string(5) "18680"

– высокая стоимость препаратов;
– отсутствие влияния на клинические проявления ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН);
– ожидание побочных эффектов от применения препаратов у пожилых больных;
– отсутствие четких рекомендаций по дозировке статинов при нормальном или незначительном увеличении холестерина.
В связи с этим целью нашего исследование было изучение возможности использования статинов у лиц пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В исследование включались пожилые больные ИБС с нормальным или умеренным повышением холестерина (4–8 ммоль/л). Обследованы 80 пациентов, средний возраст которых составил 75,4±2,2 лет. Большинство больных (75%) были мужского пола. Стенокардия II ФК была зарегистрирована у 75% пациентов, III ФК – у 25%, перенесенный инфаркт миокарда – у 16,5%. Большинство больных (85%) имели артериальную гипертензию, а число пациентов с сахарным диабетом и избыточной массой тела составило 15% и 50% соответственно. У 40% больных течение заболевания осложнилось хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II ФК, у остальных больных – ХСН III ФК. В качестве базисной терапии ингибиторы АПФ получали 75% больных, диуретики – 60%, нитраты – 45%, антагонисты кальция – 30%, b–блокаторы – 30%. Больные наблюдались в течение 30 дней стационарного лечения в Краевом госпитале ветеранов войн, а затем 90 дней в период амбулаторного лечения.
Методом рандомизации пациенты были распределены на 2 группы: 1–я – 60 больных, принимавших наряду с базисной терапией симвастатин (Вазилип), 2–я (группа сравнения) – 20 больных, которым проводилась только базисная терапия. Больные 1–й группы на поликлиническом этапе лечения были распределены на 2 подгруппы: 1А – 30 больных, которые в течение 120 дней стационарного и поликлинического лечения принимали Вазилип по 10 мг в день, 1Б – 30 больных, которые в течение 30 дней в стационаре получали Вазилип по 10 мг в день, а затем 90 дней в поликлинике по 5 мг в день. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, проводимой базисной терапии.
Анализ большинства исследований свидетельствует о применении высоких доз статинов. Применение в нашем исследовании невысоких доз Вазилипа определили исходно небольшой уровень холестерина крови, пожилой возраст больных и экономическая целесообразность.
Поскольку использование статинов определяется не только их гиполипидемическими свойствами, но и плейотропными эффектами препарата [1,5], оценка эффективности симвастатина проводилась по динамике морфофункциональных параметров сердца и эндотелиальной функции.
Обследование больных проводилось при обращении, через 30 и 120 дней лечения. Больным проводилось общеклиническое обследование, определялся уровень холестерина крови. Эхокардиография проводилась на аппарате Pantera, оценивались конечный диастолический и систолический размеры и объемы, фракция выброса по Тейхольцу, толщина стенок левого желудочка, рассчитывалась масса миокарда. На аппарате Pantera (Венгрия) оценивалась эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) по проценту расширения плечевой артерии на фоне пробы с реактивной гиперемией. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Биостатистика.
Результаты и обсуждение
Клиническое состояние больных в процессе лечения не отличалось у пациентов всех групп. В начале наблюдения (рис. 1)отмечался умеренно повышенный уровень общего холестерина крови: в 1А группе – 5,8±0,1 ммоль/л, в 1Б группе – 5,8±0,4 ммоль/л, во 2 группе – 5,68±0,18 ммоль/л. Через 30 дней лечения уровень холестерина крови снизился по сравнению с исходным у больных 1А группы на 6,9% (p=0,08), в 1Б группе – на 5,2% (p=0,1), во 2 группе повысился по сравнению с исходным на 0,7% (p=0,8). Через 120 дней лечения уровень холестерина крови снизился по сравнению с исходным у больных 1А группы на 13,8% (p=0,008), 1Б – на 8,6% (p=0,4), во 2 группе – повысился на 1,2% (p=0,5). В конце лечения у больных 2–й группы уровень холестерина крови был на 13,0% (p=0,05) вьше по сравнению с этим показателем в 1А группе, с показателем в 1Б группе различий не отмечено.
При поступлении в стационар состояние центральной гемодинамики больных характеризовалось умеренным увеличением конечного диастолического (КДР) и систолического размеров (КСР), небольшим снижением фракции выброса (ФВ) (табл. 1). У всех больных имелась гипертрофия левого желудочка, индекс относительной толщины стенок левого желудочка во всех группах составил 0,41±0,01, индекс массы миокарда – 200,4±7,7 г.
Через 30 дней лечения (табл. 1) при анализе морфофункциональных показателей у больных всех групп отмечалась тенденция к уменьшению КДР, КСР, КДО, КСО и увеличению фракции выброса. У больных 2 группы отмечены несколько меньшие сдвиги по сравнению с 1А и 1Б группами. Статистически значимых различий показателей между группами не было. За период с 30 по 120–й день лечения у больных 1 группы тенденции к уменьшению размеров и объемов левого желудочка стали более выраженными, причем в большей степени в 1А группе. У больных группы сравнения за указанный период отмечена тенденция к увеличению КДР, КСР, КДО, КСО и уменьшению ФВ.
Через 120 дней лечения (табл. 1) у больных, принимавших 10 мг Вазилипа, уменьшились по сравнению с исходным значением КДР на 5,1% (p=0,02), КСР – на 5,3% (p=0,04), КДО – на 10,2% (p=0,05), КСО – на 13,4% (p=0,02), ФВ увеличилась на 14,2% (p=0,01). В 1Б группе за этот же период лечения отмечена лишь тенденция к уменьшению размеров и объемов левого желудочка, увеличению ФВ. Во 2 группе через 120 дней лечения показатели гемодинамики практически не отличались от исходных значений. К концу исследования у больных 2 группы был большим КДР на 4,6% (p=0,04) и меньшей ФВ на 5,2% (p<0,01) по сравнению с показателями в 1А группе (табл. 1).
Таким образом, в течение первых 30 дней лечения у больных 3–х групп отмечалась одинаковая положительная динамика морфофункциональных параметров сердца. Применение Вазилипа на амбулаторном этапе лечения сопровождалось улучшением эхокардиографических показателей (уменьшились размеры и объемы левого желудочка, увеличилась фракция выброса) у больных 1А и в несколько меньшей степени у больных 1Б группы. В то же время у пациентов 2 группы, принимавшей только базисную терапию, на амбулаторном этапе отмечалась отрицательная динамика морфофункциональных параметров (увеличились размеры и объемы левого желудочка, уменьшилась ФВ). Через 120 дней наблюдения только у больных 1А группы, в течение всего периода лечения принимавших 10 мг Вазилипа, произошло статистически значимое улучшение по сравнению с исходными значениями показателей центральной гемодинамики и они были лучше по сравнению с таковыми во 2–й группе.
С учетом возрастного фактора, наличия ИБС и ХСН обследованные больные имели повышенный риск повреждения эндотелия. Этим можно объяснить исходно низкие значения ЭЗВД у больных всех групп – 6,9±4,6% (рис. 2). При повторном обследовании через 30 дней изменений функции эндотелия не обнаружено. Через 120 дней лечения увеличение дилатирующей способности артерий наблюдалось в 1А группе – у 40% больных, в 1Б – у 36,6% больных, в группе сравнения – у 20%. Через 120 дней лечения ЭЗВД повысилась у пациентов 1А группы до 10,8±5,7% (НД), 1Б – до 7,3±4,7% (НД), во 2 группе – не изменилась. Отсутствие значимых изменений вазодилатирующей способности артерий в процессе лечения, по–видимому, связано с воздействием на эндотелий не только проводимой терапии, но и повреждающих факторов. Кроме того, обнаруженная положительная тенденция у больных 1 группы позволяет надеяться на улучшение эндотелиальной функции и при более длительном сроке приема статинов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение в комбинированную терапию Вазилипа по 10 мг в день у пожилых больных ИБС оказывает липидснижающее действие уже через 30 дней лечения. Для достижения плейотропного действия статинов (улучшения центральной гемодинамики, положительного влияния на эндотелиальную функцию) необходим более продолжительный прием препарата в течение 120 дней. Снижение дозы Вазилипа до 5 мг в сутки у данной категории больных не привело к достаточному снижению уровня холестерина крови и достоверным изменениям гемодинамики и эндотелиальной функции. У больных группы сравнения на фоне базисной терапии уровень холестерина крови повышался, а положительные изменения морфофункциональных параметров сердца и эндотелия, полученные в период стационарного лечения, через 120 дней были утеряны.
Выводы
1. Применение в составе комбинированного лечения Вазилипа по 10 мг в день у пожилых больных ИБС без значительной гиперхолестеринемии через 120 дней снижает уровень холестерина, улучшает морфофункциональные параметры сердца, положительно влияет на вазодилатирующую функцию эндотелия.
2. Использование у пожилых больных ИБС Вазилипа в дозе 5 мг оказывает стабилизирующее влияние на показатели гемодинамики, замедляет прогрессирование заболевания.

Литература
1. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно–сосудистых заболеваний – интерполяция на Россию.//Сердце. –2002. – т.1 №3.
2. Лякишев А.А. Лечение гиперлипидемий. //Сердце. –2002. – т.1 №3.
3. Арутюнов Г.П. Гиполипидемическая терапия у больных ХСН. Кому? Когда? Зачем? //Сердечная недостаточность. –2003. – т.4 №4.
4.Гиляревский С.Р. эффективность применения статинов у больных пожилого и старческого возраста. //Сердце. –2003. – т.2 №6.
5. Сусеков А.В. Применение статинов у больных с исходно нормальным или низким уровнем холестерина и липопротеидов низкой плотности. //Сердце. –2003. – т.2 №6.