Актуальность
Причинами развития манифестных форм кератоэктазий после кераторефракционных вмешательств являются недиагностированные субклинические формы кератоконуса [1–5]. Ятрогенные кератоэктазии после LASIK являются тяжелыми осложнениями в рефракционной хирургии и характеризуются прогрессирующим укручением и истончением роговицы. По данным научной литературы, заболевание развивается в 0,6% случаев после LASIK и нередко требует проведения трансплантации роговицы [6–11]. Впервые предложенная Марком Амслером методика диагностики начальных стадий кератоконуса представляла собой регистрацию изменений колец Плачидо на поверхности роговицы. Позднее появившиеся видеокератотопографы были основаны на данном принципе и стали «золотым стандартом» в диагностике кератоэктазий [2, 12–14]. Различные методы пахиметрии, включающие ультразвуковые, оптические когерентные, позволили с высокой точностью определять толщину роговицы в различных точках [14–16]. Однако, как показали исследования, субклинические формы заболевания могут иметь место даже при отсутствии характерных кератотопографических паттернов на передней поверхности роговицы, а ятрогенные кератоэктазии могут развиваться при дооперационной толщине роговицы в центре более 500 мкм [17, 18].С внедрением современных проекционных сканирующих кератотопографов (Orbscan, Galilei, Pentacam, Sirius) появилась возможность оценивать кератометрические, пахиметрические, элевационные показатели роговицы и выявлять пациентов с высокими рисками развития индуцированных кератоэктазий [19, 20].
Целью данной работы явилась сравнительная оценка значимости различных показателей роговицы для выявления субклинической формы кератоконуса.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ кератотопографических и пахиметрических показателей, полученных с помощью проекционного сканирующего топографа Orbscan IIz (Bausch & Lomb Surgical, USA) у 80 пациентов (80 глаз). Были выделены три исследовательские группы. 1–ю группу – контрольную (25 пациентов, 25 глаз) составили пациенты, не имеющие признаков кератоэктазий в сроки наблюдения более 1 года после проведения LASIK по поводу миопии и гиперметропии. В этой группе пациентов анализ кератотопографических и пахиметрических параметров проводился по предоперационным данным Orbscan. 2–ю группу (27 пациентов, 27 глаз) составили пациенты с субклинической формой кератоконуса – «forme fruste» (FFKK). Критериями включения больных в эту группу являлись наличие кератоконуса на парном и отсутствие признаков заболевания на исследуемом глазу по данным стандартных офтальмологических методов обследования. В 3–ю группу (28 пациентов, 28 глаз) были включены пациенты с манифестной формой кератоконуса (II–III стадии по классификации Amsler – Krumeich (1998)). Средний возраст обследуемых составил 27,1±6,3 года, среди них были 51 мужчина и 29 женщин. Всем пациентам помимо традиционных методов обследования, включающих визометрию, биомикроскопию, кератотопографию передней поверхности роговицы на аппарате OPD-Scan (Nidek, Japan), проводилась компьютерная кератотопография с помощью проекционного сканирующего топографа Orbscan.Кератотопограф Orbscan позволяет оценить переднюю и заднюю корнеальную поверхность с помощью карт элевации (относительно наиболее подходящей сферы (BFS) и кривизны), а также толщину роговицы в различных точках. Работа аппарата основана на принципе щелевого сканирования оптических сред глаза. Световые щели проецируются на поверхности под углом 45 градусов последовательно, по 20 сканов с правой и левой стороны. Программное обеспечение топографа анализирует данные от 240 точек каждого скана и определяет аксиальную кривизну (в миллиметрах или диоптриях) передней и задней поверхностей роговицы. Толщина роговицы определяется как разница между элевацией передней и задней поверхностей. Аппарат определяет толщину в 9 участках: диаметром 2 мм – в центральной зоне, на средней периферии роговицы – в 3 мм от оптической оси (верхний, верхне-назальный, назальный, нижний, нижне-височный, височный участки). Программное обеспечение кератотопографа также позволяет определить наименее тонкую точку роговицы и указывает ее положение по оси координат.
С помощью цветового картирования выстраиваются элевационные паттерны передней и задней поверхностей роговицы (рис. 1).
Согласно классификации, предложенной S.C. Naufal (1997), выделяют следующие типы элевационных паттернов: ровный хребет, неровный хребет, неполный хребет, остров, неклассифицированный паттерн (рис. 2) [19].
Предложенная Z. Liu et al. в 1999 г. классификация пахиметрических паттернов включает следующие разновидности: круг, овал, децентрированный круг, децентрированный овал (рис. 3) [20].
Для оценки характера изменений нами проанализированы и определены наиболее часто встречающиеся элевационные, пахиметрические паттерны во всех исследуемых группах пациентов.
Также проведена сравнительная оценка комплекса элевационных, кератометрических и пахиметрических показателей в этих группах пациентов. Изучены данные элевации передней и задней поверхностей роговицы в центре (ЭППРЦ и ЭЗПРЦ) относительно BFS, разница между ними, максимальная элевация передней и задней поверхностей роговицы (МЭППР, МЭЗПР) с определением разницы между ними, а также элевация передней и задней поверхностей роговицы в наиболее тонкой точке (ЭППР ТТ, ЭЗПР ТТ).
Сравнительному анализу подлежали также кератометрические данные, включающие суммарную оптическую силу передней (ППР) и задней поверхностей роговицы (ЗПР), максимальные и средние показатели кератометрии, индекс иррегулярности в 3 мм и 5 мм зонах, показатели суммарного роговичного астигматизма.
Среди пахиметрических параметров роговицы были проанализированы следующие: толщина роговицы в центре (ТРЦ), в наиболее тонкой точке (ТРТТ), на периферии (ТРП), индекс пахиметрической прогрессии (ИПП), а также децентрация наиболее тонкой точки роговицы относительно геометрического центра (ДНТТ).
Большинство из этих показателей отображаются на дисплее при обследовании в режиме Quad Map. Данные о максимальной элевации передней и задней поверхностей роговицы получены из меню инструментов. Значение децентрации наиболее тонкой точки роговицы вычислено по формуле: √x2+y2, где x – расстояние наиболее тонкой точки от геометрического центра роговицы по горизонтали, y – по вертикали [5]. Элевацию роговицы в наиболее тонкой точке определяли путем наведения курсора на наиболее тонкую точку роговицы на пахиметрической карте, при этом на элевационных картах передней и задней поверхностей появлялись значения данных показателей в соответствующей точке.
ИПП определялся по формуле:
ИПП=100-T1/T2*100,
где Т1 – толщина роговицы в центре, Т2 – толщина роговицы на периферии в нижнем секторе в 5 мм зоне.
Результаты
Кератометрические картыВ таблице 1 отображены результаты анализа кератометрических данных у пациентов группы контроля (1-я группа) с субклинической (2-я группа) и манифестной формами кератоконуса (3-я группа).
При сравнении данных между контролем и 3-й группой выявлена статистически значимая разница во всех кератометрических показателях (р<0,01). При этом если суммарная оптическая сила передней поверхности роговицы была выше на 2,4% (р<0,01), то показатель максимальной преломляющей силы оказался выше на 11,9% в группе с манифестной формой кератоконуса (р<0,01).
Все значения кератометрических данных в 3-й исследовательской группе превышали соответствующие показатели во 2-й, причем различия имели статистическую значимость (р<0,01).
Средние значения кератометрических показателей 1-й и 2-й исследовательских групп были сопоставимы, однако значение иррегулярности в 3 мм зоне оказалось выше у пациентов с субклиническим кератоконусом (группа 2) в сравнении с контролем (р<0,05).
Пахиметрические карты
Значения пахиметрических параметров в контроле превышали соответствующие показатели во 2-й и 3-й группах, за исключением ДНТТ и индекса пахиметрической прогрессии (рис. 4). Последний составил в 1-й группе 16,2±3,85, во 2-й – 17,8±6,16, в 3-й – 24,3±9,74, причем сравниваемые показатели имели статистическую значимость (р<0,05).
ИПП также имел наиболее низкие значения в контрольной группе (0,59±0,26), несколько выше – у пациентов с субклинической формой КК (0,99±1,1), но различия не имели статистической значимости (р>0,05).
Элевационные карты
Данные, полученные при анализе элевационных карт, представлены в таблице 2.
При сравнении данных контроля и группы пациентов с манифестной формой, а также 2-й и 3-й групп выявлены статистически значимые различия всех показателей элевации как передней, так и задней поверхности (р<0,01). Однако для оцениваемых параметров элевации передней поверхности роговицы контрольной и 2-й групп значимых различий не было выявлено, за исключением параметра МЭППР. Последний, наряду со всеми показателями элевации задней поверхности (ЭЗПРЦ, ЭЗПР ТТ, МЭЗПР), оказался выше у пациентов с субклинической стадией болезни в сравнении с контрольной группой (р<0,01).
Выявлена прямая корреляционная связь между показателями кератометрии, в частности, суммарной кератометрии ППР с таковой ЗПР (R>0,89), максимальной оптической силой роговицы (R>0,9, р<0,05) со средней кератометрией в 3 мм (R=0,92, р0<0,05) и 5 мм зоне (R>0,94, р0<0,05) во всех группах.
В контрольной группе суммарная преломляющая сила ППР и максимальная находились в прямой корреляционной связи с показателями ЭППРЦ, МЭППР (R>0,52, р<0,05). Во 2-й группе максимальная кератометрия коррелировала с данными МЭППР, ЭППР ТТ (R>0,44, р<0,05), а средняя преломляющая сила роговицы в 3 мм зоне – с ЭППРЦ, МЭППР, ЭППТТ (R>0,4, р<0,05). В 3-й группе максимальная и средняя кератометрия в 3 мм зоне коррелировали со всеми элевационными показателями ППР (R>0,41, р<0,05).
Паттерны элевации и пахиметрии
Наиболее частым видом паттерна ЭППР во всех группах явился неполный хребет: в 1-й – 36%, во 2–й – 44,4%, в 3–й – 39,3% случаев. В контроле чаще паттерн ЭЗПР был представлен ровным хребтом (44%), у пациентов 2–й и 3–й групп – неполным хребтом (в 44,4% и 39,3% случаев соответственно).Распределение различных видов пахиметрических паттернов в исследуемых группах представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы, наиболее частый вид пахиметрического паттерна в 1-й группе – круг, во 2-й и 3-й группах – децентрированный круг. Примечательно, что паттерн «децентрированный овал» полностью отсутствовал у контрольной группы, в то время как у пациентов с манифестной формой КК имел место в 1/4 случаев. Паттерн «децентрированный круг» в 17 раз чаще встречался у 2-й группы в сравнении с 1-й.
