К вопросу диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 27.11.2011 стр. 29
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Маслянкин Д.Б., Чистяков С.С., Триголосов А.В. К вопросу диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы // РМЖ. 2011. №2. С. 29

Резюме. В настоящее время существует несколько методов диагностики и лечебного воздействия на парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы. В связи с развитием и активным внедрением в хирургическую практику методов видео–ассистированных вмешательств возникла идея применить их в лечении рака молочной железы, а именно для диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора и лечебного воздействия на данную зону. Учитывая опыт немногочисленных выполненных вмешательств, дополненных видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией, по поводу рака молочной железы различных локализаций и стадий, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся роли данного метода в диагностике и лечении рака молочной железы.

Резюме. В настоящее время существует несколько методов диагностики и лечебного воздействия на парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы. В связи с развитием и активным внедрением в хирургическую практику методов видео–ассистированных вмешательств возникла идея применить их в лечении рака молочной железы, а именно для диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора и лечебного воздействия на данную зону. Учитывая опыт немногочисленных выполненных вмешательств, дополненных видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией, по поводу рака молочной железы различных локализаций и стадий, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся роли данного метода в диагностике и лечении рака молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, метастазирование, видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

Целью настоящего исследования является анализ современных возможностей диагностики парастернальных метастазов рака молочной железы.
Анатомия парастернальной зоны. Анатомически эта регионарная зона представлена треугольной щелью с основанием у края грудины и вершиной, обращенной к месту перехода хрящевой части ребер в костную. Спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади – внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия (ветвь подключичной артерии), внутренняя грудная вена, лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой тканью. По сводным данным разных авторов, количество лимфатических узлов вариабельно и колеблется от 1 до 10 на каждой стороне.
История развития диагностики
поражения парастернального
лимфатического коллектора
при раке молочной железы
В 1952 году Н. Fischgold предложил метод чрезгрудинной флебографии. Данное исследование проводится путем введения рентгеноконтрастного вещества в губчатое вещество грудины под давлением. Далее контраст проникает через грудинные вены во внутренние грудные вены парастернальных областей. На флебограммах фиксируются и анализируются изменения топографии, калибра внутренних грудных вен, их конфигурации и т.д., обусловленные тесным прилеганием увеличенных парастернальных лимфатических узлов. Таким образом можно судить об их метастатическом поражении, что не только позволяет установить стадию заболевания, но и выявить поражение контралатеральной группы лимфатических узлов.
В 1968 году С.А. Холдин и Л.Ю. Дымарский выполнили чрезгрудинную флебографию 114 больным и в 90% случаев получили верное заключение. Эти же авторы в 1975 году провели исследование операционных препаратов парастернального коллектора после 165 расширенных мастэктомий с предоперационной чрезгрудинной флебографией. Исследование показало, что в 15,6% случаях лимфатические узлы располагались на значительном расстоянии от внутренних грудных сосудов и явились причиной отсутствия изменений на флебограммах.
B.C. Даценко (1981) были проанализированы результаты 1211 чрезгрудинных флебографий. Метастатическое поражение в парастернальной зоне, по его данным, выявлено в 20,2% наблюдений. При сопоставлении данных гистологического исследования и трансстернальной флебографии у 147 больных ложноотрицателъные результаты получены в 8,6%, а ложноположительные в 45% случаев. Несмотря на полученные данные, автор отмечает высокую значимость данной методики для выбора метода лучевого воздействия на парастернальную зону. Для контроля эффективности лучевой терапии он рекомендует повторную флебографию после окончания облучения.
Недостатком чрезгрудинной флебографии является инвазивность метода и, как следствие – наличие противопоказаний. К ним относятся заболевания почек, печени, миокарда, поливалентная аллергия, непереносимость препаратов йода и др. Это привело к поиску более безопасных и информативных методов исследования парастернальной зоны.
С широким внедрением в клиническую практику радиоизотопных методов исследования, основанных на отсутствии накопления радиоактивного изотопа в пораженной ткани, представилась возможность использования этих методик для изучения состояния парастернального лимфатического коллектора.
Метод непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии парастернальной зоны, впервые предложенный R. Rossi (1962), заключается в следующем. В клетчатку под мечевидный отросток грудины вводят коллоидное золото 198Au. Задержка коллоидных частиц в лимфатических узлах парастернальной зоны обусловливает их визуализацию на скеннограммах через 24 часа после введения. При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов происходит равномерное накопление препарата, в то время как в случае развития метастазов накопления препарата не происходит.
Этот метод легко переносится больными, не имеет побочных реакций и осложнений. Однако полидисперсность радиоактивного коллоидного золота приводит к атипичности его распределения, снижая достоверность получаемых данных.
Помимо коллоидного золота 198Au, для проведения лимфосцинтиграфии используется радиоактивный технеций 99mTc. Этот препарат обладает преимуществом более быстрого накопления в лимфатических узлах (2–3 часа), что позволяет сократить время исследования.
E.N. Gunes (1977) проанализировал 1072 больных раком молочной железы, которым в предоперационном периоде было проведена парастернальная лимфосцинтиграфия 99mTc. Метастатическое поражение этой группы лимфатических узлов выявлено 16% больных с I стадией заболевания. Эти данные подтверждены гистологическим исследованием.
Высокую эффективность радиоизотопного метода в выявлении парастерналных метастазов доказал Osborne M.P. (1979), который вводил 99mTc во влагалища прямых мышц живота 34 больным раком молочной железы I стадии. Поражение парастернального коллектора выявлено у 13 больных. Из них в 12 случаях данные лимфосцинтиграфии совпадали с данными гистологического исследования.
По данным Л.Д. Островцева и В.З. Аграната (1983), из 112 больных с центральной и медиальной локализацией опухоли молочной железы метастазы в парастернальные лимфатические узлы, подтвержденные в последующем гистологически, выявлены в 64,7% случаев с помощью лимфосцинтиграфии. Авторы подчеркивают диагностическую ценность данной методики при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, особенно в сочетании с чрезгрудинной флебографией. Данное сочетание методов исследования позволило повысить правильность оценки состояния парастернального коллектора у исследуемой группы больных до 82,3%.
В целом, по данным различных исследователей, достоверность радиоизотопной лимфосцинтиграфии колеблется в пределах 50–98%. Разброс показателей обусловлен отсутствием четкой сцинтиграфической семиотики патологически измененных лимфатических узлов, сходность данных при реактивной гиперплазии, липоматозе, фиброзе лимфатического узла с его метастатическим поражением. Также лимфосцинтиграфии недоступно микрометастатическое поражение парастернального лимфатического аппарата.
Имеются сообщения об успешном использовании компьютерной томографии как для диагностики метастатического поражения парастернальной зоны, так и для более точного расчета дозы лучевой терапии во избежание лучевых повреждений органов средостения. Однако теснота прилегания парастернального лимфоколлектора к передней грудной стенке не позволяет достоверно дифференцировать как нормальные анатомические структуры, так и поражение этой области.
КТ–признаки, характерные для метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке молочной железы, разработаны Т.Н. Шишмаревой (1997) и включают:
- увеличение размеров лимфатических узлов более чем 1,5 см; 
- увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения;
- слияние лимфатических узлов в конгломераты;
- нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.
В.П. Летягиным и соавт. (1996) разработан и внедрен способ визуального осмотра парастернального пространства – ретростерноскопия. Методика заключается в следующем. При выполнении радикальной мастэктомии во II межреберье рассекаются межреберные мышцы и обнажается парастернальное пространство. По ходу внутренних грудных сосудов в клетчатку вводится детский бронхоскоп, с помощью которого визуализируются парастернальные лимфатические узлы. В случае выявления увеличенный лимфоузел либо извлекается, либо пунктируется для морфологического исследования. При определенном навыке основное оперативное вмешательство на молочной железе удлиняется не более чем на 5–10 минут. К возможным осложнениям этого метода следует отнести высокую вероятность повреждений внутренних грудных сосудов и сосудов парастернальной клетчатки, развитие пневмоторакса вследствие ранения париетальной плевры. Кроме того, через сформированный тоннель удается осмотреть лишь часть парастернального пространства по одну из сторон от цепочки внутренних грудных сосудов, что снижает достоверность этого метода.
Таким образом, известные на сегодняшний день методы исследования не отвечают всем требованиям полноты визуализации и диагностики изменений в парастернальной зоне, безопасности и анатомически обоснованной доступности. Частота ошибок на этапе дооперационной диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы достигает 25–30%. Анализируя вышеизложенное, можно сделать заключение о необходимости совершенствования методов биопсии и прижизненной морфологической идентификации поражения парастернального лимфатического коллектора.
Факторы, влияющие на частоту
метастазирования рака молочной
железы в парастернальные
лимфатические узлы
Анатомические исследования доказали, что лимфатический коллектор принимает лимфу преимущественно из медиальных и центральных отделов молочной железы. Эти исследования были подтверждены и клиническими наблюдениями. Действительно, анализируя данные литературы 50–70–х годов прошлого века, базирующиеся на результатах расширенных мастэктомий, можно сделать вывод о безусловном влиянии локализации опухоли в молочной железе на частоту метастазирования в парастернальный коллектор.
По данным M. Margottini (1948), после 57 радикальных мастэктомий с удалением парастернальных лимфатических узлов в I и II межреберье метастазы в этом коллекторе встретились в 40,5% случаев при опухолях внутренней локализации и в 27,7% – при наружной, а в 5% наблюдалось их изолированное поражение без поражений других регионарных лимфатических узлов (подключичной, подмышечной и подлопаточной областей).
Согласно исследованиям E. Caceres (1962) из 500 оперированных больных с расположением опухоли в медиальной части железы метастазы в парастернальный коллектор встречались в 26,5% случаев, при поражении центральной части железы – в 19%, при поражении латеральных частей – в 13%, при этом в 16% метастазы в парастернальных лимфоузлах обнаруживались наряду с поражением аксиллярного коллектора в 2,4% случаев изолированно. I и II межреберные промежутки поражались в 57,7% случаев, III – в 34,7% и IV – в 7,6%.
J. Urban (1962) сообщил о результатах свыше 460 радикальных мастэктомий, выполненных больным с медиальной и центральной локализацией опухоли в молочной железе. Метастазы во внутренние грудные лимфоузлы выявлены в 33,5%, подмышечные – в 49% случаев. У 8% пациентов были только парастернальные метастазы.
Результаты лечения 350 больных представил U. Veronesi (1962). Метастазы в парастернальные лимфатические узлы выявлены в 20,6% случаев, причем при наружной локализации опухоли частота метастазирования составила 20%, при внутренней – 16,7%, при центральной – 22,5%, при тотальном поражении – 57,1%. Таким образом, влияние локализации опухоли в молочной железе было поставлено под сомнение. Безусловное влияние на частоту парастернального метастазирования оказывало поражение подмышечных лимфоузлов (41,6% против 6,2% без поражения аксиллярного коллектора). Автор объясняет этот факт задержкой тока лимфы, идущей через подмышечную область, вследствие образования здесь метастазов, что ведет к усилению лимфооттока к парастернальным лимфоузлам. Эти данные подтверждены экспериментальными исследованиями Д.С. Цывъян–Шелагиновой (1962). Автор показала, что после перевязки подмышечных лимфатических узлов у собак через 3,5 часа парастернальные узлы набухают, в синусах определяется отложение туши. Через 6 недель лимфатические узлы гипертрофируются, а синусы переполняются лимфой. Спустя 2–3 недели формируются новые лимфатические узлы.
На VIII международном противораковом конгрессе наибольший опыт удаления парастернальных лимфатических узлов представил M. Margottini (1962). Расширенной радикальной мастэктомии подвергнуто 924 больных. Метастазы в парастернальный коллектор выявлены у 199 (21,5%) больных. При наружной локализации – 18,5%, при внутренней – 26,2%, при центральной – 21,6%. Как видно из представленных данных, разница в частоте поражения парастернального коллектора невелика. Группу риска составили больные с большими опухолями (метастазы выявлены в 60,6%). Как и в предыдущих сообщениях, наглядной оказалась зависимость от поражения аксиллярных лимфатических узлов. При поражении менее половины подмышечных лимфоузлов метастазы в парастернальный коллектор обнаруживались у 25,9% больных, при поражении половины лимфоузлов – у 28,3%, более половины – у 46,2% и при тотальном поражении аксиллярного коллектора – у 55,2% больных.
С.А. Холдин и Л.Ю. Дымарский (1975) сообщили результаты 405 расширенных мастэктомий. В 33% случаев выявлены метастазы в парастернальный коллектор, из них в 14,5% случаев это поражение встретилось при интактных подмышечных лимфоузлах. По данным авторов, эта операция позволила повысить 5–летнюю выживаемость на 10–12%.
Из 289 больных, радикально оперированных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена с 1960 г. по 1981 г., метастазы в парастернальные лимфатические узлы выявлены в 18% случаев. Наблюдалась прямо пропорциональная зависимость согласно возрастанию стадии заболевания. Преобладало поражение коллектора при локализации опухоли в верхне–внутреннем квадранте молочной железы (30%). Изолированное поражение наблюдалось в 7,3% случаев.
В 1985 году U. Veronesi с соавт. опубликовали результаты исследований, проведенных на 1119 пациентах с операбельным раком молочной железы в Национальном онкологическом институте Милана с 1965 по 1979 гг. Все больные перенесли расширенную радикальную мастэктомию. Метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов выявлено в 19,1% случаев. Вопреки общепринятым взглядам не выявлено зависимости частоты метастазирования в парастернальный коллектор от локализации первичной опухоли в молочной железе. Метастазы в лимфатические узлы парастернального коллектора были обнаружены у 19,1% больных с внутренней локализацией опухоли, у 22,1% – с центральной и у 18,0% с расположением рака в наружных квадрантах. Очевидным было влияние размеров первичной опухоли на частоту парастернального метастазирования. Так, при диаметре опухоли менее 2 см это поражение встретилось в 16,1% случаев, а при размерах более 2 см – в 24,5%. Молодой возраст пациента явился неблагоприятным фактором поражения парастернального коллектора. У больных моложе 41 года метастазы выявлены в 27,6% наблюдений, от 41 до 50 лет – в 19,7%, старше 51 года – в 15,6% случаев. Поражение подмышечного лимфатического аппарата оказывало существенное влияние на частоту поражения парастернальных узлов. У больных с непораженными аксиллярными узлами метастазы выявлены в 18,6%, а при метастазах в аксиллярные лимфатические узлы – в 26,2% наблюдений. Гистологическая структура опухоли и уровень рецепторов эстрогенов при поражении парастернальных лимфатических узлов существенного прогностического значения не имели.
Авторами были обозначены основные прогностические факторы, влияющие на частоту метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора: возраст больного, размеры первичной опухоли, наличие или отсутствие метастазов в подмышечных лимфоузлах. Эти же параметры оказали существенное влияние на 10–летнюю безрецидивную и общую выживаемость.
M. Noguchi (1991) на основании многофакторного анализа результатов лечения 144 больных пришел к заключению, что общая выживаемость зависит от размеров опухоли, состояния подмышечного лимфатического аппарата, соотношения пораженных подмышечных и парастернальных лимфатических узлов, а также ДНК–плоидностью. Наиболее важным прогностическим фактором явилось поражение парастернального лимфатического аппарата, особенно среди групп пациентов, где соотношение пораженных парастернальных лимфатических узлов и подмышечных составляет 1:3.
H.S. Cody и J.A. Urban (1995) проанализировали 10–летнюю выживаемость 195 больных, перенесших расширенные мастэктомии по поводу рака молочной железы центральной и медиальной локализации. При метастазах в аксиллярные лимфоузлы поражение парастернальных наблюдалось в 36% случаев, а без метастазов – в 18% (р=0,0023). Метастазы в парастернальные лимфоузлы наблюдались одинаково часто у пациентов с размерами опухоли как менее, так и более 2 см и не зависели от возраста больных. Среди пациентов с T1NO стадией заболевания парастернальные метастазы встретились в 19,6% наблюдений. Десятилетняя выживаемость была вдвое ниже в группе с поражением парастернального коллектора. Авторы отмечают, что недооценка состояния парастернальной зоны у пациентов с малыми размерами опухоли молочной железы может привести к установлению заниженной стадии рака и неадекватному лечению этой группы больных.
Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что метастатическое поражение парастернального коллектора, безусловно, ухудшает прогноз течения заболевания. Однако единого мнения об анатомических и патофизиологических факторах, влияющих на частоту метастазирования рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы, не существует. Эта позиция требует дальнейшего изучения.
Методы хирургического воздействия на парастернальный лимфатический коллектор
Прижизненное морфологическое исследование (биопсия) состояния парастернального коллектора проводилось с 1922 года. W.S. Handley сообщал об удалении парастернальных лимфатических узлов у 5 прооперированных им больных. В 1947 г. и 1954 г. R.S Handley и A.C. Thackray при выполнении радикальной мастэктомии иссекали клетчатку с лимфоузлами во II межреберье парастернальной зоны у 125 больных. На основании биопсийного материала в 34% случаев выявлено метастатическое поражение лимфоузлов.
M. Margottini (1948) иссекал и удалял по 2 см хрящей II и III ребер вместе с внутренними грудными сосудами и клетчаткой; при этом автор подчеркивал диагностическое и терапевтическое значение этого вмешательства.
Интраоперационную биопсию парастернального лимфоколлектора в первых трех межреберьях проводил E. Dahl–Iversen в 1951–52 гг. У 57 больных метастатическое поражение выявлено в 19% случаев.
Несмотря на первоначальные успехи, парастернальная биопсия в одном межреберье не могла отражать целостной картины состояния коллектора ввиду ограниченности взятия материала и большой вероятности ложноотрицательных результатов. Это привело исследователей к выводу о необходимости полного удаления содержимого парастернального пространства.
Расширенная радикальная мастэктомия, впервые предложенная J. Urban в 1951 году, открыла новую эру хирургического лечения рака молочной железы. Интраплевральный способ этого вмешательства заключается в следующем. Из разреза Холстеда молочную железу выделяют одним блоком с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами вместе с костно–хрящевой частью передней грудной стенки, с включением клетчатки, внутригрудных сосудов, лимфатических узлов и париетальной плевры. При этом производится резекция части грудины и хрящевой части I–V ребер, вследствие чего образуется обширный дефект передней грудной стенки, который закрывался свободным лоскутом широкой фасции бедра или участком ключичной части большой грудной мышцы. Иногда использовали консервированную фасцию быка.
Вариант интраплевральной сверхрадикальной расширенной подмышечно–надключично–средостенной мастэктомии, предложенной O.H. Wangensteen в 1952 г., не нашел широкого применения ввиду высокой летальности и большого количества послеоперационных осложнений.
При экстраплевральном способе, после перевязки внутренних грудных сосудов в первом межреберье, часть грудины и II–V реберные хрящи резецируют вместе с парастернальной клетчаткой без париетальной плевры. Дефект передней грудной стенки закрывали так же, как и при интраплевральном способе.
До середины 70–х годов ХХ века расширенная мастэктомия была операцией выбора при раке молочной железы центральной и медиальной локализации. Однако ввиду относительно высокой травматичности и сложности, связанной с удалением части грудины и реберных хрящей, многими авторами производился поиск более простых способов удаления парастернальной лимфатической цепочки.
Так, А.П. Баженовой и соавт. (1985) предложен способ удаления парастернального коллектора без удаления костного каркаса грудной стенки. На первом этапе производится радикальная мастэктомия по Холстеду. Если в подмышечной клетчатке не обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы или они единичны, приступают к парастернальной лимфодиссекции. Производится отсечение реберных хрящей II–V ребер от грудины, перевязка проксимальной и дистальной частей внутренних грудных сосудов. Свободные края ребер оттягивают кверху и внеплеврально удаляют парастернальную клетчатку с лимфатическими узлами и сосудами. Реберные хрящи удаляют в редких случаях при выявлении увеличенных лимфатических узлов в межреберных мышцах. Возможные дефекты париетальной плевры не ушивают. По окончании лимфодиссекции грудную стенку возвращают в исходное положение и фиксируют к грудине. Авторы указывают на удачное выполнение подобных операций у 289 больных, при этом подчеркивают, что наличие большого количества пораженных подмышечных лимфатических узлов явилось противопоказанием к расширенной мастэктомии. У этих пациентов проводилась стандартная мастэктомия Холстеда с последующей химио– и лучевой терапией, включающей облучение парастернальной зоны.
Следуя общей тенденции перехода от мастэктомии Холстеда к менее травматичным по Пейти–Дайсону и Маддену, Б.К. Дружков в 1988 году предложил способ удаления парастернальной клетчатки при радикальных операциях с сохранением большой грудной мышцы. При этом производится пересечение порции большой грудной мышцы в проекции внутренних грудных сосудов, перевязка последних, резекция грудины и хрящевых концов II–IV ребер и собственно парастернальная лимфодиссекция. Дефект закрывается подшиванием большой грудной мышцы к грудине.
В целом сторонники расширенной мастэктомии показывают увеличение показателя 5–летней выживаемости по сравнению с группами больных, перенесших операцию Холстеда, на 7–26%.
Следует отметить тот факт, что вмешательство в парастернальном пространстве при расширенных операциях на молочной железе чревато большим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с операциями без парастернальной лимфаденэктомии, выраженным болевым синдромом. Кроме того, существенно удлиняется время оперативного вмешательства. Следствием этого стал практически полный отказ хирургов–онкологов от открытой парастернальной лимфаденэктомии и переход к более функционально выгодным операциям с сохранением большой грудной мышцы по Пейти–Дайсону и обеих грудных мышц по Маддену, а также радикальным резекциям молочной железы с послеоперационной лучевой терапией на парастернальную зону. Многочисленные рандомизированные исследования отечественных и зарубежных авторов подчеркивают отсутствие статистически достоверной разницы в 5–летней выживаемости, количестве рецидивов и метастазов у больных, перенесших операцию Холстеда и Пейти.
Возможности видеоторакоскопии
для вмешательства
на парастернальной зоне
Как диагностическая манипуляция, торакоскопия известна с 1910 года, когда шведский исследователь Н.С. Jacobaeus впервые предложил использовать цистоскоп для осмотра плевральной полости. В качестве лечебной процедуры до 50–х годов торакоскопия применялась в основном во фтизиатрии для искусственного коллабирования легкого.
В дальнейшем малая травматичность и хорошая переносимость процедуры торакоскопии стала причиной ее более широкого использования и для лечебных манипуляций.
В последнее десятилетие значительно расширился спектр лечебных и диагностических торакальных процедур с развитием комплексов видеоэндоскопической аппаратуры, включающих эндовидеокамеры, мониторы, манипуляторы и сшивающие аппараты. Особая роль видеоторакоскопии отводится в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний легких, плевры и средостения. В настоящее время до 70% торакальных операций могут выполняться с помощью видеоторакоскопического оборудования.
Большое значение придается видеоторакоскопии для выполнения атипической резекции легких и сегментэктомии при I стадии рака легкого или его метастатическом поражении. Авторами подчеркивается, что эти операции целесообразно выполнять больным преклонного возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, когда выполнение торакотомии противопоказано [М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, И.Ю. Сихарулидзе]. Кроме того, изучение отдаленных результатов показывает адекватность такого объема оперативного вмешательства.
Среди показаний к торакоскопическим операциям на органах средостения относятся невриномы заднего средостения, опухоли вилочковой железы, тератомы, лимфопролиферативные заболевания и другие. Техника эндохирургического выполнения данных операций не представляет особой сложности, а травматичность и косметический эффект намного выше обычной торако– или стернотомии [М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, И.Ю. Сихарулидзе].
Сравнивая непосредственные результаты видеоторакоскопических операций при онкологических заболеваниях грудной клетки, все исследователи отмечают более низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности, малые сроки пребывания в стационаре, хороший косметический эффект и быструю реабилитацию больных.
Впервые использовать видеоторакоскопические технологии для выполнения парастернальной лимфаденэктомии при радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы предложили Е.И. Сигал с соавт. в 1996 году. Операция проводится в полубоковом положении больной на здоровом боку с использованием валика оригинальной конструкции. После выполнения радикальной мастэктомии в V межреберье по среднеключичной линии, в IV межреберье по передне–подмышечной линии и в V межреберье по средней подмышечной линии вводится видеокамера и манипуляционные инструменты. Производится клипирование и резекция внутренних грудных сосудов с I по IV межреберье. Иссечение производят моноблочно с включением парастернальной клетчатки с лимфатическими узлами.
До 1998 года выполнено 70 таких вмешательств у больных с медиальной и центральной локализацией опухоли. До сегодняшнего времени выполнено 227 таких вмешательств у больных с наружной локализацией опухоли. Летальных исходов не было. Специфические послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с видеоторакоскопией, встретились в 2 (2,8%) случаях (1–экссудативный плеврит и 1– кровотечение из культи внутренней грудной артерии). Метастазы в парастернальный коллектор выявлены в 23,3% случаев, причем ни размеры, ни гистологическая структура опухоли на частоту выявления парастернальных метастазов существенного влияния не оказывали. Наблюдалась зависимость метастатического поражения парастернальной зоны от степени поражения подмышечных лимфатических узлов. Кроме того, оценивая степень снижения показателей кардиоинтервалографии и пневмотахометрии, а также количество использованных наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, исследователи убедительно показали, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция – менее травматичное вмешательство, чем традиционная расширенная мастэктомия по Урбану–Холдину [М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, И.Ю. Сихарулидзе]. Недостатком данной работы, на наш взгляд, является исключение из групп исследования больных с наружным расположением опухоли, так как влияние локализации опухолевого процесса в молочной железе на частоту метастазирования в парастернальные лимфатические узлы остается дискутабельным. Кроме того, методические аспекты выполнения собственно парастернальной лимфодиссекции, такие как точки введения торакопортов, удобство использования валика, весьма спорны. Также не проведен детальный морфологический анализ препарата парастернальной зоны (внутренняя грудная артерия, вена, клетчатка, лимфатические щели и т.д.) раздельно по межреберьям для качественной оценки поражения коллектора.
К сожалению, в зарубежной литературе мы не встретили публикаций, посвященных видеоторакоскопическим вмешательствам на парастернальном лимфатическом коллекторе у больных раком молочной железы при наружной локализации опухоли.
Перспективы видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии при наружной локализации опухоли очевидны. Эта манипуляция имеет огромное диагностическое и лечебное значение, а также определяет показания к проведению дополнительных лечебных процедур. Дальнейшему изучению методологических аспектов выполнения этой операции, а также расширению анализа операционного материала и посвящена настоящая работа.
Основные положения
планируемого исследования
Предметом планируемого исследования станут клинические материалы пациентов, страдающих раком молочной железы наружной локализации, перенесших радикальную мастэктомию или радикальную резекцию молочной железы с одномоментным удалением парастернального лимфатического коллектора видеоторакоскопическим способом. Исследование планируется провести на базе отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.
В задачи, поставленные перед исследованием, войдут: изучение и отработка технических приемов видеоторакоскопической лимфодиссекции при раке молочной железы наружной локализации I–III C стадий; оценка адекватности данного метода, как способа удаления объема тканей парастернальной зоны, путем прямого подсчета количества удаляемых лимфоузлов по межреберьям и проведением сцинтимаммографии 99mTc–технетрилом в пред– и послеоперационном периоде; изучение факторов прогноза, влияющих на частоту поражения парастернальных лимфатических узлов; изучение влияния локализации и размеров первичной опухоли, особенностей метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов, степени злокачественности опухоли на частоту и распространенность поражения парастернального лимфатического аппарата; изучение результатов лечения больных раком молочной железы, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфодиссекцию; оценка возможных интраоперационных проблем и осложнений в послеоперационном периоде.

Литература
1. Баженова А.П., Марморштейн С.Я., Едемский Ю.И. Рентгено–анатомические параллели при изучении парастернальных метастазов рака молочной железы//Мат.XXV научной сессии МНИОИ им. П.А.Герцена.– М., 1967.– С. 171–173.
2. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханишвили Г.Н. Рак молочной железы.– М.: Медицина, 1985.
3. Баженова А.П.* Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией при раке молочной железы.//Диагностика и лечение рака молочной железы: Сб. статей МНИОИ им. П.А. Герцена.– Москва, 1985.– С. 149–153.
4. Брежнева Л.Э., Важенин А.В., Нечушкин М.И. Анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфоузлов при раке молочной железы I–II стадий медиальной и центральной локализации// Материалы 7 Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов.– М., 1996.– С. 149–150.
5. Вишневецкая Е.М. Расширенная радикальная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки при раке (непосредственные результаты)//Хирургия.– М., 1962.–№ 8.– С. 52–55.
6. Влахов Н., Мирчев В., Коев Ч., Генов Г. Сцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы//Мед. радиол.– М.,1983.–№ 1.– С. 79–80.
7. Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В. Наш способ расширенной мастэктомии//Тез. доклада VIII республиканской научно– практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований.– Казань, 1995.– С. 172–174.
8. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. – Москва, Медицина, 1980.
9. Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А. Рак молочной железы.– Москва, 1996.– С. 25–28.
10. Ловягин Е.В. Методика флебографии средостения и особенности интрепретации флебограмм этой области//Методическое письмо–Л., 1970.
11. Оджарова А.А., Габуния Р.И., Ширяев С.В. Радионуклидная диагностика опухолей молочной железы с 99mTc–технетрилом// Медицинская визуализация.– июль–сентябрь 1998.– С.50–52.
12. Островцев Л.Д., Агранат В.З. Сцинтиграфия парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы//Сов.мед.–1983.–№ 12.– С. 22–25.
13. Павлов А.С., Даценко В.С. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы// Вопр.онкол.– 1971.–Т.7.–№ 9.– С. 16–20.
14. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы//Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ.– М., 1996.– С. 515 – 516.
15. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Расширенная мастэктомия по Урбану – Холдину с использованием видеоторакоскопии//Эндоскопическая хирургия.– 1996.–№ 4.– С.29.
16. Холдин С.А. Расширенная подмышечно–грудинная мастэктомия при раке молочной железы//В сб. Проблемы онкологии. Труды инстит. Онкологии АМН СССР.–Л., 1960.–Т.3.–С. 14–25.
17. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Частота поражения и топография метастазов в парастернальных лимфатических узлах при раке грудной железы (анализ 80 расширенных подмышечно–грудинных мастэктомий)//Хирургия.– М., 1962.–№ 8– С. 44–51.
18. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Опыт применения расширенных подмышечно–грудинных мастэктомий при раке молочной железы//Вест. хир.– 1968.– Т.101.,№ 9.– С.34–39.
19. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные операции при раке молочной железы.– Л.: Медицина, 1975.– 231 с.
20. Caceres E. Incendence of metastases in the internal mammary chain of operable cancer of the breast//Surg.Gynec.Obstetr.–1959.–Vol.108.–N 6.– P.715–720.
21. Gunes E.N. Internal mammary lymphoscintigrafy in breast carcinoma: study of 1072 patients //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.– 1977.–Vol. 2.– №7– Р. 455–471.
22. Dahl–Iversen E., Soerensen B. Recherches sur les metastases microscopiques des ganglions lymphatiques parasternaux dans le cancer du sein (recherches histologiques de 54 cas operes radicalement) et rexherches sur la localisation des ganglions lymphatiques parasternaux par rapport aux espaces intereosteaux//J.Intern.Chir.–1951.–N 11.– P. 502–509.
23. Dahl–Iversen E. Recherches sur les metastases microscopiques des`cancer cancer du sein. Dans ganglions lymphatiques parasternaux et sus– elaviculaires// Mem.Acad.Chir.–1952.–N 78.–P. 651–652.
24. Fischgold H., Reboue H., Piequet J., Ecoiffier J. Phlebografie mammare par voie sternale// Radiol. d,electrol.–1952.– №33.– C.38.
25. Handly W.S. Cancer of the breast and its treatment.– New–York, 1922.
26. Handly W.S. Parasternal invasion of the thorax in breast cancer and its suppression by use of radium tubes as an operative precantion//Surg.Gynec.Obstetr.–1927.–N 45.– P. 721–728.
27. Handly R.S., Thackray A.C. Invasion of internal mammary lymph glands in carcinoma of breast//Brit.J.Cancer.–1947.– № 1.– P. 15–20.
28. Handly R.S., Thackray A.C. Invasion of internal mammary lymph nodes in carcinoma of breast//Brit.Med.J.–1954.–T.4853.– P. 61–63.
29. Margottini M., Jacobelli G., Cau M. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии// Труды VIII Международного противоракового конгресса.– М., 1963.–Т.1.–С.385–388.
30. Osborne M.P., Teyasingh K., Tewkes R.F., Burn T. The preoperative detection of internal mammary lymph nodes metastases in breast cancer// Brit.J.Surg.–1979.–Vol.66, № 11.– С. 813–818.
31. Rossi R., Ferri O., Irivellini G. La Limfoscintigrafia mammaria interna con 198Au. Ricerca Sperimentale ed impiego clinica//Arch.Ital.Chir.–1968.–Vol.94, № 1.– P. 33–51.
32. Urban J.A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer//Cancer.–1951.–Vol.4, № 6.– Р. 1263–1285.
33. Urban J.A. Clinical experience and results of excision of the internal mammary breast cancer//Cancer.– 1959.– Vol. 12, № 1.– P. 14–22.
34. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer//Am. J. Cancer.– 1963.– Vol. 106, № 3.– P.399–404.
35. Veronesi U.Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях// Труды VIII Международного противоракового конгресса.– М., 1963.–Т.1.–С.389–391.
36. Veronesi U. New trends in the treatment of breast cancer at the Cancer Institute of Milan//Am.J.Roentgenol.–1977.–Vol.128, N 2.– P. 287–289.
37. Veronesi U.,Cascinelli N.,Greco M. et al. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes// Ann. Surg.–1985.–Vol.202, N 6.– Р. 702–707.
38. Veronesi U., Goldhisch A., Yarnold J. Brest cancer// Oxford text book of oncology. Ed. By M. Peckham, H. Pinedo, U.Veronesi. Oxford University Press.–1995.– P. 1241–1292.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak