ВВЕДЕНИЕ: КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА C

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 19.06.1996 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Sherlock S. ВВЕДЕНИЕ: КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА C // РМЖ. 1996. №12. С. 1

Professor Dame Sheila Sherlock, Department of Surgery, Royal Free Hospital School of Medicine, University of London, Hampstead, London NW3 2QG, UK.

 

Инфекция вируса гепатита С (HCV) является одним из наиболее серьезных заболеваний, которые еще предстоит победить. Введение скрининга доноров и продуктов крови на HCV вкупе с расширенным использованием стерильных шприцев и игл в домашних условиях, а также лицами, злоупотребляющими наркотиками, привели к уменьшению частоты новых случаев заражения. Те же, кто уже инфицирован, будет "источником" большого числа случаев хронического гепатита, цирроза и рака печени, связанных с инфекцией HCV, в течение ближайших 2030 лет. 3-4% супругов и детей пациентов, страдающих от HCV-инфекции, будут инфицированы, и, таким образом, внутрисемейная передача инфекции приведет к дополнительному увеличению числа инфицированных. Подобно другим флавивирусам HCV при размножении образует квазиштаммы (это, возможно, является попыткой вируса ускользнуть от наследственного иммунного контроля), что делает сложной разработку вакцины. Антивирусная терапия также может приводить к образованию квазиштаммов, что, в свою очередь, снижает ответ на лечение антивирусными препаратами.
   HCV имеет несколько генотипов и это оказывает значимое влияние на течение заболевания. Генотип 1 преобладает в Европе и США. Генотип 1Ь ассоциируется с более тяжелым течением болезни, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке, худшим ответом на лечение антивирусными препаратами и большей вероятностью серьезного рецидива гепатита С после трансплантации. Генотип 4, обнаруживаемый на Ближнем Востоке и Африке, также ассоциируется с плохим ответом на интерферонотерапию.

Рассмотрению влияния различных генотипов HCV, безусловно, должны быть посвящены будущие многоцентровые клинические исследования. Генотипирование будет обсуждено более подробно далее в приложении.

Хроническая инфекция HCV обычно начинается в мягкой форме, однако у 50°о пациентов в течение 10 лет заболевание прогрессирует, у 10% развивается цирроз и менее часто - гепатоцеллюлярный рак. С точки зрения соотношения стоимость - польза лечение заболевания, протекающего в мягкой форме, очень выгодно, поскольку позволяет сократить затраты на лечение последней стадии поражения печени.

Реакция на лечение

   Лечение интерфероном в принятых дозах (3 млн ед. 3 раза в неделю в течение 6 мес) вызывает устойчивый ответ в лучшем случае у 28% больных. Увеличение продолжительности лечения может улучшить результаты, однако требует дополнительных затрат.
   Список предикаторов ответа был расширен (см. таблицу) и разработаны схемы лечения.
   В ходе исследования результаты подразделились следующим образом: нет ответа, устойчивый ответ, рецидив. Этим терминам необходимо дать определение. Пациенты, у которых активность трансаминаз в сыворотке не нормализовалась и у которых тест на наличие РНК HCV не стал отрицательным после 3 мес антивирусной терапии, должны считаться не ответившими на лечение и его, вероятно, следует прекратить. Устойчивый ответ определен как нормальная активность АлАТ в сыворотке и отрицательный результат теста на РНК HCV (полимеразная цепная реакция - ПЦР) через 1 год после прекращения лечения. Любое крупное многоцентровое исследование в области антивирусной терапии должно включать количественное определение титров HCV в сыворотке. Отсутствие РНК HCV в печени, возможно, является даже лучшим показателем устойчивого ответа. Предикаторами рецидива являются высокий уровень РНК HCV в сыворотке до лечения и высокий индекс гистологической активности, определенный при биопсии печени.

Стратегии лечения

   В приложении будут более подробно обсуждены вопросы отбора пациентов для антивирусного лечения, прогнозирования и определения ответа и особенно использования рибовирина в качестве монотерапии или в комбинации с интерфероном.
   По сравнению с монотерапией интерфероном или рибовирином комбинированное лечение ассоциировано с более низкой частотой рецидивов, низким индексом гистологической активности; уничтожения вируса удается добиться у большего числа пациентов.
   Однако у немногих пациентов, инфицированных HCV с генотипом 1b, получают устойчивый ответ.
   Исследователи, чьи работы представлены в приложении, в основном согласны с тем, что комбинация интерферон-рибовирин является весьма ценной ддя пациентов, у которых после прекращения лечения развивается рецидив. Но лишь немногие пациенты, первоначально не реагировавшие на лечение интерфероном, отвечают затем на комбинированную терапию. Эта точка зрения может измениться после того, как будут получены результаты многоцентровых испытаний этих препаратов по отдельности и в комбинации.

Соображения по поводу трансплантации печени

Частота передачи инфекции от РНК HCV-позитивных доноров печени уменьшается. Практически у всех пациентов с конечной стадией хронической инфекции HCV трансплантат снова инфицируется; это в большой мере связано с тем, что вирус сохраняется в мононуклеарах реципиента. Инфекционный агент, поражающий новую печень, таким образом, имеет ту же геномную последовательность, что и первоначальный. 18% пациентов, инфицированных HCV и перенесших трансплантацию печени, через 5 лет после пересадки имеют выраженное заболевание печени. Уровень РНК HCV в сыворотке возрастает 10-кратно после трансплантцции, пропорционально гистологической активности и количеству стероидов и химиотерапии, использованных для предотвращения отторжения. Представляется вероятным, что риск повторного инфицирования особенно велик у пациентов, зараженных вирусом с генотипом Ib.
   Другими прогностическими факторами являются уровень РНК HCV перед трансплантацией и острое или хроническое отторжение, требующее усиленной иммуносупрессии.
    Не доказана польза интерферона с точки зрения предотвращения рекуррентной инфекции или лечения заболевания, развившегося после трансплантации. При его использовании может усилиться отторжение. Комбинированное лечение интерфероном и рибовирином в течение 6 мес после трансплантации приводит к нормализации активности АлАТ и исчезновению РНК HCV в сыворотке примерно у двух третей больных. Улучшается гистология печени.
   После 6 мес комбинированной терапии проводят поддерживающее лечение одним рибовирином. Сообщаемые результаты хороши в особенности потому, что посттрансплантационная реинфекция представляет собой наихудший вариант при лечении хронической инфекции HCV: уровень РНК HCV высок, часто встречается генотип 1b, в то время как пациент является иммунокомпрометированным.

 

    Таблица. Предикторы ответа на антивирусную терапию при хронической инфекции HCV

  • Возраст
  • Масса тела
  • Женский пол
  • Продолжительность инфекции
  • Генотип
  • Наличие или отсутствие цирроза
  • Сопутствующая инфекция HBV
  • Алкоголизм
  • Иммунодефицитное состояние
  • Активность АлАТ в сыворотке
  • Активность гамма-глутамилтранспептидазы
  • Титр РНК HCV в сыворотке
  • Изменчивость вируса (квазиштаммы)
  • Гистологическая печеночная активность

 

Взято из Journal of Hepatology 1995;23(Suppl. 2): 1-2 с разрешения главной редакции.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak