Л. Кронина
L. Kronina

Рецидивирующие пневмококковые инфекции известны как проявления тяжелых иммунных дефектов. Повторяющиеся эпизоды бактериальных инфекций описаны недостаточно. Взаимодействие между микроорганизмом и макроорганизмом проявляется по-разному. Когда этиологическим агентом является одна бактерия или ассоциация микроорганизмов, рецидивирующая инфекция может иметь место после коротного бессимптомного интервала. Описание рецидивов пневмонии, вызванных Streptococcus pneumonia (S. pneumonia ), встречается редко. Сообщается о нескольких случаях, явившихся результатом незавершенного и неадекватного лечения.
   Авторы настоящей публикации оценили частоту, микробиологические и клинические характеристики рецидивирующей пневмококковой бактериемии в течение 10-летнего периода. Были проанализированы 547 случаев пневмококковой бактериемии, что составило в среднем 1,13 эпизода на 1000 поступлений в клинику (от 0,83 на 1000 в 1985 г. до 1,34 - в 1994 г.). Интервал между первым и последующим эпизодом варьировал от 45 до 695 дней. Возраст больных составлял от 25 до 80 лет (в среднем 52 ё 18 лет ), 80% больных составили мужчины. Бактериемия считалась рецидивирующей, если при посеве крови после 30-дневного периода клинического выздоровления выявлялся пневмококк. При оценке прогноза больные были разделены на три группы: фатальный исход, возможно фатальный и благоприятный, исход, согласно схеме Саbе и Jackson. Также использовался подсчет индекса смертности по Charlson.
   Регистрировали летальные исходы на фоне антимикробной терапии.
  Если больной умирал после выписки из стационара, то этот случай исключался из статистического анализа. Проводилось сравнение с нерецидивирующими эпизодами пневмококковой бактериемии. S. pneumonia идентифицировали с помощью стандартных микробиологических методов. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке.
   У всех пациентов средний индекс смертности составил 4,4 ё 0,6. В 4 случаях была выявлена миелома, еще в 4 - другие злокачественные опухоли (рак почки, яичников, легких и лимфома, ассоциированная со СПИДом). У 4 других пациентов была ранняя стадия СПИДа или присутствовала ВИЧ-инфекция. У 2 пациентов выявлены хронические заболевания печени. Пневмония как причина бактериемии была выявлена в большинстве случаев, перитонит - в 4, первичная бактериемия - в 1 случае. Рентгенологические данные при острой и рецидивирующей пневмонии достоверно не различались. Анализ микробиологических характеристик пневмококка, выделенного от больных с рецидивирующей пневмонией и в случаях нерецидивирующей бактериемии, показал, что высокая резистентность к пенициллину имела место лишь в 2 (7%) случаях. Степень антимикробной резистентности при острой и рецидивирующей пневмонии достоверно не различалась, хотя выявлена тенденция к более высокой резистентности штаммов, изолированных от пациентов с рецидивирующей пневмонией.
   У 15 (2,8% ) больных отмечен 31 эпизод пневмококковой бактериемии, 7 из них умерли. Во всех случаях летальные исходы ассоциированы с бактериемией. При оценке степени риска рецидивирующей бактериемии, вызванной S. pneumonia, сравнивали демографические, клинические, микробиологические характеристики обследуемых пациентов и пациентов контрольной группы (нерецидивирующая бактериемия ). У больных с рецидивами бактериемии чаще выявляли СПИД или ВИЧ-инфекцию. Риск смерти у больных с рецидивами бактериемии был достоверно выше, чем в группе контроля.
   При обсуждении полученных данных указывается, что рецидивы бактериемии могут быть следствием наличия различных штаммов микроорганизмов у иммунокомпрометированных больных. Наиболее часто в таких случаях высеваются Escherichia coli, Salmonella, Staphylococcus, Pseudomonas. В настоящем исследовании выявлен S. pneumonia. Не совсем ясно, почему возросла частота бактериемии, вызванной этим возбудителем (с 0,83 на 1000 в 1985 г. до 1,34 в 1994 г.), возможно, это связано с эпидемией СПИДа. Больные миеломой, СПИДом, со злокачественными опухолями и хроническими заболеваниями печени должны быть вакцинированы антипневмококковой вакциной, необходимы и другие превентивные меры.
   Так как пневмококковая вакцина, состоящая из 23 серотипов, не использовалась, этот вопрос остался открытым. Смертность при первом эпизоде пневмококковой бактериемии варьировала от 5 до 43%, при рецидиве она составляет 47% (по литературным данным ). В настоящем исследовании смертность от пневмококковой пневмонии среди ВИЧ-положительных пациентов оказалась ниже, чем среди ВИЧ-отрицательных. Настоящее исследование показало, что рецидивы бактериемии, вызванной пневмококком, наблюдаются редко (2,8%). Авторы считают, что рецидивы бактериемии являются признаком наличия у больного иммунодефицитного состояния.

Литература:

Rodriguez-Creixems М, et al. Recurrent Pneumococcal Bacteremia. Arch Intern Med 1996;156:1429-35.

УМЕНЬШЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Л. Кронина
L. Kronina

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ). При оценке эффективности медикаментозной терапии ХОЗЛ учитывают не только обычные физиологические факторы, но и клинические факторы качества жизни и стоимости лечения. Вентиляционная терапия дыхательной недостаточности при ХОЗЛ улучшает состояние больных, которым не показана эндотрахеальная интубация.
   Для лечения астмы и других типов ХОЗЛ эффективно используются b(beta)₂-агонисты пролонгированного действия, такие как салметерола ксинафоат, продолжительность действия которого составляет от 8 до 12 ч, поэтому он может применяться дважды в день. Его назначают только больным, находящимся в состоянии клинической стабильности. При обострениях астмы используют b(beta)₂-агонисты короткого действия, чтобы избежать передозировки.
    Проведено плацебоконтролированное исследование, в которое включили 140 больных астмой легкой и средней степени тяжести. Установлено, что астма-специфическое качество жизни (ограничение активности, симптомы астмы, эмоциональное состояние, подверженность воздействию факторов окружающей среды) у больных, получавших салметерол, было достоверно выше, чем у больных, получавших плацебо. Эти сведения важны, так как стоимость салметерола значительно выше, чем b(beta)-агонистов короткого действия.
   В США в 1989 г. на лечение больных астмой и ХОЗЛ израсходовано 500 млн долларов. Более 30% этой суммы составила стоимость лекарственной терапии. Оценивались стоимость и эффективность сочетания ингаляционных кортикостероидов и бронходилататоров у 274 больных ХОЗЛ средней степени тяжести в сравнении с комбинацией b(beta)-агонистов и кортикостероидов, а также b(beta)-агонистов в сочетании с антихолинергическими средствами и плацебо. Сравнивали экономический и клинический эффект, включая показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Максимальная стоимость лечения выявлена при использовании комбинации b-агонистов и кортикостероидов (201 доллар на 1 больного в год), но при этом отмечено значительное улучшение состояния здоровья пациентов по сравнению с больными, получавшими бронходилататоры как монотерапию.
   Обострение ХОЗЛ может привести к развитию острой дыхательной недостаточности. При этом прибегают к эндотрахеальной интубации и механической вентиляции. Наиболее частыми осложнениями искусственной вентиляции легких являются повреждение дыхательных путей, аспирация и нозокомиальная пневмония, поэтому как альтернатива развивается неинвазивная вентиляция. Проведено рандомизированное сравнительное исследование стандартной и неинвазивной вентиляции у больных с тяжелыми обострениями ХОЗЛ, при этом уменьшились частота осложнений (с 48 до 16%), продолжительность госпитализаций и смертность. Таким образом, неинвазивная вентиляция должна быть составной частью терапии первой линии у больных с осложнениями ХОЗЛ.
   Одной из важных проблем терапии ХОЗЛ является хирургическое лечение эмфиземы. В прошлом хирургическое вмешательство по поводу эмфиземы ограничивалось удалением или декомпрессией булл. В настоящее время большинство пациентов с эмфиземой не имеют больших булл, поэтому необходимость в хирургическом лечении ограничена. У больных с диффузной эмфиземой выполняют медиальную стернотомию и резекцию легкого, а также лазерное уплотнение периферических отделов легких. Эти методики известны как билатеральная пневмонэктомия (уменьшение объема) или редукционная пневмопластика эмфиземы. Опубликованы результаты 4 исследований, в которых описано ограниченное количество таких случаев, а выживаемость больных после операции непродолжительна, однако интерес к этим процедурам у больных и врачей сохраняется. В исследовании с участием 20 больных средний объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) возрос на 82%, а остаточный объем уменьшился в среднем на 39%, что ассоциировалось с уменьшением одышки, улучшением физической толерантности и качества жизни. Лазерная хирургия ассоциировалась с 18% улучшением ОФВ1. Смертность была выше 6%. "Идеальные" критерии для легочной хирургии еще не определены. В исследовании не оценвалась стандартная терапия ХОЗЛ.

Литература:

Pingleton SK. Relieving airway obstruction. JAMA 1996;275(23):1849-50.