Данные по инвалидности и слепоте от глаукомы показывают, что в России эта нозология занимает первое место среди причин необратимой потери зрения. Если рассмотреть неотобранную группу впервые взятых на учет глаукомных больных, то только 55 - 60% из них могут эффективно лечиться медикаментозными средствами при условии рационального и главное - индивидуального подхода к применению гипотензивных лекарств.
Учитывая сложность этой проблемы, в апреле 1998 г. V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" после почти годового обсуждения принял федеральную программу "Рациональное лечение глаукомы" (авторы А.П.Нестеров и Е.А.Егоров), в которой достаточно детально рассмотрены все вопросы медикаментозного лечения глаукомы.
В настоящей статье будут приведены некоторые аспекты этой программы, представляющие интерес для врачей не только офтальмологического профиля, но и других специальностей.
К антиглаукоматозным лекарственным средствам относятся миотики, a2-адреноагонисты, препараты адреналина, b-адреноблокаторы, простагландины F2a и ингибиторы карбоангидразы.
Гипотензивные препараты можно разделить на две группы по их влиянию на гидродинамику глаза: лекарственные средства, улучшающие отток водянистой влаги (ВВ) из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.
Средства, улучшающие отток
Холиномиметики
Главное достоинство холиномиметиков заключается в патогенетической обоснованности их воздействия на внутриглазное давление (ВГД). Суживая зрачок и оттягивая корень радужки от угла передней камеры, они улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно растягивается трабекулярная диафрагма, повышается ее проницаемость, расширяется шлеммов канал.
Вместе с тем их непрерывное использование может приводить к фиброзному перерождению внутриглазных мышц, необратимому миозу, повышению проницаемости сосудов переднего глаза, изменению состава ВВ, образованию задних синехий.
Пилокарпин является растительным алкалоидом, получаемым из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Это наиболее известный и применяемый антиглаукомный препарат.
Выпускается в виде глазных капель 1, 2 или 4%, содержащих в 1 мл раствора 0,01, 0,02 или 0,04 г пилокарпина гидрохлорид или пилокарпина нитрат, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.
Схема распределения гипотензивных средств по точкам приложения
| Группа | Подгруппа | Название основных препаратов |
|
Средства, улучшающие отток |
||
| Холиномиметики | М-холиномиметики | Пилокарпин |
| Симпатомиметики | a- и b-стимуляторы | Эпинефрин, дипивалил эпинефрина |
| Простагландины | Простагландин F2a | Латанопрост |
|
Средства, угнетающие продукцию |
||
| Симпатомиметики | a2-стимуляторы | Клонидин |
| Адреноблокаторы | a- и b-блокаторы | Проксодолол |
| b1-адреноблокаторы | Бетаксолол | |
| b1, 2-адреноблокаторы | Тимолол малеат | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламида гидрохлорид | |
| Комбинированные препараты | Фотил, тимпило | |
Наиболее часто используются 1 и 2% концентрации раствора. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций.
Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4 - 8 ч.
В пролонгированных глазных каплях пилокарпина в качестве растворителя используются 0,5 или 1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5 - 10% раствор поливинилового спирта, что позволяет увеличить длительность действия при однократной инстилляции до 8 - 12 ч.
Из побочных явлений пилокарпина следует отметить миоз, который наступает через 10 - 20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. При длительном применении миоз сохраняется постоянно. Это имеет значение у пожилых больных с факосклерозом или начинающейся катарактой, так как на фоне узкого зрачка они отмечают существенное снижение остроты зрения. Следует отметить появление относительного спазма аккомодации через 10 - 30 мин после применения препарата.
В связи с этим поддержание постоянной высокой концентрации препарата в тканях глаза нецелесообразно, так как это создает условия для снижения эффективности, а также приводит к стойкому спазму цилиарной мышцы.
Функциональное состояние цилиарной мышцы является весьма важным для "гимнастики" глаза. Микросокращения этой мышцы постоянно как бы массируют трабекулярный аппарат, встряхивая и очищая его, улучшая кровоснабжение. Поэтому в течение года желательны периодическая (на 1 - 3 мес) отмена пилокарпина и замена его немиотическими антиглаукомными средствами.
Чувствительные больные могут отмечать после закапывания, особенно при использовании высоких концентраций препарата, преходящую головную боль. При длительном применении у некоторых больных отмечается возникновение фолликулярного конъюнктивита.
Применение пилокарпина противопоказано при иритах, иридоциклитах, иридоциклитических кризах. Нежелательно его применение и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
a- и b-стимуляторы
В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивалил эпинефрина, которые являются прямыми стимуляторами a- и b-рецепторов различной локализации.
Эпинефрин (адреналин) является одним из первых симпатомиметиков для лечения открытоугольной глаукомы. В терапии глаукомы применяются высокие концентрации эпинефрина - 1 и 2% растворы.
Механизм гипотензивного действия эпинефрина складывается из двух действующих факторов. Во-первых, эпинефрин улучшает отток ВВ из глаза по дренажной системе, а во-вторых, он кратковременно и незначительно угнетает ее продукцию. По некоторым данным, эпинефрин способен несколько улучшать отток жидкости и по увео-склеральному пути.
Местные побочные явления при длительном применении эпинефрина проявляются в гиперемии конъюнктивы, хронических аллергических конъюнктивитах, слезотечении. Такие реакции могут встречаться у более чем половины больных. Другим часто встречающимся осложнением бывает темная пигментация краев век, конъюнктивиты и реже роговицы.
Очень серьезным осложнением при лечении эпинефрином является возникновение отека желтого пятна, которое возникает в афакичных глазах.
Побочные действия общего характера проявляются в повышении артериального давления, тахикардии, аритмии, болями в области сердца, цереброваскулярными расстройствами.
Применение препарата противопоказано при закрытоугольной и смешанной глаукоме, повышенной чувствительности к эпинефрину, артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе, сахарном диабете, тиреотоксикозе. Также следует ограничивать применение глазных капель эпинефрина при беременности.
Дипивалил эпинефрина является современной лекарственной формой эпинефрина. Он выпускается в виде глазных капель с концентрацией 0,1% раствора действующего вещества в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 10 мл.
Дипивалил эпинефрина является предшественником, который при прохождении через роговую оболочку биотрансформируется в эпинефрин. Дипивалил эпинефрина обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче.
Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивалил эпинефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина. Обычно препарат назначают 1 - 2 раза в сутки.
Побочные явления местного характера менее выражены, чем при использовании эпинефрина. Значительно реже встречается пигментация переднего отдела глаза и век, а также токсическая макулопатия.
В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивалил эпинефрина его показания к применению расширяются у пожилых больных и лиц, страдающих артериальной гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Простагландин F2a
Латанопрост является предшественником простагландинов F2a, разработанным в последние годы специально для лечения глаукомы.
Латанопрост понижает офтальмотонус путем стимуляции увео-склерального оттока через цилиарное тело в супрахориоидальное пространство и затем в эписклеральные вены. Эффект действия препарата связан со взаимодействием непосредственно с простагландин F-рецепторами.
Латанопрост выпускается в виде 0,005% раствора во флаконах-капельницах объемом 2,5 мл. Рекомендуется закапывать 1 раз в день. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении соответствует действию 0,5% раствора тимолола малеата.
Из выявленных к настоящему времени побочных явлений следует отметить, что через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужной оболочки глаза от голубой окраски до коричневой. Также появились данные о развитии переднего увеита и макулярного кистовидного отека на фоне лечения латанопростом.
Средства, угнетающие продукцию
a2 -Стимуляторы
Клонидин выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах емкостью 1,5 мл и флаконах 5 и 10 мл. Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости.
Офтальмотонус под влиянием клонидина снижается быстро. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать 2 - 4 раза в день.
Местные побочные явления проявляются в виде жалоб на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, выявляются гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.
Синдром красного глаза в практике терапевта. Глазные проявления системных заболеваний.
Ирит при болезни Бехчета. Красный глаз, начинающийся гипопион (гной в передней камере глаза)
Склерит при ревматоидном артрите. Боль в области глаза, дилатация поверхностных и глубоких сосудов склеры, отек конъюнктивы
Эписклерит при ревматоидном артрите. Расширены только поверхностные сосуды склеры и конъюнктивы. Боли может не быть.
Гипопион. Причины: болезнь Крона, язвенный колит, саркоидоз, болезнь Бехчета, туберкулез (из Diagnostic picture tests in clinical medicine, G.S.J. Chessell, et al. и Oxford textbook of medicine. Ed. D.J. Weatherall)
Побочные реакции общего характера проявляются в сонливости, замедлении скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут проявляться брадикардия, запоры, снижение желудочковой секреции, импотенция. Следует отметить, что даже при местном применении в виде глазных капель клонидин может снижать системное систолическое и диастолическое артериальное давление.
Противопоказаниями для назначения клонидина являются повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и некоторые общие заболевания, такие как выраженный атеросклероз головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия.
a- и b-адреноблокаторы
Проксодолол выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Рекомендуется применять 2 - 3 раза в день.
Гипотензивный эффект довольно выражен. Максимальное снижение ВГД около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8 - 12 ч. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении внутриглазной жидкости.
К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных. В связи с этим препарат противопоказан к применению при наличии у пациентов бронхиальной астмы, других хронических заболеваний легких, сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, артериальной гипотонии.
b1-адреноблокаторы
Бетаксолол является селективным b1-адреноблокатором пролонгированного действия. Выпускается в виде 0,5% раствора в пластмассовых флаконах-капельницах по 5 мл.
Снижение ВГД под влиянием однократной инстилляции бетаксолола сохраняется до 12 ч. При его использовании не отмечается миоза, спазма аккомодации и ухудшения зрения. Обычно рекомендуется применять 2 - 3 раза в день.
Из побочных явлений местного характера следует отметить кратковременный дискомфорт в глазах и слезотечение, возникающие сразу после закапывания. Редко выявляются снижение чувствительности роговицы, ее пятнистая окрашенность, анизокория.
Общие побочные реакции при местном применении бетаксолола минимальны и встречаются редко. Тем не менее бетаксолол необходимо применять с осторожностью у больных, получающих дополнительно перорально b-блокаторы, резерпин, адренергические психотропные вещества, при сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.
b1,2-Адреноблокаторы
Из препаратов этой подгруппы в нашей стране наиболее широко применяется тимолол малеат.
Тимолол малеат является наиболее известным представителем неселективных b-адреноблокаторов для лечения глаукомы.
Выпускается в виде глазных капель в двух концентрациях 0,25 и 0,5%, при содержании в 1 мл соответственно 2,5 и 5 мг активного вещества. Расфасовывается в стеклянные или пластмассовые флаконы, снабженные капельницами, емкостью 5 мл.
Механизм снижения офтальмотонуса тимолола малеата заключается в угнетении секреции ВВ. При длительном применении тонографические исследования показывают умеренное улучшение оттока жидкости из глаза.
Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35%. Тимолол малеат закапывают 1 - 2 раза в день.
Тимолол малеат при местном применении не оказывает влияния на диаметр зрачка, не вызывает спазма аккомодации, существенно не изменяет кровообращение в переднем отделе глазного яблока.
Местные побочные реакции проявляются в сухости глаза, раздражении конъюнктивы, отеке эпителия роговицы, точечном поверхностном кератите, аллергическом блефароконъюнктивите.
Встречаются, хотя и очень редко, достаточно серьезные побочные явления общего характера. При повышенной чувствительности к тимололу малеату даже однократная инстилляция может вызвать падение артериального давления вплоть до коллапса. Довольно часто, особенно в начале лечения, отмечаются брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. Он может вызывать депрессию, психоастению.
Тимолол малеат противопоказан для применения у больных с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, повышенной чувствительностью к нему, бронхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. Должен использоваться осторожно у больных сахарным диабетом, особенно с лабильным течением.
Тимоптик-депо является новой пролонгированной лекарственной формой тимолола малеата. Выпускается в двух концентрациях (0,25 и 0,5%) во флаконах, снабженных дозаторами, рассчитанными на 1 каплю раствора.
Препарат применяют только 1 раз в день, так как длительность его гипотензивного эффекта при однократном применении превышает 24 ч. Таким образом, общее количество препарата, поступающее в организм, уменьшается в 2 раза. За счет этого повышается переносимость и безопасность препарата, уменьшаются побочные реакции общего характера.
Экономические расчеты показали, что применение тимоптика-депо рентабельнее для больного, чем использование обычного непролонгированного тимолола малеата.
Комбинированные препараты
Фотил, фотил-форте и тимпило представляют собой комбинацию тимолола малеата и пилокарпина. Воздействуя на различные точки, они дают усиление гипотензивного эффекта.
Фотил и тимпило представляют собой комбинацию 0,5% раствора тимолола малеата и 2% раствора пилокарпина, причем в 1 мл содержатся 5 мг тимолола малеата и 20 мг пилокарпина гидрохлорида.
Фотил-форте содержит комбинацию 0,5% тимолола малеата и 4% раствора пилокарпина, активных веществ в 1 мл - 5 мг тимолола малеата и 40 мг пилокарпина гидрохлорида.
После инстилляции препарата эффективное снижение ВГД происходит начиная со второго часа, максимальный эффект наступает через 3 - 4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Рекомендуется применять фотил и фотил-форте 1 - 2 раза в день.
Местные побочные реакции более выражены при использовании фотила-форте за счет более высокой концентрации пилокарпина. Они проявляются в быстро проходящем чувстве жжения, боли в глазу, затуманивании зрения, гиперемии конъюнктивы. При продолжении лечения эти явления уменьшаются.
Системные побочные реакции соответствуют реакциям, свойственным обоим препаратам в отдельности.
Ингибиторы карбоангидразы
Дорзоламид гидрохлорид - это новый ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель и представляющий собой 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида, расфасованный во флаконы-капельницы по 5 мл.
Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата и сохраняется 12 ч. Дорзоламид гидрохлорид хорошо комбинируется практически со всеми гипотензивными препаратами, давая потенцирование лечебного эффекта.
Местный ингибитор карбоангидразы дорзоламид гидрохлорид применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при раздельном применении - 3 раза в день.
В процессе наблюдения за пациентами не было отмечено каких-либо серьезных побочных явлений, за исключением чувства легкого кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, которое отмечали 80% испытуемых, горечи во рту (15%).
Рациональный подход к назначению гипотензивных препаратов
Рациональный подход к гипотензивному лечению глаукомы определяется клинической формой заболевания и индивидуальными особенностями больного.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b-адреноблокаторы (тимолол малеат), а также холиномиметик (пилокарпин). Сочетание b-адреноблокатора и холиномиметика позволяет воздействовать как на продукцию ВВ, так и на ее отток (комбинированные препараты тимпило, фотил, фотил-форте).
Остальные офтальмогипотензивные средства (антихолинэстеразные, симпатомиметики, простагландины, ингибиторы карбоангидразы) относятся к препаратам второго выбора. Их назначают при непереносимости или недостаточной эффективности b-блокаторов и/или пилокарпина.
Для уменьшения отрицательного действия феномена привыкания целесообразно ежегодно проводить замену лекарственных препаратов на 2 - 3 мес, используя для этого препараты второго выбора. Временная замена препарата на другой позволяет восстановить его гипотензивное действие. Следует иметь также в виду, что каждое гипотензивное средство не только снижает ВГД, но и оказывает вляние на различные естественные метаболические процессы в глазу. Периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.
Лечение острого приступа глаукомы
Особое место занимает лечение острого приступа глаукомы, который относится к эксиренным неотложным состояниям в медицине. Другими словами, первую помощь в этой ситуации должен оказывать врач любого профиля в обязательном порядке.
Рекомендуемая методика состоит в назначении в течение первого часа инстилляции пилокарпина каждые 15 мин, затем 2 раза каждый час и в последующем каждые 4 ч. Одновременно закапывают 2 раза в день тимолол малеат. Внутрь больной получает ацетазоламид (по 0,25 г 4 раза в день) и глицерол (из расчета 1 г на 1 кг массы тела 1 раз в день). Из общих процедур применяются горячие ножные ванны, в полевых условиях можно дать солевое слабительное.
В дальнейшем больной должен быть срочно направлен на специализированный офтальмологический прием для госпитализации и дальнейшего ведения. Приступ, некупируемый в течение 24 ч, подлежит лазерному или хирургическому лечению.
