Морфометрические особенности глазного яблока у пациентов с близорукостью и их влияние на зрительные функции

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 06.11.2015 стр. 186-190
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Егоров Е.А., Эскина Э.Н., Гветадзе А.А., Белогурова А.В., Степанова М.А., Рабаданова М.Г. Морфометрические особенности глазного яблока у пациентов с близорукостью и их влияние на зрительные функции // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2015. №4. С. 186-190
Цель: оценить морфофункциональные параметры зрительного анализатора у пациентов с близорукостью по мере увеличения длины переднезадней оси (ПЗО) глаза.

Материалы и методы: в исследовании приняли участие 36 пациентов (71 глаз). Все пациенты в ходе исследования были поделены на 4 группы по величине переднезадней оси глазного яблока. Первую группу составили пациенты с миопией слабой степени и величиной ПЗО от 23,81 до 25,0 мм; вторую – пациенты с миопией средней степени и величиной ПЗО от 25,01 до 26,5 мм; третью – пациенты с миопией высокой степени, величина ПЗО выше 26,51 мм; четвертую – пациенты с рефракцией приближенной к эмметропической и величиной ПЗО от 22,2 до 23,8 мм. Помимо стандартного офтальмологического обследования, пациентам проводился следующий диагностический комплекс мероприятий: эхобиометрия, определение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП), цифровое фотографирование глазного дна, оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезков глазного яблока.

Результаты: средний возраст пациентов составил 47,3±13,9 лет. При статистической обработке полученных результатов исследуемых показателей отмечается снижение некоторых из них по мере увеличения ПЗО: максимально-коррегированной остроты зрения (p=0,01), чувствительности в фовеа (p=0,008), средней толщины сетчатки в фовеа (p=0,01), средней толщины хориоидеи в назальном и темпоральном секторах (p=0,005; p=0,03). Кроме того, во всех группах испытуемых выявлена значимая статистически достоверная обратная корреляционная взаимосвязь, между ПЗО и (МКОЗ) -0,4; а также толщиной сетчатки в фовеа -0,6; толщиной хориоидеи в фовеа -0,5 и чувствительностью в фовеа -0,6; (p<0,05).

Заключение: при детальном анализе полученных средних значений исследуемых параметров обнаружена тенденция к общему снижению морфофункциональных показателей глазного яблока по мере увеличения ПЗО в группах. В то время как, полученные корреляционные данные проведенного клинического испытания свидетельствуют о тесной взаимосвязи между морфометрическими и функциональными параметрами зрительного анализатора.

Ключевые слова: миопия, эмметропия, оптическая плотность макулярного пигмента, перезнезадняя ось глаза, морфометрические параметры, каротиноиды, гетерохроматическая фликкер-фотометрия, оптическая когерентная томография сетчатки.

Для цитирования: Егоров Е.А., Эскина Э.Н., Гветадзе А.А., Белогурова А.В., Степанова М.А., Рабаданова М.Г. Морфометрические особенности глазного яблока у пациентов с близорукостью и их влияние на зрительные функции. // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С. 186–190.
Myopic eyes: morphometric features and their influence on visual function.
Egorov E.A.1, Eskina E.N.3,4,5,
Gvetadze A.A.1,2, Belogurova A.V.3,5,
Stepanova M.A.3,5, Rabadanova M.G.1,2

1 Pirogov Russian State National Medical University, 117997, Ostrovityanova st., 1, Moscow, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov, 111539, Veshnyakovskaya st., 23, Moscow, Russian Federation;
3 National medical surgical Center named after N.I. Pirogov, 105203, Nizhnyaya Pervomayskaya st., 70, Moscow, Russian Federation;
4 Federal Biomedical Agency of Russia, 125371, Volokolamskoe shosse, 91, Moscow, Russian Federation;
5 Laser surgery clinic «Sphere», 117628, Starokachalovskaya st., 10, Moscow, Russian Federation;

Purpose: to evaluate morphofunctional parameters of myopic eyes with increase of the length of eye anteroposterior axis (APA).

Methods: the study involved 36 patients (71 eyes). All patients were divided into 4 groups depending on the APA length. 1st group involved patients with mild myopia and APA length from 23,81 to 25.0 mm; the 2nd –with moderate myopia and APA length from 25,01 to 26.5 mm; 3d - with high myopia and APA length above 26,51 mm; 4th – with emmetropic refraction and APA length from 22.2 to 23.8 mm. Patients underwent standard ophthalmic examination and additional diagnostic examination: echobiometry, determination of optical density of macular pigment, fundus photography, optical coherence tomography of the anterior and posterior segments of the eye.

Results: The mean age was 47.3±13,9 years. Statistic analysis showed the reduction of some parameters with APA length's increasing: best corrected visual acuity (BCVA) (p=0,01), foveal sensitivity (p=0,008), average foveal retinal thickness (p=0,01), average thickness in the temporal and nasal choroids sectors (p=0,005; p=0,03). Inverse correlation between axial length and BCVA (r=-0,4); the foveal retinal thickness (r=-0,6); th­­e foveal choroidal thickness (r= -0,5) and foveal sensitivity(r= -0,6) were revealed in all groups (p<0,05).

Conclusion: the analysis showed the tendency of a general decrease of morphological and functional parameters of the eye with the increase of axial length in all groups. Revealed correlation showed a close relationship between morphometric and functional parameters of the eye.

Key words: myopia, emmetropia, macular pigment optical density, eye anteroposterior axis, morphofunctional parameters, carotenoids, heterochromatic flicker photometry, optical coherence tomography of the retina.

For citation: Egorov E.A., Eskina E.N., Gvetadze A.A., Belogurova A.V.,
Stepanova M.A., Rabadanova M.G. Myopic eyes: morphometric features and
their influence on visual function // RMJ. Clinical ophthalomology.
2015. № 4. P. 186–190.

В статье приведены данные о морфометрических особенностях глазного яблока у пациентов с близорукостью и их влияние на зрительные функции

     В структуре заболеваемости органа зрения частота миопии в различных регионах Российской Федерации колеблется от 20 до 60,7%. Известно, что среди инвалидов по зрению 22% составляют лица молодого возраста, основной причиной инвалидности у которых является осложненная близорукость высокой степени [10].
     Как в нашей стране, так и за рубежом у подростков и «молодых взрослых» миопия высокой степени часто сочетается с патологией сетчатки и зрительного нерва, затрудняя тем самым прогнозирование и течение патологического процесса [10]. Медико-социальная значимость проблемы усугубляется тем, что осложненная миопия поражает людей в самом работоспособном возрасте. Прогрессирование близорукости может приводить к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения [7]. По итогам Всероссийской диспансеризации, заболеваемость детей и подростков миопией за последние 10 лет выросла в 1,5 раза. Среди взрослых инвалидов по зрению вследствие миопии 56% имеют врожденную миопию, остальные – приобретенную, в т. ч. в школьные годы [7].
     Результаты комплексных эпидемиологических и клинико-генетических исследований показали, что близорукость является мультифакториальным заболеванием. Понимание патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при миопии остается одним из актуальных вопросов офтальмологии. Звенья патогенеза при миопической болезни сложно взаимодействуют между собой [6]. Важную роль в течении близорукости играют морфологические свойства склеры. Именно им придается особо важное значение в патогенезе удлинения глазного яблока. В склере близоруких людей происходят дистрофические и структурные изменения [6]. Установлено, что растяжимость и деформация склеры глаза взрослых людей с высокой миопией заметно больше, чем при эмметропии, особенно в области заднего полюса [20]. Увеличение длины глаза при миопии в настоящее время рассматривается как следствие метаболических нарушений в склере, а также изменений регионарной гемодинамики [6]. Упруго-эластические свойства склеры и изменения длины переднезадней оси (ПЗО) давно интересовали ученых. Эволюция изучения анатомических параметров глазного яблока отражена в работах многих авторов.
     По данным Е.Ж. Трона, длина оси эмметропического глаза варьирует от 22,42 до 27,30 мм. В отношении вариабельности длины ПЗО при миопии от 0,5 до 22,0D Е.Ж. Трон приводит такие данные: длина оси при миопии 0,5–6,0D – от 22,19 до 28,11 мм; при миопии 6,0–22,0D – от 28,11 до 38,18 мм. По мнению Т.И. Ерошевского и А.А. Бочкаревой, биометрические показатели сагиттальной оси нормального глазного яблока в среднем равны 24,00 мм [4]. По данным Э.С. Аветисова, при эмметропии длина ПЗО глаза составляет 23,68±0,910 мм, при близорукости 0,5–3,0D – 24,77±0,851 мм; при миопии 3,5–6,0D – 26,27±0,725 мм; при миопии 6,5–10,0D – 28,55±0,854 мм [1]. Довольно четкие параметры эмметропических глаз приведены в Национальном руководстве по офтальмологии: длина ПЗО эмметропического глаза в среднем составляет 23,92±1,62 мм [8]. В 2007 г. И.А. Ремесниковым создана новая анатомо-оптическая и соответствующая ей редуцированная оптическая схема эмметропического глаза с клинической рефракцией 0,0D и ПЗО 23,1 мм [9].
     Как уже упоминалось выше, при миопии имеют место дистрофические изменения сетчатки, что, скорее всего, вызвано нарушением кровотока в хориоидальных и перипапиллярных артериях, а также ее механическим растяжением [2]. Доказано, что у людей с осевой близорукостью высокой степени средняя толщина сетчатки и хориоидеи в субфовеа меньше, чем у эмметропов [16]. Значит, можно предположить, что чем больше длина ПЗО, тем выше «перерастяжение» оболочек глазного яблока и ниже плотность тканей: склеры, хориоидеи, сетчатки. В результате этих изменений снижается и количество клеток ткани и клеточных веществ: например, истончается слой ретинального пигментного эпителия, уменьшается концентрация активных соединений, возможно, каротиноидов в макулярной области.

186-1.gif

     Известно, что суммарная концентрация каротиноидов: лютеина, зеаксантина и мезозеаксантина в центральной области сетчатки составляет оптическую плотность макулярного пигмента (ОПМП). Макулярные пигменты (МП) абсорбируют синюю часть спектра и обеспечивают мощную антиоксидантную защиту от свободных радикалов, перекисного окисления липидов [3, 13, 14]. По данным ряда авторов, уменьшение показателя ОПМП сопряжено с риском развития макулопатий и снижением центрального зрения.
     Кроме того, многие авторы сходятся во мнении, что с возрастом происходит снижение ОПМП [15]. Исследования уровня ОПМП в здоровой популяции у разновозрастных пациентов и пациентов всевозможных этнических групп во многих странах мира составляют весьма противоречивую картину. Так, например, среднее значение ОПМП в китайской популяции у здоровых добровольцев в возрасте от 3 до 81 года составило 0,303±0,097. Кроме того, была выявлена обратная корреляционная связь с возрастом [21]. Среднее значение ОПМП у здоровых добровольцев в Австралии в возрасте от 21 до 84 лет составило 0,41±0,20 [12]. Для населения Великобритании в возрасте от 11 до 87 лет общее среднее значение ОПМП в группе составило 0,40±0,165. Отмечена связь с возрастом и цветом радужки [19].
     К сожалению, в Российской Федерации масштабных исследований по изучению показателя ОПМП в здоровой популяции, у пациентов с аномалиями рефракции, патологическими изменениями макулярной зоны и другими офтальмологическими заболеваниями не проводилось. Этот вопрос до сих пор открыт и весьма интересен. Единственное исследование ОПМП в здоровой российской популяции было проведено в 2013 г. Э.Н. Эскиной и соавт. В этом исследовании приняли участие 75 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 66 лет. Средний показатель ОПМП в разновозрастных группах варьировал от 0,30 до 0,33, а коэффициент корреляции Пирсона свидетельствовал об отсутствии связи между величиной ОПМП и возрастом при нормально протекающих возрастных процессах в органе зрения [5].
     Вместе с тем результат проведенного зарубежными авторами клинического исследования подтверждает, что у здоровых добровольцев значения ОПМП положительно коррелируют с показателями центральной толщины сетчатки (r=0,30), измеренными при помощи гетерохроматической фликкер-фотометрии и оптической когерентной томографии (ОКТ) соответственно [17].
     Поэтому особый интерес, на наш взгляд, представляет изучение ОПМП не только в здоровой популяции у разновозрастных пациентов и пациентов всевозможных этнических групп, но и при дистрофических офтальмопатиях и аномалиях рефракции, в частности при миопии. Кроме того, любопытным остается и факт влияния увеличения длины ПЗО на топографо-анатомические и функциональные показатели зрительного анализатора (в частности, на ОПМП, толщину сетчатки, хориоидеи и др.). Актуальность вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.
     Цель исследования: оценить морфофункциональные параметры зрительного анализатора у пациентов с близорукостью по мере увеличения длины ПЗО глаза.

Материалы и методы
     Всего обследовано 36 пациентов (72 глаза). Все пациенты в ходе исследования были поделены на группы исключительно по величине ПЗО глазного яблока (по классификации Э.С. Аветисова) [1]. 1-ю группу составили пациенты с миопией слабой степени и величиной ПЗО от 23,81 до 25,0 мм; 2-ю – с миопией средней степени и величиной ПЗО от 25,01 до 26,5 мм; 3-ю – с миопией высокой степени и величиной ПЗО выше 26,51 мм; 4-ю – пациенты с рефракцией, приближенной к эмметропической, и величиной ПЗО от 22,2 до 23,8 мм (табл. 1).
     Пациенты не принимали препараты, содержащие каротиноиды, не придерживались специальной диеты, обогащенной лютеином и зеаксантином. Всем испытуемым проводилось стандартное офтальмологическое обследование, позволившее исключить у них макулярную патологию, предположительно влияющую на результаты проводимого обследования.
     Обследование включало следующий диагностический комплекс мероприятий: авторефрактометрию, визометрию с определением максимально-корригированной остроты зрения (МКОЗ), бесконтактную компьютерную пневмотонометрию, биомикроскопию переднего отрезка с помощью щелевой лампы, статическую автоматическую периметрию с коррекцией аметропии (оценивали показатели MD, PSD, а также чувствительность в фовеа), непрямую офтальмоскопию макулярной области и диска зрительного нерва с помощью линзы 78 диоптрий. Кроме того, всем пациентам были проведены эхобиометрия на аппарате фирмы Quantel Medical (Франция), определение ОПМП на приборе Mpod MPS 1000, Tinsley Precision Instruments Ltd., Croydon, Essex (Великобритания), цифровое фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры Carl Zeiss Medical Technology (Германия); ОКТ переднего отрезка глазного яблока на аппарате OCT-VISANTE Carl Zeiss Medical Technology (Германия) (по данным исследования ОСТ-VISANTЕ, оценивали центральную толщину роговицы); ОКТ сетчатки на аппарате Cirrus HD 1000 Carl Zeiss Medical Technology (Германия). По данным ОКТ, оценивали среднюю толщину сетчатки в области фовеа, рассчитанную прибором в автоматическом режиме, с помощью протокола Macular Cube 512х128, а также среднюю толщину хориоидеи, которую рассчитывали вручную от гиперрефлективной границы, соответствующей РПЭ, до границы хориоидо-склерального интерфейса, отчетливо видимой на горизонтальном 9-миллиметровом скане, сформированном через центр фовеа при использовании протокола «High Definition Images: HD Line Raster». Измерение толщины хориоидеи проводили в центре фовеа, а также в 3 мм в назальном и темпоральном направлениях от центра фовеа, в одинаковое время суток с 9:00 до 12:00 [11, 18].
     Статистическая обработка данных клинического исследования выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением программного обеспечения Statistica, версия 7.0. Достоверностью считалась разница величин при p<0,05 (уровень значимости 95%). Определяли средние значения, стандартное отклонение, а также проводили корреляционный анализ, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Spearman. Проверка гипотез при определении уровня статистической значимости при сравнении 4 несвязанных групп осуществлялась с использованием Kruskal-Wallis ANOVA теста.

Результаты
     Средний возраст пациентов составил 47,3±13,9 года. Распределение по полу было следующим: 10 мужчин (28%), 26 женщин (72%).
Средние значения исследуемых параметров представлены в таблицах 2, 3 и 4.
При проведении корреляционного анализа выявлена статистически достоверная обратная связь между ПЗО и некоторыми параметрами (табл. 5).
Особый интерес, на наш взгляд, представляют данные корреляционного исследования в группе пациентов с диагнозом «миопия высокой степени». Результаты анализа представлены в таблице 6.

Заключение
     При детальном рассмотрении полученных средних значений исследуемых параметров выявляется тенденция к общему снижению функциональных показателей глаза по мере увеличения ПЗО в группах, в то время как полученные данные корреляционного анализа свидетельствуют о тесной взаимосвязи между морфометрическими и функциональными параметрами зрительного анализатора. Предположительно эти изменения также связаны с «механическим перерастяжением» оболочек у пациентов с близорукостью в связи с увеличением ПЗО.
     Отдельно все-таки хотелось бы отметить хоть и недостоверное, но снижение ОПМП в группах, и небольшую тенденцию к отрицательной обратной связи между ОПМП и ПЗО. Возможно, по мере увеличения числа группы испытуемых будет отмечаться более сильная и достоверная корреляционная связь между этими показателями.
Литература
1. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 1999. С. 59. [Avetisov E.S. Myopia. M.: Medicine, 1999. P. 59 (In Russian)].
2. Акопян А.И. и др. Особенности диска зрительного нерва при глаукоме и миопии // Глаукома. 2005. № 4. С. 57–62. [Akopyan A.I. Features of the optic disc in glaucoma and myopia // Glaucoma. 2005. № 4. P. 57–62 (In Russian)].
3. Даль Н.Ю. Макулярные каротиноиды. Могут ли они защитить нас от возрастной макулярной дегенерации? // Офтальмологические ведомости. 2008. № 3. С. 51–53. [Dal N.Y. Macular carotenoids. Can they protect us from age-related macular degeneration? // Ophthalmologicheskie vedomosti. 2008. № 3. P. 51–53 (In Russian)].
4. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А. Глазные болезни. М.: Медицина, 1989. С. 414. [Eroshevskiy T.I., Bochkareva A.A. Eye diseases. M.: Medicine, 1980. P. 414 (In Russian)].
5. Зыкова А.В., Рзаев В.М., Эскина Э.Н. Исследование оптической плотности макулярного пигмента у разновозрастных пациентов в норме: Мат-лы VI Росс. общенац. офтальмол. форума. Сборник научных трудов. М., 2013. Т. 2. С. 685–688. [Zykova A.V., Rzaev V.M., Eskina E.N. Study of normal macular pigment optical density in different aged patients // VI Russian national ophthalmological forum. Collection of scientific works. Moscow, 2013. Vol. 2. P. 685–688 (In Russian)].
6. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 176. [Kuznetsova M.V. Main reasons for myopia development and its treatment. M: Medpress-inform, 2005. P. 176 (In Russian)].
7. Либман E.C., Шахова E.B. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии. 2006. № 1. С. 35–37. [Libman E. S., Shakhova, E. V. Blindness and disability due to eye pathology in Russia // Vestnik ophthalmologii. 2006. № 1. P. 35–37 (In Russian)].
8. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 944. [National guidlines on glaucoma for doctors S.E. Avetisov, E.A. Egorov, L.K. Moshetova, V.V. Neroev, H.P. Takhchidi. M.: GEOTAR-Media, 2008. P. 944 (In Russian)].
9. Ремесников И.А. Закономерности соотношения сагиттальных размеров анатомических структур глаза в норме и при первичной закрытоугольной глаукоме с относительным зрачковым блоком: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007. С. 2. [Remesnikov I.A. Relationships of sagittal sizes of anatomical structures in norm and in primary angle-closure glaucoma with relative pupillary block: Dissertation. Volgograd, 2007. P. 2 (In Russian)].
10. Слувко Е.Л. Миопия. Нарушение рефракции – это болезнь // Астраханский вестник экологического образования. 2014. № 2 (28). С. 160–165. [Sluvko E.L. Myopia. Refraction's violation is a disease // Astrakhanskiy Vestnik Ecologicheskogo obrazovaniya. 2014. № 2 (28). P. 160–165 (In Russian)].
11. Эскина Э.Н., Зыкова А.В. Ранние критерии риска развития глаукомы у пациентов с близорукостью // Офтальмология. 2014. Т. 11. № 2. С. 59–63. [Eskina E.N., Zykova A.V. Early criteria of glaucoma's development risk in patients with myopia // Ophthalmology. 2014. T. 11. № 2. P. 59–63 (In Russian)].
12. Abell R.G., Hewitt A.W., Andric M., Allen P.L., Verma N. The use of heterochromatic flicker photometry to determine macular pigment optical density in a healthy Australian population // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014. Vol. 252 (3). P. 417–421.
13. Beatty S., Koh H.H., Phil M., Henson D., Boulton M. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration // Surv. Ophthalmol. 2000. Vol. 45. P. 115–134.
14. Bone R.A., Landrum J.T. Macular Pigment in Henle Fiber Membranes a Model for Haidinger's Brushes // Vision Res. 1984. Vol. 24. P. 103–108.
15. Bressler N.M., Bressler S.B., Childs A.L. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration // Ophthalmology. 2004. Vol. 111. P. 1993–2006.
16. Gupta P., Saw S., Cheung C.Y., Girard M.J., Mari J.M., Bhargava M., Tan C., Tan M., Yang A., Tey F., Nah G., Zhao P., Wong T.Y., Cheng C. Choroidal thickness and high myopia: a case-control study of young Chinese men in Singapore // Acta Ophthalmologica. 2014. DOI: 10.1111/aos.12631.
17. Liew S.H., Gilbert C.E., Spector T.D., Mellerio J., Van Kuijk F.J., Beatty S., Fitzke F., Marshall J., Hammond C.J. Central retinal thickness is positively correlated with macular pigment optical density // Exp Eye Res. 2006. Vol. 82 (5). P. 915.
18. Maul E.A., Friedman D.S., Chang D.S., Bjland M.V., Ramulu P.Y., Jampel H.D., Quigley H.A. Choroidal thickness measured by spectral domain optical coherence tomography: factors affecting thickness in glaucoma patients // Ophthalmol. 2011. Vol. 118. (8). P. 1571–1579.
19. Murray I.J., Hassanali B., Carden D. Macular pigment in ophthalmic practice // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2013. Vol. 251 (10). P. 2355–2362.
20. Rada J.A et al. The sclera and myopia // Exp. Eye Res. 2006. Vol. 82. № 2. P. 185–200.
21. Zhang X., Wu K., Su Y., Zuo C., Chen H., Li M., Wen F. Macular pigment optical density in a healthy Chinese population // Acta Ophthalmol. 2015. DOI: 10.1111/aos.12645.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak