Ишемия и связанная с ней гипоксия являются основными гемодинамическими причинами изменений, приводящих к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН). На течение ГОН могут оказывать существенное влияние все уровни нарушения гемодинамики, включая центральную, региональную и органо-тканевую (микроциркуляторную). При этом любые нарушения центральной или региональной гемодинамики реализуются через опосредованные изменения, происходящие на микроциркуляторном уровне [2].
Основными сосудистыми факторами риска первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) чаще всего являются вазоспастический синдром, сосудистая дисрегуляция, системная гипотензия, нарушение ауторегуляции, изменения реологических свойств крови [3].
Связь ГНД с синдромом Рейно, эпизодами головной боли, нередко носящими характер мигрени, а также выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода подтверждают роль вазоспазма в патогенезе заболевания. Ночная гипотензия при наличии других сосудистых факторов риска может привести к снижению уровня кровотока ДЗН и таким образом способствовать развитию заболевания. У пациентов с ГНД было обнаружено выраженное снижение артериального давления (АД) в ночные часы с более низким уровнем диастолического давления [4].
У пациентов с ГНД в большей степени наблюдается сосудистая дисрегуляция с тенденцией к пониженному АД (системная гипотензия), особенно по ночам, и возможно развитие вазоспазма.
В последние годы в диагностике данного заболевания большое внимание уделяется показателям морфометрии ДЗН и макулярной зоны, полученным при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) [5–7].
Установлено, что истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и повреждение комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) происходят задолго до появления функциональных изменений органа зрения [8–10].
Развитие технологии ОКТ на сегодняшний день открывает возможности неинвазивного визуализирования микрососудистого русла и проведения количественной оценки микрокровотока ДЗН и сетчатки [11]. Этот перспективный метод позволяет визуализировать сосуды сетчатки и ДЗН, проводить оценку микрогемодинамики на различной глубине исследуемой ткани – от поверхностных ретинальных сосудов до хориоидеи [12–16].
В литературных источниках мы не встретили исследований, посвященных изучению микроциркуляции ДЗН при ГНД методом ОКТА.
Целью исследования явилось изучение морфометрических показателей и параметров микрокровотока ДЗН у больных ГНД в сравнении с группой контроля при помощи методов ОКТ и ОКТА.
Материал и методы
Нами было обследовано 54 пациента с ГНД (97 глаз) в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст – 55,8±9,42 года), из них было 33 женщины (61,1%) и 21 мужчина (38,9%). Пациенты были преимущественно с начальной (88 глаз, 90,7%) и развитой (9 глаз, 9,3%) стадиями глаукомы.Контрольную группу составили 52 соматически здоровых лица (104 глаза) без офтальмопатологии, сопоставимые с исследуемой группой по возрасту и полу (средний возраст – 55,47±10,08 года, 28 женщин (53,8%) и 24 мужчины (46,2%)). В контрольную группу не были включены лица с отягощенным анамнезом по глаукоме. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: сопутствующая офтальмопатология (кроме начальной катаракты), миопия, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм выше 3,0 Д; хронические аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, системные заболевания, острые нарушения кровообращения, а также хирургические вмешательства на глазах в анамнезе.
Всем участникам были проведены стандартные офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, гониоскопия, стандартная автоматическая периметрия, ультразвуковая эхобиометрия. В комплекс специальных методов исследования были включены ОКТ заднего сегмента глаза и ОКТ-ангиография ДЗН (Optovue Avanti RTVue XR, США). Сканирование ДЗН проводили в режимах 3D Disc и ONH. Все морфометрические параметры были получены на основе дальнейшего автоматизированного анализа.
Исследование комплекса ГКС проводили в режиме GCC. Анализу подвергали такие показатели, как: средняя толщина комплекса ГКС (GCC avg. thickness), объем фокальных потерь (FLV, характеризующий количественные изменения объема ГКС) и объем глобальных потерь (GLV, показатель диффузной потери ГКС, отражающий среднюю потерю объема комплекса) ганглиозных клеток. Определяли следующие морфометрические параметры ДЗН: rim area – объем нейроретинального пояска; cup area – объем экскавации ДЗН, cup/disk area ratio – соотношение размеров экскавации и площади ДЗН; RNFL thickness – среднюю толщину СНВС.
ОКТА проводилась бесконтактно и без введения красителей. Сканирование ДЗН осуществляли на участке размером 4,5 х 4,5 мм в режиме AngioDisc. При помощи автоматической периметрии были выделены уровни сегментации сосудистых сплетений ДЗН соответственно стандартному протоколу исследования: ONH (optic nerve head, полнослойный), RPC (radial peripapillary capillaries, слой сплетения нервных волокон). Индекс кровотока, плотность сосудистого рисунка ДЗН определяли в автоматическом режиме, для оценки площади неперфузируемых зон ДЗН выделялись участки, определяющиеся на ангиограмме в виде темных участков, затем подвергавшиеся автоматическому анализу.
Статистическую обработку проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics v.21. Применяли стандартные методы описательной статистики с вычислением критерия достоверности, уровня значимости и корреляционного критерия ρ Спирмена.
Результаты и обсуждение
Острота зрения с максимальной коррекцией (МКОЗ) у больных ГНД в среднем составила 0,91±0,16, в контрольной группе – 0,90±0,15 (p>0,05).ВГД у больных ГНД в среднем составило 16,42±2,92 мм рт. ст., в контрольной группе – 16,57±3,11 мм рт. ст. (p>0,05).
Достоверных различий между значениями толщины роговицы в исследуемой группе и группе контроля также отмечено не было (толщина роговицы в исследуемой группе – 534,06±34,22 µm, в группе контроля – 537,76±37,69 µm, p>0,05).
Основные ангиографические параметры ДЗН, измеренные у исследуемых лиц на различных уровнях сегментации, приведены в таблице 1.
В предыдущих работах нами было выявлено изменение показателей кровотока ДЗН при исследовании начальной и развитой стадий ПОУГ методом ОКТА [17, 18]. Изучение индекса кровотока и площади неперфузируемых зон выявило достоверное отличие данных показателей в исследуемых группах от показателей в группе контроля.
Площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД на уровне ONH в среднем составила 0,308±0,52 мм2, что в 4,7 раза превосходило аналогичный показатель в контрольной группе (p<0,05). На уровне RPC площадь неперфузируемых зон ДЗН у больных ГНД отмечена на уровне 0,674±0,72 мм2, что в 2,7 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля (p<0,05). Протокол исследования площади неперфузируемых зон с сегментацией на уровне RPC у пациента с ГНД представлен на рисунке 1.
Основные морфометрические параметры исследуемых лиц приведены в таблице 2.
Площадь нейроретинального пояска в группе больных ГНД (1,262±0,29 мм2) оказалась достоверно ниже, чем в контрольной (p<0,05). Статистически достоверно отличающимися в исследуемой и контрольной группах оказались объем экскавации ДЗН (0,263±0,26 мм2), соотношение размеров экскавации и площади ДЗН (0,401±0,15) а также снижение общей толщины СНВС (в среднем составило 94,78±7,96 мм) (p<0,05).
Объем фокальных и глобальных потерь комплекса ГКС в группе пациентов с ГНД оказался более чем в 2 раза выше значений контрольной группы (p<0,05).
Авторы, применявшие ОКТА, отмечали, что снижение глазного кровотока при глаукоме наряду с морфометрическими изменениями является независимым предиктором прогрессирования ГОН [19, 20]. Установлена корреляция толщины хориоидеи с морфометрическими характеристиками внутренних слоев сетчатки, регионарным кровотоком и перфузионным давлением при различных стадиях глаукомы [21].
По результатам проведенного нами корреляционного анализа показателей ОКТА с основными ОКТ показателями комплекса ГКС (GCC avg. thickness, FLV, GLV), а также RNFL thickness – средней толщиной СНВС у больных ГНД были обнаружены достоверная отрицательная связь средней силы плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,334; p=0,001), достоверная отрицательная связь слабой силы индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004), плотности кровотока ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,264; p=0,011), а также достоверная слабая положительная связь площади неперфузируемых зон ДЗН на уровне ONH с FLV (ρ=0,262; p=0,012). Выявлена отрицательная связь средней силы GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,370; p=0,002), с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC (ρ=0,426; p=0,001), отрицательная связь слабой силы с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH (ρ=0,289; p=0,005).
Выводы
1. Выявлены нарушения микроциркуляции ДЗН по данным ОКТА у пациентов с ГНД. Наиболее значимые изменения в сравнении с группой контроля отмечены при определении площади неперфузируемых зон диска у больных ГНД на уровнях ONH и RPC.2. Изучаемые показатели (плотность, индекс кровотока, площадь неперфузируемых зон ДЗН) коррелировали с основными морфометрическими параметрами ОКТ: комплексом ГКС и RNFL thickness. Выявлена отрицательная связь GLV с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне RPC, с плотностью кровотока ДЗН на уровне ONH, а также обнаружены достоверная отрицательная связь плотности кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV, индекса кровотока ДЗН на уровне RPC с FLV (ρ=0,298; p=0,004).
Таким образом, показатели ОКТА можно считать информативными в отношении оценки перфузии ДЗН, они могут быть рассмотрены как дополнительные инструментальные критерии в диагностике ГНД.
