Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.04.2016 стр. 286-288
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Гербергаген А.В., Свистушкин В.М. Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей // РМЖ. 2016. №4. С. 286-288
В статье представлены случаи успешного удаления инородных тел гортани и гортаноглотки у детей младшего возраста. Демонстрируемые случаи имеют ряд особенностей. Так, удаление инородных тел, несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), выполнялось через просвет дыхательных путей без наложения трахеостомы, что позволило в части случаев обойтись без госпитализации детей. В первых 2-х случаях извлечение инородных тел осуществлено при выполнении гипофарингоскопии. В 3-м случае  интерес представляют характеристики самого инородного тела сложной формы (крупный металлический солдатик), его локализация в гортани, особенности транспортировки ребенка в стационар. Удаление инородных тел во всех случаях осуществлено без обезболивания.

Ключевые слова: инородное тело гортани, гипофарингоскопия, прямая ларингоскопия.

Для цитирования: Гербергаген А.В., Свистушкин В.М. Инородные тела гортани и гортаноглотки у детей // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 286–288.

The paper presents a series of recent cases of successful removal of foreign bodies of the larynx and laryngopharynx in younger children. These clinical cases are characterized by a number of features. Thus, even large foreign bodies can be removed without tracheostomy (case № 2 and case № 3). Hence, these children did not require hospital admission. The latter is particularly important in the context of medical economic aspect. In the first two cases, foreign bodies were removed by hypopharyngoscopy.In case #3, the nature of the foreign body (large metallic tin soldier) was of interest, i.e., its irregular shape and localization in the larynx as well as transportation of the child to the hospital since the mode of carriage and the position of the child were contrary to standard recommendations. In clinical case #2 and clinical case #3, the larynx was not damaged despite the localization of foreign bodies, their irregular shape and large size. If occurred, these damages could affect vocal function of the larynx. Foreign body removal was performed without anesthesia in all children.

Key words: laryngeal foreign body, hypopharyngoscopy, direct laryngoscopy.

For citation: Gerbergagen A.V., Svistushkin V.M. Foreign bodies of the larynx and laryngopharynx in children  // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 286–288.

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения инородных тел гортани и гортаноглотки у детей

     Инородные тела гортани представляют собой большую опасность для жизни больного ввиду угрозы развития стеноза гортани. Частота локализации инородных тел в гортани среди всех случаев инородных тел дыхательных путей, по данным исследований 1989 г. и 1993–1996 гг., составляет 3,2–3,8% [1, 2]. В наши дни, как и в XX в., в подавляющем большинстве случаев (97,1%) больные с инородными телами дыхательных путей – это дети [2–4]. Благодаря обеспечению доступности экстренной и неотложной ЛОР-помощи для населения, широкому распространению эндоскопических методов, сокращению сроков доставки больных в профильные отделения, их транспортировки специализированным (в т. ч. бригадами детской реанимации) транспортом смертность в результате попадания инородных тел в дыхательные пути значительно уменьшилась. Если в первой половине XX в. летальные исходы составляли до 40% от всех случаев [1, 5, 6], то в 1956 г. этот показатель снизился до 5–7,4% в среднем [1, 5] при сохранении 50% летальности у детей до 1 года [5]. В наши дни летальные исходы редки [1, 7, 8], однако актуальность проблемы инородных тел гортани у детей сохраняется. Прежде всего это связано с возрастными поведенческими и анатомо-физиологическими особенностями детей [1, 2, 4, 9, 10]. 
     Клиническая картина инородных тел дыхательных путей имеет свои общие характерные проявления, однако в каждом конкретном случае требуется детальная оценка ситуации, включая особенности анамнеза,  отдельных симптомов, динамики развития патологического процесса, что во многом определяет тактику лечения. Приведенные ниже клинические наблюдения в полной мере демонстрируют данное положение.
     В частности, особенности клинической картины позволили у 2-х детей удалить инородные тела,  несмотря на их крупные размеры (случаи № 2, 3), через просвет дыхательных путей при выполнении гипофарингоскопии, без наложения трахеостомы, в амбулаторных условиях. Необходимо отметить, что извлечение инородного тела гортани подобным способом может сопровождаться его смещением  в область голосовой щели с последующей асфиксией. С учетом возможности развития подобной ситуации необходимо наличие специального инструментального оснащения, подготовленного опытного персонала [11]. В смотровом кабинете нашего отделения имеются «дежурные наборы» для экстренной трахеотомии и ригидной ларингоскопии с гортанными щипцами.
     Еще в одном представленном случае (№ 3)  транспортировка больного осуществлялась не санитарным, а личным автотранспортом. Положение ребенка при транспортировке полностью противоречило рекомендуемому (в положении сидя, при необходимости – аппаратное искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств) [1]. Напротив, ребенок транспортировался лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. Как это ни парадоксально,  но именно такое положение ребенка в сочетании с другими факторами (размер и форма инородного тела, его локализация) позволило избежать асфиксии при транспортировке больного. 
     Удаление инородных тел без обезболивания в нижеприведенных наблюдениях представляется неоднозначным, однако ряд авторов (Цытович М.Ф., 1922; Фельдман А.И. и Вульфсон С.И., 1957) допускают применение подобной методики удаления инородных тел дыхательных путей в детском возрасте [1, 11]. Следует также отметить, что размеры, форма и локализация инородного тела, а также тяжесть состояния детей в случаях № 2 и 3 не позволяли выполнить интубацию трахеи без предварительного выполнения трахеотомии.

     Клинический случай № 1.
     Ребенок М., 2012 г. р. (1 года 4 мес.),  доставлен бригадой СМП в ЛОР-отделение 16.10.2013 в 20.15. Жалобы на эпизод афонии, кашель, акроцианоз, возникшие остро, во время еды (ел кашу, сидя в детском кресле). Из анамнеза известно, что до приема пищи родители дали ребенку сироп с жаропонижающим средством (у ребенка резались зубы, была гипертермия). Заподозрив наличие инородного тела, родители пальцами пытались его извлечь. После безуспешных попыток родители вызвали бригаду СМП, и пациент был доставлен в ЛОР-отделение с жалобами на редкие приступы сухого кашля без развития удушья и акроцианоза.
     Ребенок осмотрен дежурным ЛОР-врачом. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Ребенок спокоен, одышки, акроцианоза нет. При глубоком вдохе  возникал приступ сухого кашля, при этом кратковременно, на вдохе, появлялся стридорозный оттенок дыхания. Орофарингоскопия: картина без отклонений от нормы. Повреждений слизистой, инородных тел в ротоглотке не было. Непрямую ларингоскопию выполнить невозможно ввиду возраста ребенка. При гипофарингоскопии: определялся прилипший к передней поверхности надгортанника край плоского инородного тела с фрагментами ярко-красной окраски. Инородное тело удалено зажимом Гартмана при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Удаленное инородное тело представляло собой полиэтиленовый защитный «лепесток» (для контроля первого вскрытия) от упаковки жаропонижающего препарата, овальной формы, размером  2×2,5 см (рис. 1). После оказания неотложной помощи ребенок был выписан домой.

     Клинический случай № 2.
     Ребенок В., 2011 г. р. (3 года 6 мес.). Девочка была доставлена бригадой СМП в ЛОР-отделение 4.11.2014 в 19.10. Жалобы на афонию, кашель, акроцианоз, боль в горле, возникшие остро, во время игры (играла с куклой, держала во рту заколку для волос). Родители безуспешно пытались извлечь инородное тело пальцами. До приезда бригады СМП акроцианоз исчез, сохранялась афония. 
     Осмотр дежурным ЛОР-врачом: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы несколько бледные. Ребенок напуган, наблюдалась одышка смешанного характера 25–27 в мин, стридорозный оттенок дыхания, акроцианоза не было. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определялись следы крови на левой небной миндалине. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. Под нижним полюсом небной миндалины с обеих сторон визуализировались «ножки» металлической заколки ярко-красного цвета. При гипофарингоскопии определили проникновение остальной части инородного тела в просвет гортани. Зеркальная ларингоскопия не выполнялась ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния. Голос отсутствовал. Инородное тело было захвачено зажимом Гартмана, сложено в просвете дыхательных путей и удалено при гипофарингоскопии в условиях смотрового кабинета. Извлечена металлическая заколка-зажим, самофиксирующаяся при нажатии, сложной формы, с пластмассовым украшением на конце, наибольшие размеры – 5,5×2,3×3,0 см  (рис. 2). 
     Нарушений дыхания при извлечении инородного тела не было. После его удаления удалось выполнить непрямую ларингоскопию: повреждений в гортани, нарушений подвижности голосовых связок не наблюдалось. Ребенок был выписан домой. 

286-1.png

     Клинический случай № 3.
     Ребенок Б., 2012 г. р. (3 года), доставлен родителями самостоятельно в приемное отделение  корпуса № 18 Подольской ГКБ 31.03.2015 в 22.05 с жалобами на затрудненное дыхание, боль в средней трети шеи, кашель и рвоту с примесью крови. 
     Со слов родителей, вышеперечисленные жалобы возникли остро – около 30 мин назад ребенок во время игры вдохнул или проглотил игрушку – металлического солдатика. После травмы ребенок синел, были осиплость, кашель. Родители пытались извлечь инородное тело самостоятельно: сначала пальцами, затем трясли ребенка вниз головой. При этом цианоз кожных покровов исчез, восстановилось дыхание. За помощью обратились к соседке – участковому педиатру. На личном автотранспорте ребенок был транспортирован в больницу в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. 
     При осмотре дежурным ЛОР-врачом: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Ребенок напуган, вялый. Одышка смешанного характера 30–35 в мин, усиливается в положении сидя, появляется стридорозный оттенок. Отмечались частый приступообразный кашель, рвота съеденной пищей с примесью крови. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, AД 90/60 мм рт. ст., Ps 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации. Периферических отеков нет. Орофарингоскопия: зев симметричен. Определяли следы рвотных масс и крови в полости рта. Слизистая задней стенки ротоглотки бледно-розового цвета, без отека и гиперемии. Небные миндалины не гипертрофированы, розового цвета, налетов, гнойных пробок в устьях лакун нет. При гипофарингоскопии в гортаноглотке визуализировался плоский, круглый край металлического инородного тела, в значительной степени суживающий ее просвет. Зеркальную ларингоскопию не  проводили ввиду возраста ребенка и тяжести его состояния.
     Диагноз: инородное тело гортани (металлическая игрушка). Было принято решение о безотлагательной транспортировке в хирургический корпус ПГКБ, вызван реаниматолог. С учетом усиления одышки и появления стридора в положении сидя транспортировку больного в хирургический корпус также осуществляли в положении лежа на животе с наклоненными головой и туловищем. По прибытии в хирургический корпус, минуя приемный покой, в 22.10 ребенок подан в операционную. 31.03.2015 в 22.10–22.15 выполнена операция: прямая ларингоскопия с удалением инородного тела гортани. В присутствии анестезиолога-реаниматолога после масочной гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, без обезболивания в просвет гортаноглотки был введен прямой клинок интубационного ларингоскопа, при этом в просвете гортаноглотки визуализировали нижний край металлического инородного тела – круглое плоское основание игрушки диаметром около 2 см, фиксированное между черпаловидными хрящами и надгортанником. Верхняя часть игрушки не была видна, находилась в просвете гортани. Попытки извлечь инородное тело гортанными щипцами (прямыми и изогнутыми), зажимом Гартмана и корнцангом – без эффекта: рабочая часть инструмента не фиксировалась, соскальзывала с круглого основания инородного тела. Захватить и зафиксировать инородное тело удалось зажимом Микулича, после чего оно было извлечено из просвета гортани. Асфиксии во время операции не было. После извлечения инородного тела была рвота небольшим количеством съеденной пищи с примесью крови. Дыхание восстановилось. 
     Извлеченное инородное тело – сложной формы металлический солдатик размерами 19 (диаметр основания) × 45 × 25 мм (рис. 3).

286-2.png

     После операции ребенок был переведен в детское хирургическое отделение. Проводилась десенсибилизирующая, системная антибактериальнаяи местная терапия.
     При осмотре ребенка 01.04.2015: нарушений дыхания нет, голос чистый, звонкий. При орофарингоскопии определялись ссадины, кровоподтеки слизистой левой небной миндалины. Удалось выполнить непрямую ларингоскопию: просвет гортани не сужен, подвижность и целостность голосовых связок не нарушены, определялись ссадины и кровоподтеки слизистой правой черпалонадгортанной складки и межчерпаловидного пространства.
     Послеоперационный период протекал гладко. Травматические изменения слизистой в ротоглотке и гортани быстро разрешились, нарушений дыхания не было. 07.04.2015 ребенок выписан. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 7 койко-дней. 

     Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют актуальность проблемы инородных тел дыхательных путей у детей. Тактика ведения пациента,  выбор метода удаления инородного тела, способа обезболивания  зависят от множества факторов:  особенностей самого инородного тела, состояния доставленного пациента, возраста, технической оснащенности учреждения. Однако успех лечения порой определяется возможностью принятия правильного оперативного решения в каждом конкретном случае.

Литература
1. Детская оториноларингология: руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. В 2-х т. Т. 2. М.: Медицина, 2005. 527 с. [Detskaja otorinolaringologija: rukovodstvo dlja vrachej / pod red. M.R. Bogomil'skogo, V.R. Chistjakovoj. V 2-h t. T. 2. M.: Medicina, 2005. 527 s. (in Russian)].
2. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 304 с. [Shuster M.A., Kalina V.O., Chumakov F.I. Neotlozhnaja pomoshh' v otorinolaringologii. M.: Medicina, 1989. 304 s. (in Russian)].
3. Говорун М.И., Горохов А.А. Повреждения ЛОР-органов и шеи в мирное и военное время. СПб.: СпецЛит, 2010. 126 с. [Govorun M.I., Gorohov A.A. Povrezhdenija LOR-organov i shei v mirnoe i voennoe vremja. SPb.: SpecLit, 2010. 126 s. (in Russian)].
4. Селин В.Н., Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. и др. Необычное инородное тело дыхательных путей у ребенка (рыболовное грузило) // Российская оториноларингология. 2009. № 4 (41). С. 185–188 [Selin V.N., Svistushkin V.M., Mustafaev D.M. i dr. Neobychnoe inorodnoe telo dyhatel'nyh putej u rebenka (rybolovnoe gruzilo) // Rossijskaja otorinolaringologija. 2009. № 4 (41). S. 185–188 (in Russian)].
5. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / под ред. Ю.А. Ратнера. Казань: Татарское книжное издательство, 1970. 267 с. [Neotlozhnaja hirurgija grudi i zhivota: rukovodstvo dlja vrachej / pod red. Ju.A. Ratnera. Kazan': Tatarskoe knizhnoe izdatel'stvo, 1970. 267 s. (in Russian)].
6. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с. [Otorinolaringologija: nacional'noe rukovodstvo / pod red. V.T. Pal'chuna. M.: GEOTAR-Media, 2009. 960 s. (in Russian)].
7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 656 с. [Pal'chun V.T., Magomedov M.M., Luchihin L.A. Otorinolaringologija: uchebnik. M.: GEOTAR-Media, 2011. 656 s. (in Russian)].
8. Темкин Я.С., Лихачев А.Г., Преображенский Б.С. Болезни уха, горла и носа. М.: Медгиз, 1947. 374 с. [Temkin Ja.S., Lihachev A.G., Preobrazhenskij B.S. Bolezni uha, gorla i nosa. M.: Medgiz, 1947. 374 s. (in Russian)].
9. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 646 с. [Bolezni uha, gorla, nosa v detskom vozraste. Nacional'noe rukovodstvo / pod red. Bogomil'skogo M.R., Chistjakovoj V.R. M.: GJeOTAR-Media, 2008. 646 s. (in Russian)].
10. Исаев В.М., Селин В.Н., Свистушкин В.М. и др. Необычные инородные тела пищепроводных и дыхательных путей // Российская оториноларингология. 2009. № 4 (41). С. 173–178 [Isaev V.M., Selin V.N., Svistushkin V.M. i dr. Neobychnye inorodnye tela pishheprovodnyh i dyhatel'nyh putej // Rossijskaja otorinolaringologija. 2009. № 4 (41). S. 173–178 (in Russian)].
11. Фельдман А.И., Вулфсон С.И. Болезни уха и верхних дыхательных путей в детском возрасте. М.: Медгиз, 1957. 384 с. [Fel'dman A.I., Vulfson S.I. Bolezni uha i verhnih dyhatel'nyh putej v detskom vozraste. M.: Medgiz, 1957. 384 s. (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak