string(5) "18958"

Эти факторы отражают комбинированный эффект, связанный с ДГП и возрастными изменениями в мочевом пузыре, и должны быть учтены при лечении и наблюдении пациентов после первого эпизода ОЗМ.
В таблице 2 указаны наиболее частые причины ОЗМ [4].
В США и Великобритании ОЗМ в 20–42% случаев является причиной трансуретральной резекции простаты [10,19]. Оперативное лечение ДГП становится большой экономической проблемой даже в высокоразвитых странах. В 2000 году средняя стоимость операции по поводу ДГП, включая лечение осложнений была около 5000 $ на 1 операцию в США. По нашим расчетам, затраты на оперативное лечение одного пациента с ДГПЖ и лечение осложнений в течение первого года после операции равны в среднем 38500 рублей. С увеличением числа пожилых пациентов в популяции в развитых странах, затраты на операции становятся значительными для трети плательщиков [16].
Известно, что оперативное вмешательство, произведенное на фоне ОЗМ, сопровождается большим риском развития интраоперационных осложнений (относительный риск развития по сравнению с плановым оперативным вмешательством = 1,8), необходимостью переливания крови (2,5), послеоперационными осложнениями (1,6), летальными исходами (3,3) [13,19]. Одним из основных лечебных мероприятий, применяющихся для разрешения ОЗМ является катетеризация мочевого пузыря – быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Некоторые авторы после катетеризации мочевого пузыря пациентов с ОЗМ/ДГП отправляли домой с уретральным катетером. Очевидно, что у пациентов с длительной постоянной катетеризацией мочевого пузыря повышается риск бактериальной колонизации мочевых путей с возможным развитием инфекционно–воспалительных процессов в мочевых путях, гипертермии, острого пиелонефрита и бактериемии. Наиболее приемлемым путем избежать осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря после эпизода ОЗМ, является применение тактики наблюдения вслед за удалением катетера или исход катетеризации (ИК). Уровень успеха ИК при исследованиях был низким – от 23 до 28% [18], у пациентов восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание, однако оно продолжалось в течение короткого периода наблюдения и у 42–93% пациентов потребовалось оперативное лечение [3]. Из факторов, влияющих на успешный ИК, т.е. способствующих восстановлению самостоятельного мочеиспускания, отмечена длительность катетеризации. Чем длительней период катетеризации, тем больше шансов на успешный исход катетеризации [5]. В разных исследованиях от 7 до 42% пациентов в течение 5 лет наблюдения после эпизода ОЗМ не потребовалось оперативное лечение даже без медикаментозного лечения [3,8]. Такие факторы риска развития ОЗМ, как возраст, количество баллов по шкале симптомов нарушения мочеиспускания, могут также влиять на результат ИК.
Некоторые исследования подтверждают эффективность a1–адреноблокаторов и ингибиторов 5a–редуктазы в профилактике первичной ОЗМ. Постоянный прием финастерида в течение 4 лет привел к уменьшению риска развития ОЗМ на 57% по сравнению с плацебо [13]. Длительный прием a–адреноблокаторов также уменьшает риск развития ОЗМ/ДГП [7]. По данным S.F. McNeill [13] у 55% больных, поступивших с ОЗМ, обусловленной ДГП, и получавших альфузозин после удаления уретрального катетера, восстановилось самостоятельное мочеиспускание (против 29% получавших плацебо). Более того, профилактический прием a1–адреноблокаторов за 5 дней до и 3 дня после хирургических операций у больных с ДГП, оперированных на других органах, позволил уменьшить риск развития ОЗМ в послеоперационном периоде: 2,7% против 19% в контрольной группе [1].
В исследовании MTOPS (медикаментозная терапия простатических симптомов) было показано, что комбинированное лечение финастеридом и доксазозином уменьшает риск развития ОЗМ с 0,6 до 0,1 на 100 пациентов/год [17]. Имеется ряд исследований, подтверждающих эффективность применения a1–адреноблокаторов сразу после ОЗМ/ДГП и для улучшения исхода катетеризации мочевого пузыря. В таблице 3 приведены данные по влиянию a1–адреноблокаторов на исход катетеризации ИК [15].
Авторы отмечали значение возраста, обьема выпущенной мочи при катетеризации мочевого пузыря у больных ОЗМ/ДГП, длительности катетеризации мочевого пузыря и других параметров на успешный исход катетеризации [5]. В данных исследованиях применялись разные дозы a1–адреноблокаторов, разные сроки установки уретрального катетера, разное количество пациентов, участвующих в исследованиях, однако во всех исследованиях был показан очевидный эффект применения a1–адреноблокаторов, повлиявший на успешный исход катетеризации по сравнению с приемом плацебо. Более того, показано, что дальнейший прием a1–адреноблокаторов у пациентов с успешным ИК позволяет в ряде случаев избежать необходимости оперативного лечения [14,20]. Прием a1–адреноблокаторов вслед за ОЗМ, при успешном ИК способствует переводу экстренной операции в отсроченную (если она требуется). За эти дни предоперационная подготовка пациента позволит уменьшить послеоперационную смертность и осложнения у пациентов с ОЗМ/ДГП, подвергшихся трансуретральной резекции простаты или аденом/простатэктомии.
Предстательная железа имеет обильную a1–адренергическую иннервацию. Известно, что ОЗМ обусловлена анатомической обструкцией, гипертонусом гладких миоцитов и энергетическим дисбалансом детрузора. Возникновение стойкого спазма гладкомышечных структур простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала, вследствие повышения функциональной активности a1–адренорецепторов лежит в основе так называемого динамического компонента инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Стимуляция a1–адренергических рецепторов предстательной железы, вызванная перерастяжением детрузора при ОЗМ, наряду с вторичным снижением внутрипузырного давления приводит к дальнейшему развитию и сохранению ОЗМ. a1–адреноблокаторы уменьшают гладко–мышечный тонус и изменяют сократительные свойства белков гладких мышечных элементов. a1–адреноблокаторы оказывают двойной механизм действия на мочевой пузырь – миотропный, заключающийся в расслаблении шейки мочевого пузыря, задней уретры, уменьшении уретрального сопротивления, и второй – сосудистый: за счет вазодилатации улучшается органное кровоснабжение, улучшается биоэнергетика детрузора, что ведет к восстановлению адаптационной и сократительной активности детрузора и уменьшению степени выраженности расстройств мочеиспускания [2].
В 47 ГКУБ г. Москвы в период с ноября 2004 по июнь 2005 года проведено исследование, цель которого – изучить возможность купирования острой задержки мочеиспускания вследствие ДГП a1–адреноблокатором теразозином (Сетегис); обеспечить наилучшие условия и время для подготовки больного с ДГП к операции; выявить больных с ОЗМ, обусловленной ДГП для фармакотерапии a1–адреноблокаторами.
Материал и методы: При анализе историй болезни 131 пациента, поступившего в приемное отделение 47 ГКУБ г. Москвы с сентября 2004 по июнь 2005 года (9 месяцев), выявлено, что причиной острой задержки мочеиспускания были:
• ДГП – 81 пациент (61,8%)
• Стриктура уретры – 16 пациентов (12,2%)
• Рак мочевого пузыря – 7 пациентов (5,3%)
• Острый простатит – 6 пациентов (4,6%)
• Рак простаты – 5 пациентов (3,8%)
• Хронический простатит – 4 пациента (3%)
• Склероз шейки мочевого пузыря – 3 пациента (2,3%)
• Другие причины (уретрит, цистит, камень уретры, полип уретры, склероз простаты) – 9 пациентов (7%).
Проспективное рандомизированное исследование проведено на 37 пациентах, поступивших в экстренном порядке по поводу острой задержки мочеиспускания, обусловленной ДГП (критерий включения). Диагноз ДГП установлен при пальцевом ректальном исследовании, данных анамнеза и ультразвуковом исследовании предстательной железы, мочевого пузыря, почек. Критериями исключения служили: наличие у больных с ОЗМ камней мочевого пузыря, макрогематурии, стриктуры уретры, невозможность катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером, опухоли мочевого пузыря, рака предстательной железы, выраженных инфекционно–воспалительных процессов в мочеполовых органах (острого уретрита, простатита), наличие в анамнезе операции на предстательной железе. После рандомизации и катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером больные получали теразозин (2 мг). Всем пациентам первую дозу препарата назначали в положении лежа (из–за возможной ортостатической гипотонии). Катетер удаляли через 12 часов. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 3–х суток увеличивали последующие дозы теразозина до 5 мг, моча эвакуировалась перемежающейся катетеризацией мочевого пузыря. Всего больные получали 3 дозы теразозина в течение 3–х суток (2 мг, 5 мг, 5 мг). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания больным производили троакарную цистостомию. Оперативное лечение – трансуретральную простатэктомию или чреспузырную аденомэктомию проводили как в случае восстановления самостоятельного мочеиспускания (при наличии показаний), так и в случае отсутствия самостоятельного мочеиспускания (отсроченная операция). При успешном восстановлении самостоятельного мочеиспускания больным назначали теразозин и направляли на амбулаторное лечение.
Результаты: При оценке результатов исследования сравнивали следующие параметры: возраст, длительность заболевания, длительность острой задержки мочеиспускания до госпитализации, количество катетеризаций мочевого пузыря до поступления в клинику, обьем предстательной железы и аденоматозных узлов, состояние верхних мочевых путей, изменения в анализах мочи – микрогематурия на возможность восстановления самостоятельного мочеиспускания (табл. 4).
Из 37 пациентов у 26 (70,3%) восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Из 26 больных с восстановившимся мочеиспусканием 16 пациентов (43,2%) были выписаны на амбулаторное лечение a1–адреноблокаторами. Семь пациентов (18,9%) были подготовлены к срочной аденомэктомии и успешно оперированы в данную госпитализацию, троим пациентам (8%) произведена трансуретральная резекция простаты, также после медикаментозной подготовки по поводу сопутствующих заболеваний. Пациентам, у которых не восстановилось самостоятельное мочеиспускание, произведена троакарная эпицистостомия с последующим оперативным лечением.
Обсуждение: Из оцениваемых нами параметров (возраст больных, длительность заболевания, длительность острой задержки мочеиспускания, предшествующая катетеризация мочевого пузыря, объем предстательной железы и обьем гиперплазированного узла) при статистической обработке данных по Т–критерию Стьюдента и критерию Манна–Уитни по программе «Statistica» – выявлена достоверная зависимость прогнозирования восстановления самостоятельного мочеиспускания от длительности острой задержки мочеиспускания (р=0,04). Чем меньше по времени острая задержка мочеиспускания, тем больше вероятность восстановления мочеиспускания.
Из побочных действий только у 2 пациентов (5,4%) отмечалось головокружение и головная боль, что не потребовало отмены препарата.
Выводы
– a1–адреноблокатор теразозин (Сетегис) способствует улучшению результатов исхода катетеризации у больных с острой задержкой мочеиспускания вследствие ДГП, является безопасным препаратом; в 70,3% случаев восстановилось самостоятельное мочеиспускание, 43,2% пациентов направлены на амбулаторное медикаментозное лечение;
– купирование ОЗМ Сетегисом обеспечивает при необходимости время и лучшие условия для обследования и предоперационной подготовки больного к дальнейшему оперативному лечению;
– продолжение лечения a1–адреноблокатором Сетегисом после успешного разрешения ОЗМ у больных с ДГП может быть эффективным для профилактики дальнейших ОЗМ и улучшения симптомов нарушенного мочеиспускания и нуждается в дальнейших исследованиях длительного наблюдения за пациентами.

Литература
1. Аляев Ю.Г., Борисов В.В., Мельников А.В. Применение альфа–адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи. // В кн: Актуальные вопросы урологии: Материалы юбилейной науч.–практ.конференции,посвященной 100–летию клиники им.А.В.Вишневского,Казань. 17 ноября 2000г. – Казань:Медицина, 2000г, с.47 –52.
2. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е., Данилов В.В. Влияние доксазозина на функцию мочевого пузыря у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Урология, N2, приложение, 2000г., с.14 – 19.
3. Breum L., Klarskov P.,Munck LK, Nielsen T.H.,Nordestgaard AG. Significance of acute urinary retention due to intravesical obstruction. Scand J Urol Nephrol 1982; 16:21–4
4. Choong S., M. Emberton. Acute urinary retention.// BJU International (2000), 85, 186–201.
5. Djavan B, Shariat S, Omar M, Roehrborn CG, Marberger M. Does prolonged catheter drainage improve the chance of recovering voluntary voiding after acute urinary retention? Eur.Urol 1998; 33 (Suppl 1) :110
6. Giovannucci E., Meiz J.Stampfer.,Ichiro Kawachi. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the Health professionals follow–up study.// Journal of Urology/Vol.159, N 5., May 1998, p.103.
7. Jardin A, Bensadoun H, Delauche–Cavallier MC, Attali P the BPH–ALF Group. Alfuzosin for treatment of BPH. Lancet 1991; 337:1457–63
8. Klarskov P, Andersen JT, Asmussen CF, Brenoe J et al. Symptoms and signs predictive of the voiding pattern after acute urinary retention in men. Scand J Urol Nephrol 1987; 21:23–8
9. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber MM. Distribution of post–void residual urine volume in randomly selected men. J Urol 1999; 161: 122–7.
10. Lynch T.H., Waymont B, Beacock CJM, Dunn J.A., Follow up after transurethral resection of prostate: who needs it? BMJ 1991; 302:27
11. Lukacs B. Incidence of acute urinary retention, surgery and drop–outs in 3228 BPH patients treated 3 years with alfuzosin.// Journal of Urology. Vol.159, N 5., May 1998, p.255.
12. Marberger M.J., Andersen J.T., Nickel J.C., Malice M.P., Gabriel M., Pappas F., Meehan A.,Stoner E.,Waldstreicher J. Prostate Volume and Serum Prostate–Specific Antigen as Predictors of Acute Urinary Retention.// European Urology 2000; 38: 563–568.
13. McNeill S.A., P.D.Daruwala,I.D.C.Mitchell.,M.G.Shearer, Hargreave T.B. Sustained–release alfuzosin and trial without catheter after acute urinary retention: a prospective, placebo–controlled trial.// BJU International; 1999,84,622–627.
14. McNeill S.A Does acute urinary retention respond to alfa–blockers alone? Eur Urol 2001; 39 (Suppl 6): 7–12
15. McNeill S.A. The role of alpha – blockers in the management of acute urinary retention caused by benign prostatic obstruction// European Urology 45 (2004) 325–332
16. Mebust W.K., Holtgrewe H.L.,Cockett A.T.,Peters P.C the Writing Committee. Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989;m 141: 243–7
17. MTOPS Research Group. The impact of medical therapy on the clinical progression of BPH:results of the MTOPS trial.2002 (Abstract 1042)
18. Murray K, Massey A, Feneley RC. Acute urinary retention–a urodynamic assessment. Br J Urol 1984; 56: 468–73)
19. Pickard R, Emberton M, Neal DE on behalf of the National Prostatectomy Audit Steering Group. The management of men with acute urinary retention. Br J Urol 1998; 81: 712–20
20. Shan T. Palit V, Biyani S, Elmasry Y, Puri R, Flannigan GM. Randomised, placebo controlled, double blind study of alfuzosin SR in patients undergoing trial without catheter following acute urinary retention. Eur Urol 2002; 42:329–32