Статины в кардиологической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 476
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Постникова С.Л. Статины в кардиологической практике // РМЖ. 2006. №6. С. 476

Заболевания сердечно-сосудистой системы на протяжении последних десятилетий прочно занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности как в мире, так и в Российской Федерации. В глобальной мировой практике лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отчетливо прослеживается тенденция профилактики развития атеросклероза и его осложнений, которая подтверждается, в частности, неуклонным снижением летальности при ишемическом инсульте. Однако в России происходит рост числа таких смертей. Улучшить сложившуюся ситуацию, несомненно, можно только при активной профилактике атеросклероза и его осложнений в максимально ранние сроки.

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы) являются препаратами выбора для профилактики атеросклеротических заболеваний. На сегодняшний день они закономерно стали одними из самых продаваемых лекарств в мире. К настоящему времени накоплен большой опыт применения статинов в клинической практике. Чуть более 10 лет назад, в 1994 году закончилось первое исследование 4S, после которого стало ясно, что статины реально могут увеличивать продолжительность жизни больных с коронарным атеросклерозом. Тогда анализировались результаты наблюдения за 4444 пациентами (мужчины и женщины в возрасте от 35 до 70 лет), имевшими ИБС и уровень общего холестерина (ОХС) на фоне гиполипидемической диеты от 5,5 до 8 ммоль/л. Пациенты рандомизировались в группы плацебо и симвастатина в стартовой дозе 20 мг/сут. Дозу симвастатина корректировали через 12 недель и 6 месяцев, и у некоторых больных она была увеличена до 40 мг/сут. Наблюдение за больными продолжалось в среднем 5,4 лет. Главным результатом исследования явилось высокодостоверное снижение риска общей смерти на 30% и сердечно-сосудистой смерти – на 42%.
На сегодняшний момент в рандомизированных контролируемых многоцентровых исследованиях обследовано более 100000 больных, которые наблюдались до 10 лет, и доказана эффективность различных статинов: в первичной и вторичной профилактике ИБС, при остром коронарном синдроме (ОКС), при стабильной стенокардии, в том числе и у больных старше 70 лет, при других заболеваниях, сочетающихся с развитием атеросклероза (артериальной гипертонии, сахарном диабете и др.). Создано много новых препаратов, относящихся к этому классу лекарственных средств.
Каковы же целевые уровни липидов, достижение которых является необходимым условием эффективной липидснижающей терапии? Международные кардиологические организации в 2001-2003 годах и Всероссийское научное общество кардиологов в 2004 году разработали рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.
В этих рекомендациях наиболее низкие целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) установлены для больных ИБС и для лиц, имеющих ее эквиваленты – атеросклероз сонных, периферических сосудов, сахарный диабет 2 типа.
Сравнительно недавно в 2004 году экспертами Национальной образовательной программы по холестерину США было предложено снизить целевой уровень ХС ЛПНП для больных ИБС и ее эквивалентами до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (табл. 1).
В настоящее время предъявляются высокие требования к статинам. Кроме высокой эффективности, необходимы и доказательства безопасности этих лекарственных средств, особенно после того, как выяснилось, что применение одного из ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы церивастатина связано с повышенным (в сравнении с другими препаратами из этой группы) риском развития рабдомиолиза.
Аторвастатин является на данном этапе наиболее распространенным и наиболее изученным средством из группы статинов. Этот препарат обладает высокой гипохолестеринемической активностью, существенно снижает уровень триглицеридов. В крупных испытаниях изучена эффективность и безопасность разных доз препарата, в том числе и максимальной дозы 80 мг. Многие современные представления о показаниях к применению статинов и целевых уровнях липидов основаны именно на результатах недавно закончившихся исследований с использованием аторвастатина.
Еще в испытании MIRACLE было показано, что применение аторвастатина при ОКС, независимо от исходного уровня липидов, способно позитивно повлиять на клиническое течение заболевания. В исследовании PROVE IT-TIMI 22 (PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) сравнивался интенсивный и умеренный режим применения статинов. В это исследование были включены 4162 больных (средний возраст 58 лет, 22% – женщины), госпитализированных по поводу ОКС с признаками острого инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или без него или нестабильной стенокардии в течение предшествующих 10 дней. Другие критерии включения: стабильное состояние, выполнение запланированной чрескожной реваскуляризации миокарда, исходная концентрация ОХС <6,21 ммоль/л, при длительном применении гиполипидемической терапии – <5,18 ммоль/л. За время наблюдения и лечения (в среднем – 2 года аторвастатином 80 мг/сут. или правастатином 40 мг/сут.) медиана уровня ХС ЛПНП достоверно уменьшилась в группе умеренного и интенсивного режима терапии с 2,74 до 2,46 и 1,60 ммоль/л соответственно. Основной показатель, по которому сравнивалась эффективность изучавшихся вмешательств, объединял случаи смерти от любой причины, ИМ, документированную нестабильную стенокардию, требовавшую госпитализации, процедуры реваскуляризации миокарда (выполненные в пределах 30 дней от рандомизации) и инсульты. Эти события произошли у 26,3% больных в группе правастатина и у 22,4% – в группе аторвастатина (снижение риска на 16%). По сумме таких событий, как смерти, ИМ и срочные реваскуляризации миокарда, различие составило 25%. Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего испытания. Это превосходство аторвастатина (более интенсивного режима терапии) отмечено во всех подгруппах, анализ результатов в которых был запланирован заранее: среди мужчин и женщин, больных нестабильной стенокардией и ИМ, больных сахарным диабетом и без него. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности раннего применения при ОКС интенсивной гиполипидемической терапии (аторвастатин 80 мг/сут.), направленной на достижение более низких уровней ХС ЛПНП.
В другом исследовании – REVERSAL (REVERSing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) сравнивалось влияние интенсивного и умеренного режимов терапии теми же препаратами на выраженность коронарного атеросклероза. В исследование были включены 657 больных с клиническими проявлениями ИБС, ангиографическими признаками стеноза коронарных артерий (КА) >20% и уровнем ХС ЛПНП от 3,2 до 5,4 ммоль/л (125-210 мг/дл). За 4 недели до начала исследования все больные прекращали прием любых гиполипидемических препаратов, а затем в течение 2-недельного вводного периода все они получали плацебо. После этого больные получали либо правастатин 40 мг/сут. (умеренный режим терапии статинами, 329 больных), либо аторвастатин 80 мг/сут. (интенсивный режим, 328 больных). Основным критерием оценки различных режимов терапии статинами являлось процентное изменение общего объема атером, а дополнительным – изменение процентного объема атером и номинального изменения объема атеромы, оцениваемое в 10 последовательных поперечных сечениях коронарных артерий с наибольшим и наименьшим объемом атеромы с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, которое выполнялось в начале исследования и через 18 месяцев. Каждые 3 месяца контролировались липиды крови. Результаты повторного внутрисосудистого ультразвукового исследования были получены у 502 больных: 249 из группы правастатина и у 253 из группы аторвастатина. При сравнении полученных показателей выявлено статистически значимое замедление прогрессирования атеросклероза коронарных артерий в группе аторвастатина. За время наблюдения средний исходный уровень ХС ЛПНП, составлявший в обеих группах 3,89 ммоль/л (150,2 мг/дл), статистически значимо снизился до 2,85 ммоль/л (110 мг/дл) в группе правастатина и до 2,05 ммоль/л (79 мг/дл) в группе аторвастатина. Оба режима гиполипидемической терапии хорошо переносились больными. В группе аторвастатина и правастатина повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови в 3 и более раза по сравнению с верхней границей нормы наблюдалось у 2,3 и 1,6% соответственно, а частота повышения уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в обеих группах составляла 0,6%. Ни у одного больного не было отмечено повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК) в 10 раз и более по сравнению с верхней границей нормы. В исследовании REVERSAL впервые было показано, что прием аторвастатина в дозе 80 мг/сут. более эффективен для профилактики атеросклероза коронарных артерий, чем прием правастатина в дозе 40 мг/сут.
В исследовании TNT (Treatment to New Targets) планировалось оценить клиническую эффективность более низких уровней ХС ЛПНП у больных стабильными формами ИБС. Пациенты с клиническими проявлениями ИБС и уровнем ХС ЛПНП не более 3,4 ммоль/л получали либо 10 либо 80 мг аторвастатина в сутки. Длительность лечения и наблюдения за больными составила около 5 лет. Итоговые средние уровни ХС ЛПНП составили 2,0 и 2,6 ммоль/л в группах, лечившихся аторвастатином 80 и 10 мг/сут. соответственно. Критерием эффективности клинической терапии в исследовании TNT считалась частота возникновения основных сердечно-сосудистых событий, к которым относили фатальный и нефатальный ИМ, инсульт и состояние после реанимации. В группе больных, получавших 80 мг аторвастатина в сутки, такие события произошли у 8,7% больных, а в группе сравнения – у 10,9% пациентов. Таким образом показано, что режим интенсивной липидснижающей терапии (аторвастатин 80 мг/сут.) у больных со стабильной стенокардией и исходным уровнем липидов крови, близким к целевому на сегодняшний день при ИБС, позволяет достоверно уменьшить риск основных сердечно-сосудистых катастроф на 22%, обеспечивая существенное клиническое преимущество при сравнении с менее активным лечением (аторвастатин 10 мг/сут.). Значимое снижение риска смерти от ИБС (на 22%) в группе интенсивного режима лечения статинами не изменило показатель относительного риска смерти от любой причины, так как сердечно-сосудистые заболевания не были ведущей причиной смерти в исследовании TNT.
Более интенсивная липидснижающая терапия оказалась предпочтительной в профилактике повторного ИМ. В исследовании IDEAL сопоставлялась клиническая эффективность (частота смерти от ИБС, документированный нефатальный ИМ и состояние после остановки сердца и успешной реанимации) терапии высокими дозами аторвастатина 80 мг/сут. или обычной дозой симвастатина 20 мг/сут. За время 5-летнего наблюдения и лечения средний уровень ХС ЛПНП в группе аторвастатина составил 2,1 ммоль/л, а в группе симвастатина – 2,69 ммоль/л. Достоверного различия между группами при анализе первичной конечной точки выявлено не было, однако в группе аторвастатина риск развития нефатального ИМ был меньше на 17%. Многие зарубежные и отечественные кардиологи сходятся во мнении, что результаты вышеописанных исследований демонстрируют достижение определенного предела в снижении уровня ХС ЛПНП и дальнейшее снижение уже не сопровождается ожидаемым улучшением важнейших клинических показателей (прежде всего – снижением летальности).
Очень важным результатом проведенных исследований стало подтверждение безопасности высоких доз аторвастатина. Единственным отличием групп больных, в которых проводилась агрессивная гиполипидемическая терапия аторвастатином (80 мг/сут.), была несколько большая частота повышения активности активности печеночных ферментов. В исследовании PROVE IT-TIMI 22 повышение уровней АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы составило у больных в группе правастатина 1,1%, а в группе аторвастатина – 3,3% (различия достоверны). Случаев рабдомиолиза не было, но статины отменялись из-за миалгии или повышения уровня КФК у 2,7% больных, получавших правастатин, и у 3,3% больных, лечившихся аторвастатином (р=0,23). Частота значимых повышений уровней АСТ и АЛТ в исследовании TNT составляла 1,2% в группе пациентов, получавших 80 мг аторвастатина в сутки, и 0,2% – в группе лечившихся 10 мг аторвастатина в сутки. Осложнений, расцененных как рабдомиолиз, отмечено 2 в группе, получавшей 80 мг аторвастатина в сутки, и 3 – в группе меньшей дозы аторвастатина. При оценке безопасности терапии в исследовании IDEAL случаев миопатии, подтвержденных объективными данными, зарегистрировано не было, а по мнению исследователей, частота рабдомиолиза составила в группе симвастатина 0,07%, а в группе аторвастатина – 0,05%. Частота повышения АСТ (более чем в 3 раза превышая верхнюю границу нормы) составила 0,04 и 0,41% соответственно в группах симвастатина и аторвастатина. Аналогичная тенденция отмечена и при анализе повышения АЛТ: 0,11 и 0,97% в группах симвастатина и аторвастатина соответственно. В группе аторвастатина 80 мг в исследовании IDEAL чаще отмечались некоторые, редкие по абсолютной частоте, жалобы на миалгии – 2,2% (в группе симвастатина – 1,1%), диарея отмечалась у 0,9 и 0,2% больных соответственно, боли в животе – у 0,8 и 0,2% соответственно. В целом приведенные данные свидетельствуют о безопасности выраженного снижения ХС ЛПНП с использованием высоких доз гиполипидемических препаратов (в частности, аторвастатина 80 мг/сут.).
Данные недавно завершившихся клинических исследований с применением агрессивной липидснижающей терапии (на примере аторвастатина) указывают на целесообразность выраженного снижения уровней ХС ЛПНП при ИБС. Полученные результаты дали основание американским экспертам предложить новый целевой уровень ХС ЛПНП для больных ИБС и ее эквивалентами – 1,8 ммоль/л.
К сожалению использование статинов нередко ограничивается высокой стоимостью оригинальных препаратов. Поэтому применение качественных препаратов – дженериков может решить эту проблему. Одним из таких препаратов является Тулип – эффективный и безопасный дженерик аторвастатина. Показания к применению Тулипа могут быть распространены на все состояния с высоким риском развития осложнения коронарной болезни сердца, независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения, а также уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови.
Тулип принимают внутрь, в любое время суток, независимо от приема пищи. Начальная доза – 10 мг однократно, максимальная суточная доза – 80 мг. С 2006 года в Россию поступает две дозировки препарата – 10 и 20 мг № 30.
Основной задачей для врачей, работающих в практическом здравоохранении, является более широкое реальное назначение статинов для профилактики и лечения атеросклероза. Препарат Тулип имеет несомненное преимущество для практического использования в России в связи с выраженной фармакоэкономической привлекательностью.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak