В связи с этим все чаще говорят о дефиците в организме онкологического больного так называемых эссенциальных нутриентов.
Недостаточность питания онкологических больных очевидна. Не вызывает сомнений также катаболизм клеточной массы тела. Организм больного раком не адаптируется к новым условиям метаболизма и не в состоянии сохранить или восстановить нормальный уровень обмена.
По данным мета–анализа, проведенного американскими учеными в 80–х годах прошлого века, 50% онкологических больных, направляемых на комплексное лечение, имели дефицит массы тела разной степени, а у 15% – до 10% от уровня до начала заболевания.
По данным ECOG 2003 г. (обследовано 3047 онкологических больных), частота нутритивной недостаточности, т.е. дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов, при опухолевом поражении органов желудочно–кишечного тракта колеблется от 70 до 83%. При этом необходимо учитывать возрастающие на 60% энергетические потребности и вторичную (ятрогенную) нутритивную недостаточность, развивающуюся в ходе оперативного, комбинированного или комплексного лечения [1].
Нутритивная недостаточность у онкологических больных также связана с различными послеоперационными осложнениями: нозокомиальной пневмонией, нагноением послеоперационных ран, свищами, эрозивными повреждениями слизистой желудочно–кишечного тракта и др. [1]. Коррекция нутритивной недостаточности может проводиться с применением энтерального, парентерального питания или их сочетания.
Прообразом энтерального питания можно считать документально подтвержденный факт использования египтянами 3500 лет назад ректальных клизм (как часть ритуального голодания), прием слабительных и ректальное питание с целью сохранения здоровья [2].
Хотя первые описания орофарингеального или фарингеального питания относятся к XII веку, только в 1617 году Fabricius детально описал введение питательных смесей с помощью серебряной трубки, вставленной в пищевод больных со столбняком [3]. Началом современного энтерального питания можно считать 1793 год, когда в Лондоне J. Hunter, хирург короля Георга III, применил для питания больного с «парализисом ягодичной мышцы» китовый ус, обернутый кожей угря, а в качестве смесей для энтерального зондового питания были использованы студни и яйца, взбитые с водой, сахаром или вином [3].
Начиная с этого времени, берет свой отчет эпоха развития энтерального питания. На сегодняшний день энтеральное питание – это введение питательных смесей в тот участок желудочно–кишечного тракта, где возможно их всасывание. В основе современного энтерального питания лежат медико–биологические предпосылки:
– попадание нутриентов через систему воротной вены в печень более физиологично поддерживает синтез белка и регуляцию обмена веществ в висцеральных органах и особенно в печени;
– некоторые биохимические процессы, протекающие в стенке кишечника, например, трансаминирование, исключаются при парентеральном питании;
– парентеральный путь алиментации может приводить к повышению объема циркулирующий жидкости и соответственно увеличивать нагрузку на сердце, что сопровождается дополнительным расходом энергии;
– сравнительное исследование эффективности при энтеральном и парентеральном введении изокалорийных, изоазотистых растворов пищевых веществ выявило по показателям прибавки массы тела и ретенции азота существенные преимущества первого способа;
– методики энтерального питания отличаются простотой в исполнении и доступностью не только для медицинских учреждений различного профиля, оснащенности и вместимости, но и в домашних и даже полевых условиях.
Благодаря фундаментальным работам академика А.М. Уголева в 1960 г. создается теория об адекватном питании [4]. В 1972 году русский физиолог Ю.М. Галь­пе­рин [5] открыл гетерофазное пищеварение, в результате этой работы были также установлены важные закономерности обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средой и показана роль слизистых наложений. Именно эти разработки послужили основой для создания современных смесей для энтерального питания, что способствовало более широкому внедрению энтерального питания в медицине. Анализ данных работ Bristol J.B. et al. [6] показывает, что у тонкого кишечника, как и у сердца, имеется резервная энергия, а процессы секреции балансируются всасыванием. К тому же эти функции относительно автономны от моторно–эва­куаторной активности, что позволяет использовать тонкую кишку для питания даже до восстановления перистальтики.
Начиная с 80–х годов XX века, возрастает интерес к энтеральному зондовому питанию в свете современных представлений о кишечнике, как интегральной системе, имеющем следующие функции: 1) эндокринную; 2) иммунную; 3) механическую; 4) метаболическую; 5) гомеостатическую; 6) барьерную. Одной из важных составляющих этих функций является целостность слизистой кишечника. Многочисленными исследователями показано, что основа тканевой массы тонкой кишки – это лимфоидная ткань. Примерно 20% клеток в эпителии тонкой кишки приходится на лимфоциты. Число внутриэпителиальных лимфоцитов составляет в среднем 21 на 100 энтероцитов (рис. 1), поэтому тонкая кишка рассматривается, как центральный орган В–иммуни­тета. Также в 1 мм3 ткани собственной мембраны слизистой оболочки тонкой кишки содержится около 430 тысяч плазматических клеток, в связи с чем тонкая кишка является источником иммуноглобулинов. В кишке находятся Т–лимфоциты и макрофаги, способные взаимодействовать с лимфоцитами, вырабатывать лизоцим, интерферон [7].
Питание поддерживает нормальное функционирование слизистой кишечника, что препятствует проникновению бактерий, эндотоксинов и антигенов в организм. Считается, что это происходит, когда фагоциты захватывают бактерии, транспортируют их в ткани за пределами кишечника и, будучи не в состоянии их фагоцитировать, высвобождают бактерии. Применение антибактериальной терапии приводит к подавлению одного или нескольких видов бактерий и избыточному росту других, происходит изменение микрофлоры, чрезмерный бактериальный рост в кишечнике, с проникновением последних в лимфатические узлы [8].
Очевидно, что существуют и защитные механизмы, активизирующиеся энтеральным питанием [8]: 1) со­про­тивление колонизации; 2) механическая защита: кишечная перистальтика, выработка слизи, эпителиальная десквамация; 3) секреторные иммуноглобулины A, связываясь с бактериями, предотвращают развитие местного воспалительного ответа.
Наблюдения и работы отечественных и зарубежных ученых доказали, что при кишечной недостаточности (схема 1) развивается истощение энтероцитов, меняется микрофлора и возникает ишемия стенки кишки, а поступающие питательные субстраты стимулируют рост и регенерацию клеточных элементов слизистой оболочки за счет непосредственного в нее поступления, активируют ферментативную активность пищеварительных соков, интестинальных гормонов и увеличивают мезентериальный кровоток. Все эти положения еще раз доказывают то, что кишечник (рис. 2) – это не только место гидролиза поступающих нутриентов, но и важный метаболический орган.
В клинической практике применение энтерального питания, как любой методики терапии, имеет следующие противопоказания:
– шоковое состояние,
– тромбоз мезентериальных сосудов,
– гипоксия – раО2 < 50 мм рт.ст.,
– дыхательный и метаболический ацидоз
с раН < 7,2 ммоль/л; раСО2 > 80 мм рт.ст.,
– перфорация кишечника,
– острое желудочно–кишечное кровотечение,
– механическая кишечная непроходимость.
При этих состояниях использование энтерального питания нецелесообразно. Основным показанием для назначения энтерального питания является нутритивная недостаточность или защита от развития нутритивной недостаточности у пациентов. Для того чтобы успешно проводить энтеральное питание необходимо выбрать питательную смесь. В настоящее время выбор препаратов в России весьма широк (схема 2), что позволяет использовать эту методику при различных патологических состояниях.
Характеризуя эти смеси для энтерального питания, необходимо отметить, что в каждой конкретной ситуации может потребоваться не один вид препарата, а несколько, поэтому в клинике желательно иметь весь спектр энтеральных смесей.
Полимерные (сухие) и жидкие энтеральные смеси должны содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов, микро– и макроэлементов. Основное отличие между этими группами препаратов заключается в том, что жидкие полимерные смеси не требуют разведения водой и готовы к употреблению. Сухие полимерные смеси необходимо развести водой перед введением или употреблением. Следует отметить, что в некоторых клинических ситуациях более предпочтительными могут оказаться сухие полимерные смеси, так как разведение последних может быть различным – 0,25/0,5/0,75 ккал/мл, а это позволяет добиться более плавного повышения концентрации вводимой энтеральной смеси в том случае, когда это необходимо.
Полуэлементные энтеральные смеси в целом характеризуются более высокой степенью гидро­лиза. Мо­дульные смеси содержат какую–то одну составляющую: белок, углеводы и др. Область применения других смесей указана непосредственно в их названии.
Основные методики ну­три­тивной поддержки с использованием энтерального питания:
• Сипинг (sip feeding) – прием энтеральных смесей через трубочку мелкими глотками
• Сочетание пероральной диеты с приемом энтеральных смесей
• Обогащение натуральных продуктов энтеральными смесями ± поддержка парентеральным питанием
• Сочетание энтерального зондового и парентерального питания
• Энтеральное зондовое питание: циклическое, периодическое, минимальное, болюсное.
Выбор методики также зависит от конкретной клинической ситуации. Наибо­лее часто в клинической практике используют си­пинг и энтеральное зондовое питание. В целом методика сипинга проста и понятна, в то время как при­менение энтерального зондового питания требует плавности и четкости и не терпит спешки. В целом алгоритм энтерального зон­­дового питания (ЭЗП) представлен в таблице 1.
Оценка всасывательной функции тонкой кишки основана на введении в зонд энтеральных смесей со скоростью 20 мл/ч (для этого можно использовать стандартные инфузионные системы АО «Кургансинтез» или «Exadrop», или перистальтические насосы), объемом 400 мл. После введения в зонд указанного объема энтеральных смесей зонд перекрывают на 30–40 минут. Затем зонд открывают и если эвакуируемое содержимое из зонда менее 50% от объема вводимой энтеральной смеси, то продолжают энтеральное зондовое питание. В том случае, когда эвакуируемое содержимое из зонда более 50% от объема вводимой энтеральной смеси, то переходят на «кишечный лаваж»: 2 литра энтеральных растворов вводят капельно, через инфузионный канал двухканального зонда, к аспирируемому каналу подсоединяют отсос «ОП – 01», с разрешением 10–15 см водного столба [8].
Берламин – модуляр – молочно–соевая энтеральная смесь, содержит растительные и животные белки в оптимальной пропорции 50%/50%, позволяющей полностью обеспечить пластические процессы в организме:
– содержит как растительный, так и молочный белки в соотношении 50:50;
– из жиров 77% составляют полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе 50% – линолевая кислота, что улучшает всасывание жира;
– содержит все незаменимые макро– и микроэлементы;
– имеет в составе все витамины: 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых;
– осмолярность 10–20% растворов данной смеси не превышает 300–350 мосм/л, т.е. соответствует осмолярности плазмы.
Это обеспечивает изотоническое питание, позволяющее избежать осложнений, характерных при применении высокоосмолярных смесей (тошнота, рво­та, диарея, судороги).
Берламин:
1. не содержит глютена, лактозы, сахарозы;
2. отсутствие пищевых волокон обеспечивает мак­си­мальное всасывание смеси;
3. общая энергоценность смеси 1620 ккал (360 г – одна упаковка).
Таким образом, применение энтерального питания (Берламин) является простым и доступным методом, однако требует соблюдения определенных правил.
Из многообразия доказанных положительных эффектов влияния энтерального питания на онкологических больных хотелось бы отметить следующие:
1. Рандомизированное исследование, проведенное проф. Мегьюдом в 1988 году, показало, что в группе больных, которым проводили нутритивную терапию, летальность после плановых операций по поводу опухолей желудочно–кишечного тракта была в 6 раз ниже, а процент осложнений в 2,5 раза меньше по сравнению с больными контрольной группы, которым не проводили адекватную нутриционную терапию [1].
2. Согласно данным ЕСОG в 21 исследовании (из них 16 рандомизированных) эффекты предоперационной нутриционной терапии проявились в снижении частоты септических осложнений и послеоперационных осложнений, снижении смертности [1].
3. Послеоперационная нутритивная терапия обеспечивает положительный азотистый баланс, снижение частоты инфекционных осложнений на 36%, увеличение массы тела, уровня альбумина, числа лимфоцитов, а также увеличение выживаемости у неоперабельных больных [1].
4. Применение нутриционной терапии в домашних условиях способствует, по данным Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2003 г., увеличению выживаемости до 4 месяцев у 12–13% онкологических больных с IV стадией заболевания [1].
5. По результатам мета–анализа 837 больных (Lewis et al., 2001) [1], получивших энтеральное зондовое питание после оперативного лечения по поводу опухолей желудоч­но–ки­шечного тракта, доказано: уменьшение частоты инфекционных осложнений, сокращение числа койко–дней, несостоятельностей швов анастомозов, снижение раневой инфекции, пневмоний, интраабдоминальных абсцессов, послеоперационной летальности.
Вывод. Вопрос о том, стоит ли применять энтеральное питание в онкологии, решен однозначно положительно в результате многочисленных исследований. Но обязательно следует учитывать наличие противопоказаний, проводить адекватный выбор препаратов и методики, соблюдать последовательность действий. При этих условиях энтеральное питание поможет врачу–онкологу корригировать нутритивную недостаточность или защищать онкологического больного от развития нутритивной недостаточности, что, в свою очередь, приводит к уменьшению числа возможных осложнений, связанных с лечением онкологических больных.

Литература
1. Clinical nutrition, 4th edition, 2004
2. Снеговой А.В. / Кандидатская дисс., 2004
3. Лященко Ю.Н. / Основы энтерального питания, 2001
4. Уголев А.М. / Физиология пищеварения, Л–наука, 1974, 761 с.
5. Гальперин Ю.М. / Пищеварение и гомеостаз, М–наука, 1986, 303 с.
6. Bristol J.B. et al. / Postoperative adoptation of small intestine, World Journal of Surgery, Vol.9, № 6, р.825–832
7. Костюченко А.Л. / Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине, СПб, Спец.лит.–1996, 392 с.
8. Попова Т.С. / Парентеральное и энтеральное питание в хирургии, М.:М–СИТИ, 1996, 221 с.
9. Синельников Р.Д. / Атлас анатомии человека, II том, Москва, 1966