности; острота зрения повышалась на 0,1–0,3 в 95% случаев.
У 29 пациентов с инволюционной МД до лечения была достаточно высокая острота зрения, которая колебалась от 0,5 до 1,0, в среднем 0,6±0,08. Всем пациентам начинали курс ФС красным цветом. Однако у 14 из них после первых двух сеансов повысилось артериальное давление на 5–8 мм рт.ст. (в анамнезе у них гипертоническая болезнь). Продолжали лечебную ФС этим пациентам уже только зеленым цветом и наблюдали нормализацию артериального давления и даже некоторое его снижение. Следовательно, гипертоническая болезнь является противопоказанием для применения красного цвета при лечебной ФС и показанием для использования зеленого цвета.
После курса лечения у пациентов с МД повысилась острота зрения в 88,2% случаев (45 глаз) и составила в среднем 0,8±0,05. При контрольном обследовании данные КЧСМ увеличились, более существенный рост КЧСМ после лечения произошел на красный цвет.
Всем пациентам с посттравматической и глаукоматозной АЗН фотостимуляцию проводили только зеленым цветом. При лечении больных с ГОН нами не было обнаружено достоверного влияния мелькающего зеленого света на внутриглазное давление, но было выявлено снижение на 5±0,3 мм рт.ст. артериального давления.
При посттравматической АЗН после курса ФС отметили увеличение остроты зрения в 53% случаев. У пациентов с ГОН–1 острота зрения повысилась на 30%, а при ГОН–2 всего на 17%. Однако визометрические данные у пациентов с АЗН полностью не отражают положительного влияния ФС на зрительные функции. Эффективность лечебной ФС у этих пациентов оценивали в первую очередь по динамике поля зрения. При ГОН–1 наблюдали уменьшение площади относительных и абсолютных скотом в среднем на 23,8%. У пациентов с ГОН–2 отметили уменьшение площади скотом в среднем на 17%. Приведенные данные о положительном влиянии ФС на зрительные функции получили подтверждение при исследовании КЧСМ у пациентов с АЗН после курса фотолечения. В большей степени произошло увеличение данных КЧСМ на зеленый цвет (в среднем на 10,8%). Возросли показатели КЧСМ и на красный цвет – в среднем на 6%.
Таким образом, в тех случаях, когда исходно у пациентов с АЗН было выявлено значительное снижение КЧСМ преимущественно на зеленый цвет, после курса ФС наблюдали более выраженное повышение чувствительности к зеленому мелькающему свету, что определяло тенденцию к нормализации соотношения показателей КЧСМ на зеленый и красный цвет.
Приведенные данные и собственный клинический опыт применения ФС импульсным хроматическим светом позволяют определить противопоказания к лечению этим методом: 1) светобоязнь, слезотечение; 2) острый период воспалительного процесса в организме; 3) повышенное внутричерепное давление; 4) эпилептический синдром; 5) внутричерепные и орбитальные новообразования; 6) индивидуальная непереносимость мелькающего света, особенно часто встречающаяся у больных с рассеянным склерозом.
На основании полученных результатов исследования можно сделать следующие выводы:
• выявленная различная чувствительность к мелькающему красному и зеленому свету при дистрофии сетчатки и атрофии ЗН позволяет проводить эффективную дифференциальную диагностику этих заболеваний и повышает диагностическую ценность метода определения КЧСМ при хроматической стимуляции;
• импульсный монохроматический свет с адекватно подобранной частотой мелькания в качестве лечебного фактора выполняет роль своеобразного стимула, запускающего многие процессы восстановления активности нейрональных механизмов зрительного восприятия;
• рекомендуется включить метод ФС в систему лечебных мероприятий при дисплейной астенопии, макулодистрофии, АЗН различной этиологии, так как адекватное хроматическое импульсное воздействие является мощным регулятором многих биологических процессов в зрительной системе и во всем организме в целом. При включении ФС в комплексное лечение создаются условия для повышения эффективности действия других лечебных факторов (медикаментозных, волновых, рефлекторных и т.д.).

Литература
1. Алферова Ю.А. «Нарушения зрительных функций в ранней диагностике глаукомы» – Автореф. дис. канд. мед. наук – М., 1998.
2. Арефьева Б.А., «Контрастная и цветовая чувствительность в диагностике глаукомы: нейрофизиологические аспекты» – Вест. офтальм. №4 1998 стр. 49–52.
3. Красноперова Н.А. «Критическая частота световых мельканий как показатель развития утомления при учебной нагрузке у глухих и слабослышащих детей 6–9 лет». – «Дефектология» №2, 1998, с.18–21
4. Рогатина Е.В., Голубцов К.В. «Критическая частота слияния мельканий в дифференциальной диагностике патологии зрительного анализатора у детей» – Вест. офтальм. – 1997, №6, с.20–22.
5. Солдатова А.М. «Роль свободнорадикальных, окислительно–восстановительных процессов и видимого света в патогенезе склеротической макулодистрофии и ее дифференцированное лечение» – Дисс. на соиск. уч. ст. доктора мед. н., Одесса, 1992.
6. Хайненкен Э. «Эффекты последействия и критическая частота мельканий в зависимости от возраста» – Когнитивная геронтология, 1994, т.2, №1, с.79–83.
7. Шамшинова А.М., Волков В.В., «Функциональные методы исследования в офтальмологии». – М., 1998 с. 33–35; 187–190.
8. Eisner A., Samples J. «Profound reductions of flicker sensitivity in the elderly: can glaucoma involve the retina distal to ganglion cells?» – Applied optics – 1991, v.30 №16, 2121–2135.
9. Hutchison M. «Mega brain power: transform your life witch mind machines and brain nutrients». – 1994, p.72–83.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak