Острый бактериальный синусит. Проблемы и их решения

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 07.05.2013 стр. 549
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Туровский А.Б., Кондрашкина В.В. Острый бактериальный синусит. Проблемы и их решения // РМЖ. 2013. №11. С. 549

Термин «риносинусит» (РС), по мнению некоторых авторов, можно использовать наравне с термином «синусит», поскольку слизистая оболочка полости носа граничит с околоносовыми пазухами (ОНП), и любое воспаление ОНП почти всегда сопровождается воспалением в полости носа [1, 2]. РС является чрезвычайно распространенным заболеванием. В рамках национального обследования здоровья, проведенного в 2008 г. в США, было установлено, что почти каждый 7-й (13,4%) взрослый в возрасте ≥18 лет перенес РС в течение предыдущих 12 мес. [3]. Заболеваемость синуситом среди взрослых женщин выше, чем среди мужчин (примерно в 1,9 раза); отмечено, что люди в возрасте от 45 до 74 лет болеют чаще [3].

Острым РС (ОРС) считается воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП продолжительностью до 4 нед. ОРС может быть вызван действием различных факторов: аллергенов, экологических факторов и инфекции – вирусов, бактерий или грибов. Вирусная этиология (или простуда) является самой частой причиной ОРС. Исследования, проведенные у детей младшего возраста (6–35 мес.), показали, что вирусный РС встречается у них с частотой до 6 эпизодов в год [4]. У взрослых заболеваемость составляет 2-3 эпизода РС в год [5]. Вторичная бактериальная инфекция ОНП после предшествующей вирусной встречается сравнительно редко и, по некоторым оценкам, составляет 0,5–2% случаев у взрослых [6, 7] и около 5% – у детей [8].
В целом бактериальная этиология ОРС встречается в 2–10% случаев, в то время как вирусная – в 90–98% [5]. Несмотря на это, пациентам с симптомами ОРС часто назначают антибиотики. На сегодняшний день ОРС, по опросам врачей общей практики, является пятым ведущим показанием к назначению антимикробной терапии [8]. Последние исследования в США по применению антибиотиков для лечения ОРС в амбулаторных условиях показали, что данные препараты были назначены 81% взрослых с ОРС [10, 11], несмотря на то, что примерно 70% этих пациентов отмечали улучшение спонтанно, что подтверждается в плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях [18]. Таким образом, рациональное использование антибиотиков является одной из основных проблем в лечении ОРС, в основном из-за трудности дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы синусита.
«Золотым стандартом» диагностики острого бактериального синусита (ОБС) является высевание бактерии из ОНП (≥104 колониеобразующих единиц на миллилитр) [1, 5 , 6]. Неспособность к адекватному обеззараживанию слизистой оболочки или стремление к количественному определению бактериальных изолятов в аспирате являются наиболее распространенными ошибками, которые могут привести к неточной интерпретации результатов (например, предположение о наличии инфекции в пазухе, когда на самом деле в посеве определяются бактерии, персистирующие в полости носа). Нередки случаи, когда исследователи таким образом ошибочно подтверждают [22–24] диагноз ОБС как у взрослых, так и у детей, тем самым доказывая эффективность соответствующего антимикробного препарата в ликвидации бактериальных патогенов в ОНП [6]. Манипуляции, позволяющие получить материал непосредственно из пазухи, являются инвазивными, отнимающими много времени и, иногда, болезненными процедурами (пункция, эндоскопическое зондирование пазухи), которые редко используются врачами общей практики. Таким образом, диагноз ОБС в большинстве случаев основывается на сочетании клинических симптомов синусита с рентгенологическим подтверждением заинтересованности пазухи.
К сожалению, данные диагностические критерии не позволяют различать бактериальную и вирусную инфекции. Так, более чем у половины детей с вирусным ринитом отмечены значительные изменения при проведении КТ ОНП [26], снижение пневматизации ОНП обнаружено и у 87% взрослых при проведении КТ ОНП после переохлаждения [27]. В совокупности эти исследования показывают, что во время неосложненных вирусных ОРИ большинство детей и взрослых будут иметь отклонения в пневматизации ОНП (на обычных рентгенограммах, КТ или МРТ), ничем не отличающиеся от тех, которые связаны с бактериальной инфекцией. Продолжительность симптомов синусита более 7–10 дней часто используется в качестве суррогатного критерия, позволяющего отличить бактериальную инфекцию от вирусной [27]. Тем не менее даже в этом случае вероятность подтверждения бактериальной обсемененности пазухи составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов [25]. Все это приводит к переоценке потенциальной эффективности антибактериальной терапии [2].
Вирусный синусит характеризуется наличием назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа) и/или кашлем. Пациенты могут также жаловаться на першение в горле. Как правило, выделения из носа в начале заболевания – водянистые, однако качество носового секрета в течение нескольких дней часто меняется, он становится более густым (слизистый, слизисто-гнойный). Изменение качества секрета (от прозрачного до гнойного) почти всегда происходит и при неосложненных вирусных синуситах, без использования антибактериальной терапии. У большинства пациентов с неосложненным вирусным синуситом лихорадки не бывает, однако если она присутствует, то в начале болезни и часто в сочетании с другими общими симптомами – такими, как головная боль, слабость и боль в мышцах. Как правило, лихорадка и общие симптомы исчезают в первые 24–48 ч, на этом фоне местные симптомы становятся более заметными.
Длительность заболевания является важной характеристикой. В большинстве случаев неосложненных вирусных синуситов респираторные симптомы отмечаются в течение 5–10 дней. Хотя пациент необязательно полностью выздоравливает и на 10-й день, почти всегда местные симптомы достигают своего пика на 3–6-й дни болезни, после чего наступает улучшение.
При дифференциации бактериального и вирусного ОРС считаются важными время окончания и характер прогрессирования заболевания. Отмечено 3 типичных клинических признака ОБС:
• постоянные симптомы без уменьшения выраженности, длительность – более 10 дней;
• острое начало с тяжелыми симптомами: высокая лихорадка (до 39 °C) и гнойные выделения из носа в течение по крайней мере 3-4 дней с начала болезни;
• прогрессивное течение характеризуется наличием типичных симптомов вирусного синусита, которые внезапно усиливаются после 5-6 дней болезни [1, 25].
Хотя триада – головная боль, боль в области ОНП и лихорадка – считается классической, при ОБС у взрослых это редкость. Течение заболевания с постоянными умеренно выраженными симптомами встречается гораздо чаще. У детей наиболее распространенными проявлениями ОБС являются кашель (80%), выделения из носа (76%) и лихорадка (63%). Головная боль, боль в области ОНП, отеки встречаются редко. У пациентов с прогрессивным течением заболевания могут отмечаться новые эпизоды лихорадки, рецидивы или усиление выделений из носа, кашель, приступы головной боли. При прогрессивном течении синусита сравнительно чаще отмечается возникновение таких осложнений, как острый средний отит, пневмония и т.д.
С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализ эффективности антимикробной терапии ОБС у взрослых по сравнению с плацебо [12, 18, 19]. В этих исследованиях было выявлено, что у пациентов (около 65%), получавших плацебо, улучшение наступало спонтанно, без использования антибиотиков. Это может привести к ошибочному выводу о том, что некоторые пациенты с ОБС не требуют антибактериальной терапии. Исследования у детей показали другие результаты: доля спонтанных улучшений уменьшилась до 32%. Вполне вероятно, что эта очевидная разница в оценке эффективности антибактериальной терапии между детьми и взрослыми связана с более строгими критериям включения пациентов в педиатрических исследованиях. Кроме того, дети с ОБС, возможно, лучше реагируют на антибиотики, чем взрослые.
Все изложенное выше определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБС. В нашей стране принято ссылаться в основном на европейские клинические рекомендации. В то же время, анализируя сложившуюся практику в России, можно сделать вывод о том, что несколько более актуальными для нашей страны являются рекомендации Американской медицинской ассоциации. Тезисно основные положения рекомендаций 2012 г. [25] изложены ниже (адаптированы к существующим реалиям).
1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата сразу же, как только на основании критериев, описанных выше, клинически установлен диагноз ОБС.
При любой степени тяжести ОБС в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии может быть рекомендован амоксициллин/клавуланат, а не амоксициллин (как в прежних рекомендациях).
2. Высокие дозы амоксициллина/клавуланата (2 г перорально 2 р./сут. или 90 мг/кг/сут. перорально дважды в день) рекомендуются для детей и взрослых с ОБС в регионах с высокой частотой встречаемости пенициллин-резистентных пневмококков; у людей с тяжелой формой инфекции (например, с температурой 39°C или выше, угрозой вторичных гнойных осложнений); у пациентов в возрасте <2 или >65 лет, если антибиотики использовались в течение последнего месяца либо имела место госпитализация; у ослабленных и иммунодепрессивных пациентов.
3. Респираторные фторхинолоны, а не β-лактамные средства (амоксициллин/клавуланат) также могут быть рекомендованы для начальной эмпирической антибактериальной терапии тяжелой формы ОБС.
4. Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии в связи с высокими показателями устойчивости в отношении пневмококков (~30%) при ОБС средней и тяжелой степени тяжести.
5. Ко-тримоксазол не рекомендуется для эмпирической терапии из-за высокого уровня устойчивости при ОБС в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки (~30–40%).
6. Доксициклин может быть использован в качестве альтернативной схемы эмпирической антибактериальной терапии ОБС легкой степени тяжести у взрослых, поскольку он сохраняет высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет хорошие фармакокинетические/фармакодинамические свойства.
7. Пероральные цефалоспорины II и III поколений больше не рекомендуются для эмпирической монотерапии ОБС легкой и средней степени тяжести в связи с высокой степенью резистентности в отношении пневмококков. Комбинированная терапия с помощью цефалоспоринов III поколения (цефиксим или цефподоксим) + клиндамицин может быть использована в качестве альтернативной у детей с аллергией к пенициллину.
8. У взрослых доксициклин или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуются в качестве альтернативного средства для эмпирической антибактериальной терапии ОБС средней и тяжелой степени тяжести у взрослых, страдающих аллергией на пенициллин.
9. Хотя золотистый стафилококк (включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA)) является потенциальным патогеном для ОБС, на основе текущих данных рутинный учет чувствительности золотистого стафилококка или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБС не рекомендуется.
10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном ОБС легкой и средней степени тяжести у взрослых составляет 5–7 дней.
11. У детей с ОБС легкой и средней степени тяжести по-прежнему рекомендуется более длительная антибактериальная терапия – 10–14 дней.
12. Ирригационная терапия (интраназальные промывания физиологическим либо гипертоническим раствором) рекомендуются в качестве дополнительной терапии у взрослых с ОБС легкой и средней степени тяжести.
13. Интраназальные кортикостероиды рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом лечении ОБС легкой и средней степени тяжести, в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе.
14. Ни одни из существующих актуальных рекомендаций не предлагают использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБС.
15. Смена антибактериального препарата рекомендуется в том случае, если симптомы ОБС усиливаются после 48–72 ч начальной эмпирической терапии антибиотиками, или улучшения не наступает, несмотря на проведение начальной эмпирической терапии антимикробными препаратами в течение 3–5 дней.
16. Пациенты c ОБС, у которых отмечается клиническое ухудшение, после 72 ч лечения антибиотиками или при отсутствии улучшения после 3-5 дней эмпирической антибактериальной терапии должны быть обследованы с целью выявления устойчивых патогенных микроорганизмов, неинфекционной этиологии синусита, структурных аномалий полости носа или определения других причин неэффективности лечения.
17. У пациентов с ОБС, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию в течение 72 ч, антибиотик должен быть назначен с учетом чувствительности возбудителя, полученного непосредственно из пазухи путем ее пункции или с помощью эндоскопии.
18. Пациентам, у которых отмечаются рецидивы ОБС более чем 2 раза в год, следует обратиться к врачу-специалисту (инфекционисту, аллергологу, иммунологу) для коррекции терапии или ЛОР-хирургу для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Несмотря на схожесть способов лечения ОБС в нашей стране и за рубежом, в ряде случаев подходы к терапии данного заболевания значительно разнятся. Это, прежде всего, относится к оценке эффективности пункционного метода лечения синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых распространенных лечебно-диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синуситов, а также для диагностики других заболеваний. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП – при снижении пневматизации пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого.
В Западной Европе и США пункция верхнечелюстной пазухи выполняется реже, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом ОБС, нозокомиальном синусите, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
При тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс. Активное опорожнение ОНП может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК. Однако применение этих методов лечения может создавать предпосылки для инфицирования ранее интактных ОНП.
Американские ученые предлагают новую методику промывания верхнечелюстной пазухи – «sinuplasty». Эта лечебная манипуляция выполняется под контролем эндоскопа. По проводнику через средний носовой ход в полость синуса вводится баллонный катетер. Баллон расширяется в области естественного соустья, и таким образом создаются условия для налаживания дренажа из пораженной пазухи. Эта процедура напоминает ангиопластику при атеросклерозе коронарных артерий [28].
Не все однозначно и в отношении консервативной терапии ОБС, особенно препаратов, хотя и не играющих определяющую роль в лечении, в то же время способных значительно облегчить состояние пациента и ускорить его выздоровление. Так, в последнее время свою эффективность в лечении ОРС показали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Типичным представителем этой группы препаратов считается Синупрет (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, трава щавеля и вербены) [29–32]. Ввиду некоторых особенностей, в частности малой пригодности для монотерапии ОБС, эффективность этих препаратов достаточно сложно оценить с помощью плацебо-контролируемых исследований. В то же время нужно отметить, что за последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т.е. до уровня эффективности деконгестантов и выше уровня эффективности синтетических препаратов с аналогичным действием.
Отличительными свойствами растений, входящих в состав Синупрета, являются способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации и проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветы первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также некоторым спазмолитическим действием. Таким образом, в комплексе препарат оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи, устраняется мукостаз – один из ведущих этиологических факторов ОБС. В результате воздействия препарата происходит восстановление дренажа и вентиляции ОНП. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуномодулирующей активностью. Следовательно, Синупрет можно рекомендовать в комплексной терапии ОРС.
ОРС является одним из самых распространенных заболеваний в ЛОР-практике. Может быть, именно поэтому ни в Западной Европе, ни в России, ни в странах Северной Америки не существует полного консенсуса относительно подходов к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, право выбора оптимальной тактики при ОБС во многом по-прежнему остается за лечащим врачом. Именно врач должен учитывать все преимущества лечения и его потенциально негативные последствия как для отдельного человека, так и для населения в целом.

Литература
1. Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care // J Allergy ClinImmunol. 2004. Vol. 114. Р. 155–212.
2. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology // Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. Р. 1–32.
3. Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008 // Vital Health Stat. 2009. Vol. 10. Р. 1–157.
4. Revai K., Dobbs L.A., Nair S., Patel J.A., Grady J.J., Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age // Pediatrics. 2007. Vol. 119. Р. 1408–1412.
5. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps // Rhinol Suppl. 2007. Р. 1–136.
6. Gwaltney J.M. Jr., Wiesinger B.A., Patrie J. Acute community-acquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 38. Р. 227–233.
7. Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N. et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137. Р. 1–31.
8. Wald E.R., Guerra N., Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications // Pediatrics. 1991. Vol. 87. Р. 129133.
9. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004. Vol. 193. Р. 3–5.
10. Ray N.F., Baraniuk J.N., Thamer M. et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders // J Allergy Clin Immunol. 1999.; Vol. 103. Р. 408–414.
11. Gill J.M., Fleischut P., Haas S., Pellini B., Crawford A., Nash D.B. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study // Fam Med. 2006. Vol. 38. Р. 349–354.
12. Young J., De Sutter A., Merenstein D. et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet. 2008. Vol. 371. Р. 908–914.
13. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134. Р. 487–499.
14. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134. Р. 498–505.
15. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement . Clinical practice guideline: management of sinusitis // Pediatrics. 2001. Vol. 108. Р. 798–808.
16. Anon J.B., Jacobs M.R., Poole M.D. et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Vol. 130. Р. 1–45.
17. Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein I.L. et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update // J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 116. Р. 13–47.
18. Ip S., Fu L., Balk E. Update on acute bacterial rhinosinusitis // Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005. Р. 1–3.
19. Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137. Р. 32–45.
20. Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI healthcare guidelines: diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. 2nd ed. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement. 2008. P. 1–72.
21. Desrosiers M., Evans G.A. et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis // Allergy Asthma Clin Immunol. 2011. Vol. 7. Р. 2.
22. Evans F.O.Jr., Sydnor J.B., Moore W.E. et al. Sinusitis of the maxillary antrum // N Engl J Med. 1975. Vol. 293. Р. 735–739.
23. Hamory B.H., Sande M.A., Sydnor A.Jr. , Seale D.L., Gwaltney J.M. Jr. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis // J Infect Dis. 1979. Vol. 139. Р. 197–202.
24. Wald E.R., Milmoe G.J., Bowen A., Ledesma-Medina J., Salamon N., Bluestone C. Acute maxillary sinusitis in children // N Engl J Med. 1981. Vol. 304. Р. 749–754.
25. Chow A.W., Benninger M.S. IDSA клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых // Clin Infect Dis.(2012)doi: 10.1093/cid/cir1043, 2012.
26. Leung R.S., Katial R. The Diagnosis and Management of Acute and Chronic Sinusitis. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008. Vol. 35 (1). Р. 11–24.
27. Olwoch I.P. Microbiology of acute complicated bacterial sinusitis at the University of the Witwatersrand // S Afr Med J. 2010 Jul 26. Vol. 100 (8). Р. 529–533.
28. Some Common Treatments for Sinus Infections No Better Than Placebo. Editorial reference // JAMA. 2007. Vol. 298 (21). Р. 2543–2544.
29. Лопатин А.С., Савватеева Д.М. Применение препарата синуфорте в отечественной и зарубежной практике // Вестн. оторинолар. 2010. № 5. С. 30.
30. Лопатин С.Б., Власова А.С. Применение оригинального растительного препарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. 2010. № 6. С. 15.
31. Машкова Т.А., Матвеева, Панченко И.Г. Сравнительная характеристика различных методов консервативного лечения экссудативного риносинусита // Вестн. оторинолар. 2010. № 5. С. 20.
32. Панякина М.А. Возможность и эффективность беспункционного лечения гнойных гайморитов: Дис. ... кан. мед. наук. М., 2005. 138 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak