Нейропротекцию можно определить как комплекс терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев и обратимость процессов гибели нейрональных клеток.
Одна из значимых групп нейропротекторов – биогенные пептиды. Первые исследования по использованию данной группы препаратов в офтальмологии были проведены в начале 1980-х гг. на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии, т. е. опыт их применения составляет более 30 лет.
Ретиналамин, являющийся представителем данной группы препаратов, – это комплекс водорастворимых полипептидных фракций. Механизм действия препарата определяется его метаболической активностью. Ретиналамин улучшает обмен веществ в тканях глаза и нормализует функции клеточных мембран, внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Исследования влияния Ретиналамина in vitro на выживаемость нервных клеток и состояние культивируемых клеток сетчатки в условиях окислительного стресса были проведены в 2006–2007 гг. на базе Института молекулярной генетики РАН. Эффект Ретиналамина выражался в высокой цитопротекторной активности, усилении пролиферации и стимуляции преобразования стволовых клеток в нейроны, что обеспечивало их связи с нервными структурами головного мозга и восстановление зрительной функции. Причем защитный эффект в отношении клеток наблюдался как до создания условий окислительного стресса, так и после него. Таким образом, препарат имеет показания для назначения как с профилактической, так и с лечебной целью.
Таким образом, Ретиналамин оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. На этом фоне нормализуется проницаемость сосудов, активируются репаративные процессы при заболеваниях и дистрофических поражениях клеток сетчатки и зрительного нерва [5–10].
В 2016 г. было проведено наблюдательное клиническое исследование Ретиналамина в повседневной клинической практике у пациентов с различной офтальмологической патологией в рамках зарегистрированных показаний к применению. Данное исследование было одобрено независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований.
Цель исследования: оценка эффективности и переносимости Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 1-го или 2-х последовательных курсов лечения с интервалом в 3 мес.
Материал и методы
В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет с «сухой» или «влажной» формой ВМД, ПОУГ с компенсированным ВГД, диабетической ретинопатией и миопической болезнью. Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании. К критериям исключения относили возраст <18 лет, наличие противопоказаний к назначению Ретиналамина, единственный глаз, ОЗ на худшем глазу <0,1 с коррекцией, любые иные тяжелые заболевания или состояния, которые, по мнению врача-исследователя, могли искажать результаты наблюдательной программы и ограничивать участие пациента в исследовании, а также беременность и кормление грудью.Общее количество пациентов составило 4172 человека (64% женщин и 36% мужчин). Средний возраст пациентов – 59±17 лет. Распределение по нозологиям в группах исследования было следующим: «сухая» или «влажная» форма ВМД – 894 человека, средний возраст – 51,3±9,2 года; ПОУГ с компенсированным ВГД – 1269 человек, средний возраст – 62,1±10,7 года; диабетическая ретинопатия – 943 человека, средний возраст – 42,8±7,9 года; миопическая болезнь –1066 человек, средний возраст – 34,5±13,6 года.
Для оценки эффективности и переносимости ретинопротекторной терапии были запланированы контрольные визиты через 1, 3, 4 и 6 мес. от начала терапии в случае назначения 2-х курсов Ретиналамина. При проведении 1-го курса лечения Ретиналамином пациенты обследовались через 1, 3 и 6 мес. от начала терапии. Оценка эффективности проводилась по изменению ОЗ и состоянию ПЗ (расширению границ ПЗ суммарно, уменьшению количества скотом и изменению показателей MD1, PSD2). Для оценки качества жизни участников исследования использовали «Опросник для пациента», в котором было 7 ситуаций для оценки, каждая из которых содержала 5 категорий (1 – не испытываю затруднений; 2 – испытываю минимальные затруднения; 3 – испытываю умеренные затруднения; 4 – испытываю достаточно выраженные затруднения; 5 – испытываю крайнюю степень затруднения). Переносимость Ретиналамина оценивали по частоте нежелательных явлений (НЯ).
Результаты
Динамика ОЗ на фоне терапии представлена на рис. 1. Наблюдалась тенденция к повышению ОЗ, наиболее выраженная в большинстве случаев через 3 мес. терапии. Результаты исследования ПЗ были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого метода периметрии. Кинетическая периметрия использовалась в 37% наблюдений, ее применение было связано как с оснащением диагностических центров, так и с ограничениями для проведения стандартной автоматической периметрии (низкая ОЗ, сложность методики). Оценивали динамику периферических границ ПЗ по сумме 8 меридианов (Σ, в градусах) и количеству скотом (рис. 2, 3). Изменение результатов статической периметрии оценивали по изменению основных индексовсветочувствительности: MD – среднее снижение и PSD – отклонение паттерна (рис. 4, 5).
Все изменения результатов периметрии были статистически недостоверны (p>0,05). Наблюдалась тенденция к улучшению состояния зрительных функций в процессе наблюдения. Выраженная положительная динамика ОЗ с коррекцией, периметрических индексов, увеличение периферических границ ПЗ, уменьшение количества скотом наблюдались в сроки 1 и 3 мес. от начала терапии. В дальнейшем отмечалась стабилизация большинства оцениваемых показателей.
Различие в ответах по «Опроснику для пациента» в разные сроки наблюдения было недостоверным, однако отмечалось некоторое снижение значения общего балла на фоне терапии Ретиналамином, что свидетельствует о тенденции к улучшению качества жизни больных. Различие в ответах между нозологическими группами наиболее вероятно связано с особенностями клинической картины заболеваний.
Переносимость Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. была хорошей, НЯ в ходе исследования выявлены не были.
Обсуждение
В последние годы был проведен ряд крупных отечественных исследований эффективности Ретиналамина у пациентов с ПОУГ различных стадий, ВМД, диабетической ретинопатией, миопической болезнью.Применение Ретиналамина при такой патологии, как диабетическая ретинопатия, способствовало улучшению основных зрительных функций, электрофизиологических и гемодинамических показателей (снижение линейных скоростных показателей кровотока и уменьшение индекса резистентности) [11]. При прогрессирующей миопии у детей Ретиналамин оказывал положительное влияние на ОЗ, способствовал расширению периферических ПЗ [12].
Клиническая эффективность лечения Ретиналамином «сухой» формы ВМД подтверждена как при субконъюнктивальном, так и при парабульбарном введении препарата. Эффективность лечения оценивали через 3 и 6 мес. [13].
На базе кафедры офтальмологии лечебного факультета РНИМУ был изучен эффект назначения 2-х курсов Ретиналамина с перерывом в 3 мес. Была выявлена положительная динамика исследуемых показателей, причем эффект нарастал постепенно, и через 1 мес. после завершения терапии основные показатели превышали показатели, выявленные непосредственно после окончания курса лечения. После 2-го курса терапии отмечалось увеличение эффекта препарата [14].
В 2007 г. было проведено исследование с участием 120 больных ПОУГ. Начиная с 3 мес. после лечения Ретиналамином наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей, в т. ч. контрастной чувствительности [15].
В исследовании 2013 г. клинически значимые результаты после применения Ретиналамина были отмечены через 3, 6, 12 мес. Отмечались расширение границ ПЗ, увеличение ОЗ, средней толщины ретинальных нервных волокон, стабилизация глаукомного процесса по данным офтальмоскопии. В контрольной̆ группе к концу периода наблюдения у большинства пациентов отмечали прогрессирование течения ПОУГ [16].
В период с ноября 2013 по май 2014 г. было проведено всероссийское скрининговое исследование эффективности применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной ПОУГ I–III стадий. В исследование было включено 453 пациента (453 глаза) в возрасте от 28 до 89 лет. Ретиналамин вводился всем пациентам по 5 мг в/м в течение 10 дней. Общий период наблюдения составил 3 мес. В течение этого времени протоколом было предусмотрено 4 контрольных осмотра пациентов: до лечения, через 10 дней, 1 и 3 мес. после его начала. Проводились стандартное офтальмологическое обследование, офтальмоскопия и периметрия. Было установлено, что улучшение показателей (ОЗ, ПЗ, ВГД) после курса Ретиналамина происходит в течение 3-х мес. [17].
Таким образом, результаты клинического применения Ретиналамина при различных заболеваниях не противоречат данным ранее проведенных исследований и подтверждают его эффективность для профилактики и купирования изменений ткани сетчатки и улучшения ее функций.
Заключение
При назначении Ретиналамина у пациентов с ВМД, глаукомой, диабетической ретинопатией, миопической болезнью в виде 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. наблюдались положительная динамика средней ОЗ и тенденция к увеличению светочувствительности сетчатки (расширение границ ПЗ, уменьшение количества скотом и изменение показателей MD и PSD).Ретиналамин может быть рекомендован в качестве универсального нейропротектора при различных офтальмологических заболеваниях, связанных с дегенеративными поражениями ткани сетчатки.
1 MD (mean deviation), среднее отклонение от возрастной нормы, показывает общую депрессию или наличие в ПЗ участков с нормальной светочувствительностью и дефектами.
2 PSD (pattern standard deviation), частное стандартное отклонение, представляет собой степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы.
