Лечение фарингитов и ларингитов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 05.04.1999 стр. 8
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Нурмухаметов Р. Лечение фарингитов и ларингитов // РМЖ. 1999. №7. С. 8

Фарингит

    Воспаление мягких тканей задних отделов полости рта, известное под названием фарингита или фаринготонзиллита, - широко распространенная патология, основным клиническим признаком которой является боль в горле. Фарингит может встречаться у лиц всех возрастов, чаще - в период пика простудных заболеваний.   

Микробиология

   Возбудителями фарингита могут быть различные микроорганизмы, представленные в табл.1.
   Среди вирусов наиболее частыми патогенами являются риновирусы (около 20%), коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа (А и В) и парагриппа. В 15 - 30% случаев определяется
b-гемолитический стрептококк группы А (СГА). Выявление данного возбудителя важно, так как при нелеченной инфекции возможно развитие таких осложнений, как острый ревматизм, гломерулонефрит, пиогенный абсцесс. Другие бактерии встречаются реже. В случаях рецидивирующих инфекций причиной заболевания могут быть продуцирующие b-лактамазы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Bacteroides fragilis.   

Патогенез

   Основным звеном патогенеза фарингита является проникновение различных возбудителей в слизистую оболочку глотки. Передача инфекции осуществляется в основном прямым путем от человека к человеку. Развиваются гиперемия, отек, геморрагии глоточных стенок и формируется фибринозная пленка, состоящая из лейкоцитов, омертвевших клеток и бактерий. Важную роль в предрасположенности к хронической инфекции играет дефект иммунной системы, в частности низкое содержание IgA и IgG2 и пониженная способность продуцировать В-клетки.   

Клинические проявления и диагностика

   Фарингит характеризуется многими клиническими проявлениями, которые могут различаться в зависимости от вида возбудителя (табл. 2), что нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
   Важной задачей является дифференциальная диагностика доброкачественных вирусных и бактериальных инфекций и заболеваний, вызванных СГА. Помимо боли в горле и высокой лихорадки, стрептококковая инфекция обычно сопровождается резким началом, головной болью, недомоганием, дисфагией, болезненностью подчелюстных лимфатических узлов. Наиболее часто она поражает детей в возрасте от 3 до 18 лет и характеризуется зимне-весенней сезонностью. Диагноз подтверждается бактериологическими и иммунологическими исследованиями.   

Таблица 1. Возбудители острого фарингита и тонзиллита

Вирусы

Бактерии

Другие патогены

Риновирусы Стрептококки группы А Mycoplasma pneumoniae
Коронавирусы Стрептококки группы В Chlamydia pneumoniae
Аденовирусы Стрептококки группы С Treponema pallidum
Вирус гриппа А Коринебактерии  
Вирус гриппа В Arcanobacterium haemolyticum  
Вирусы парагриппа Yersinia enterocolitica  
Вирус простого герпеса Neisseria gonorrhoeae  
Вирус Эпштейн - Барр Staphylococcus aureus  
Вирус иммунодефицита человека Haemophilus influenzae  
  Bacteroides fragilis  

Лечение

   Лечение фарингита, вызванного вирусной инфекцией, является симптоматическим и ограничивается полосканием горла солевыми растворами и применением при необходимости обезболивающих средств. При гриппе назначают амантадин или ремантадин, при герпетической инфекции - ацикловир. Эффективны при фарингитах ацетаминофен и ибупрофен. Также можно применять препараты местного действия - смягчающие (успокоительные) средства и анестетики/антисептики.
Таблица 2. Клинические признаки, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возбудителем

Клинические проявления Предполагаемые возбудители
Слабые боли в горле Риновирус, Mycoplasma pneumoniae
Сильные боли в горле Аденовирус, вирус гриппа, вирус простого герпеса, вирус коксаки А, стрептококки
Высокая лихорадка (>39,4оС) Стрептококки
Конъюнктивит Аденовирус
Кашель, насморк, легкая эритема Вирус гриппа
Пузырьки и язвы на слизистой губ, стоматит Вирус простого герпеса
Маленькие пузырьки на задней стенке глотки Вирус коксаки А (герпетическая ангина)
Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфаденопатия Вирус Эпштейн-Барр (инфекционный мононуклеоз)
Сопутствующие пятнисто-папуллезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость ВИЧ (первичная инфекция)

   Специфическая терапия проводится при фарингитах, вызванных СГА. Препараты и рекомендуемые дозы представлены в табл.3.
   Препаратами выбора при лечении стрептококковой инфекции остаются пенициллины. Однократное внутримышечное введение бензатина или бензатина с прокаин-пенициллином аналогично по эффективности 10-дневному приему пенициллина в таблетках. При аллергических реакциях на пенициллин обычно используют макролиды (эритромицин,
мидекамицин). В случаях рецидивирующей инфекции и отсутствии эффекта от применения препаратов пенициллинового ряда могут быть показаны антибиотики, устойчивые к b-лактамазам (амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины).
   При бактериальных фарингитах показано также назначение антибактериальных препаратов местного действия, таких как биопарокс (по 4 ингаляции в рот каждые 4 ч) или гексаспрей (по 2 впрыскивания 3 раза в день). Ограничением применения данных средств является возраст до 2,5 лет (в связи с опасностью развития ларингоспазма
). Местно применяют также препарат йокс. Йокс - оториноларингологическое дезинфицирующее средство, состоящее из поливидон йода, аллантоина и ментола.
   Основным действующим веществом является поливидон йод, который при контакте со слизистой оболочкой выделяет активный йод.
   Йод в свою очередь обладает широким спектром антимикробного действия, бактерицидно влияя на стафилококки, стрептококки, кишечную, синегнойную палочку, грибы, вирусы и т.д.
   Кроме того, йод обладает способностью стимулировать секрецию железистых клеток, что способствует функционированию мукоцелиарной транспортной системы. Обладая протеолитической активностью, йод ускоряет процессы очищения слизистых оболочек от некротических тканей (налетов).
   Присутствием аллантоина в составе Йокса объясняется противовоспалительный и репаративный эффект препарата.
   Йокс также обладает анестезирующим действием.

Острый ларинготрахеобронхит (круп)

   Острый ларинготрахеобронхит (круп) - острое вирусное заболевание, проявляющееся воспалением верхних и нижних дыхательных путей и отеком поскладочного пространства, приводящим к стридору и нарушению дыхания. Основным возбудителем является вирус парагриппа (преимущественно 1-го типа), реже респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа и другие вирусы, а также Mycoplasma pneumoniae. Наиболее часто заболевание встречается у мальчиков в возрасте до 3 лет. Так же, как и другие респираторные вирусные инфекции, круп характеризуется сезонностью: пик заболеваемости приходится на позднюю осень и раннюю зиму. Распространение происходит при прямом контакте воздушно-капельным путем.
   Обычно крупу предшествует респираторная инфекция. Заболевание начинается с приступообразного лающего непродуктивного кашля (как правило, ночью) и выраженной охриплости. В более тяжелых
случаях развивается одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки и стридор. Состояние может улучшаться утром и ухудшаться ночью. Заболевание обычно продолжается 3 - 4 дня, кашель может сохраняться еще несколько дней.
Таблица 3. Антибактериальные средства, применяемые при фарингитах

Препарат

Дозы*

Примечания

Бензатин пенициллин G < 27,3 кг - 600 тыс ед, > 27,3 кг - 1,2 млн ед (внутримышечно) Разовые дозы
Пенициллин VK 250 мг рer os 3 раза в день
Эритромицин эстолат 20 - 40 мг/кг/день per os в 2 - 4 приема
Эритромицин этилсукцинат 40 мг/кг/день per os в 2 - 4 приема
Амоксициллин 40 мг/кг/день в 3 приема (Д) или 250 мг 2 - 3 раза в день (В)
Цефалексин 25 - 50 мг/кг/день (Д) или 1 г/день (В) в 2 приема
Цефадроксил 30 мг/кг/день (Д) или 1 г/день (В) в 1 - 2 приема
Клиндамицин 8 - 16 мг/кг/день (Д) или 600 мг/день (В) в 3 приема
Кларитромицин 7,5 мг/кг (Д) или 250 мг (В) каждые 12 ч
Азитромицин 10 мг/кг/день (Д) или 500 мг/день (В) в 1 прием
Мидекамицин мидекамицина ацетат 1200 мг/день на 3 приема (В); 30-50 мг/кг в 2 приема (Д)
Диклоксациллин 12,5 мг/кг/день (Д) или 500 мг/день (В) в 4 приема
Цефаклор 40 мг/кг/день в 3 приема (Д) или 250 мг 3 раза в день (В)
Цефуроксим аксетил 10 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 250 мг 2 раза в день (В)
Цефиксим 8 мг/кг/день (Д) или 400 мг/день в 1 прием Частые побочные реакции со стороны ЖКТ; менее эффективен в отношении пневмококка
Цефпрозил 15 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 500 мг/день в 1 прием (В)
Цефподоксим проксетил 10 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 100 мг 2 раза в день (В)
Лоракарбеф 7,5 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 200 мг 2 раза в день (В)
Амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг/день в 3 приема или 250 мг 3 раза в день (В)
*Д - дозы для детей, В - дозы для взрослых.

   Мероприятия, проводимые при крупе, в зависимости от тяжести состояния включают ингаляции увлажненного воздуха, эпинефрина, введение системных кортикостероидов и интубацию трахеи. При легком течении заболевания достаточными являются комфортные условия и увлажненный воздух. Если дыхательные нарушения не проходят или усиливаются, показана госпитализация. Применение эпинефрина (адреналина), являющегося симпатомиметиком, приводит к сужению сосудов подскладкового отдела и уменьшению отека в течение 10 мин. Рекомендуемая доза: детям до 6 мес - 0,25 мл, детям старше 6 мес - 0,5 мл 2,25% раствора. Целесообразность использования кортикостероидов при крупе остается спорным вопросом, тем не менее некоторые специалисты в тяжелых случаях рекомендуют внутримышечное назначение дексаметазона в разовой дозе 0,6 мг/кг. Вирусы, которые наиболее часто вызывают круп, не предрасполагают к развитию вторичной бактериальной инфекции, поэтому показания для назначения антибиотиков возникают редко.   

Эпиглоттит (супраглоттит)

   Являясь достаточно редким заболеванием, острый эпиглоттит (супраглоттит) - инфекция, поражающая надгортанник и окружающие ткани, - тяжелое, быстро прогрессирующее заболевание, которое может приводить к летальному исходу из-за обструкции дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев (80 - 100%) возбудителем служит Haemophilus influenzae типа В. Чаще заболевание поражает детей в возрасте 2 - 5 лет, но может встречаться и у взрослых. Инфекция, попавшая в организм через дыхательные пути, вначале может вызвать назофарингит. Нисходящее ее распространение приводит к выраженному воспалению надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хрящей и вестибулярных складок.
   Начало болезни острое и внезапное. В течение 4 - 8 ч появляются боль в горле, охриплость и лихорадка. Быстро развиваются дисфагия и респираторные нарушения, часто заставляющие ребенка принимать вынужденное положение (наклон вперед и переразгибание шеи) для облегчения прохождения воздуха.
   Для восстановления проходимости дыхательных путей проводят назотрахеальную интубацию. Воспаление эффективно снимается при внутривенном назначении антибиотиков, устойчивых к b-лактамазам, так как большинство штаммов Haemophilus influenzae типа В способны продуцировать этот фермент. Обычно используют ампициллин (200 мг/кг/день) в сочетании с хлорамфениколом (75 - 100 мг/кг/день) каждые 6 ч. Можно применять цефалоспорины (цефотаксим 100 - 150 мг/кг/день в 4 приема, цефуроксим 100 - 200 мг/кг/день в 3 приема или цефтриаксон 100 мг/кг/день однократно). Продолжительность терапии составляет 5 - 10 дней. Перевод на пероральное назначение антибиотиков осуществляют через 2 дня после экстубации. В период интубации проводят внутривенную гидратацию.

Литература:

    W. L. Greene. Upper respiratory tract infections. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal (с долполнениями).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak