string(5) "22747"

В практике врача–педиатра острые респираторные заболевания (ОРЗ) занимают ведущее место. Несмотря на достижения современной медицины и появление новых лекарственных препаратов, число больных с ОРЗ возрастает. Каждый второй ребенок на приеме амбулаторного доктора – это пациент с ОРЗ [2,4]. Среди заболеваний респираторного тракта у детей бронхит является одним из самых распространенных. В 2008 г. на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания у детей в Екатеринбурге была принята новая классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [6]. В ней выделены клинические варианты, критерии диагностики и характер течения бронхитов у детей. Согласно данному документу, бронхит – это воспалительное заболевание бронхов инфекционной, аллергической, физико–химической или другой этиологии, которое может протекать в следующей форме: острый простой бронхит (согласно МКБ–Х, у детей кодируется как J 20), острый обструктивный бронхит (J20), острый бронхиолит (J 21), рецидивирующий бронхит (J40) и хронический бронхит (J41).
Этиологией острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты. Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно–бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоит бактериальная природа заболевания, затем – грибы и простейшие. Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа, РС–вирус, аденовирус. Реже в качестве причины бронхитов выступают такие вирусы, как риновирус, вирусы гриппа, энтеровирус, вирус кори, цитомегаловирус и др. [2–5].
Возрастной аспект играет немаловажную роль в возможности развития инфекционного фактора. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются во всех возрастных группах. Для них большую значимость имеет эпидемиологическая ситуация, время года, «скученность» населения.
Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, причем в основном в период от 6 мес. до 1 года, что, видимо, связано с определенными особенностями слизистой оболочки бронхов детей этого возраста и обусловлено тропизмом вирусов. Сезонность (осенне–зимний период) и «скученность» играют значительно меньшую роль [2,4].
У новорожденных и детей первых 3 мес. жизни ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус, энтеровирус, герпес–вирус.
Тип вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерна дистрофия эпителия с отторжением целых слоев. При РС–вирусной инфекции – гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС–вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко образуются слизистые наложения, отмечаются разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.
Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни (в 20% случаев), но, как правило, выступают в ассоциации (80–85%), чаще – с бактериями, реже – с другими представителями микробного мира – грибами, простейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах. У детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных, и хронические бронхиты чаще имеют вирусно–бактериальную или бактериальную природу.
Бактериальная природа бронхитов занимает второе место в этиологии острой и рецидивирующей форм заболевания и первое – в этиологии хронического бронхита. Этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов преобладающую роль (до 45–55%) играют гемофильная палочка и Moraxella catarrhalis, несколько реже – стрептококки (среди последних – пневмококки). Стафилококки как причина бронхитов имеют весьма ограниченное значение (не более 5–6% всех диагностированных случаев).
В последние десятилетия среди внебольничных бронхитов возрастает этиологическая роль внутриклеточных возбудителей. Данные микроорганизмы способны к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикулогистиоцитарных клетках. Это хламидии, микоплазмы, легионелла. Внутриклеточные возбудители в большинстве случаев нечувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса.
Внутрибольничные острые бронхиты чаще обусловлены грамотрицательной микрофлорой (синегнойная палочка, клебсиелла и др.) и стафилококками, у недоношенных новорожденных – уреаплазмами.
Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть обусловлены также грибами, чаще рода Candida и Aspergillus. Наиболее часто бронхиты кандидозной этиологии встречаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, находившихся на искусственной вентиляции легких, а также при вторичном хроническом бронхите у детей, страдающих муковисцидозом. Бронхиты аспергиллезной этиологии встречаются сравнительно редко, практически с одинаковой частотой во все возрастные периоды детства, в основном у детей, длительно получавших антибактериальную терапию и/или цитостатики.
Помимо инфекционных агентов острый и рецидивирующий бронхиты могут быть обусловлены воздействием ингаляционных аллергенов, пылевых частиц, газов, сигаретным и папиросным дымом при пассивном и явном курении, воздействием низких температур. При этом развиваются самые разнообразные реакции слизистой – от ирритативной, сопровождающейся в основном отеком слизистой и/или гиперсекрецией слизи, до выраженной реакции аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции.
Таким образом, характер возбудителя во многом зависит от возраста и преморбидного фона ребенка и определяет тяжесть, клинические варианты, характер течения и исход бронхита.
Как упоминалось ранее, согласно современной классификации, выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит и хронический бронхит.
Острый (простой) бронхит – это наиболее частое проявление респираторной инфекции нижних дыхательных путей. Патогенетической основой данной патологии является воспаление слизистой бронха с ее отеком и гиперсекрецией слизи, нарушающее мукоцилиарный клиренс. Данные изменения характеризуются определенной клинической картиной заболевания – синдромом интоксикации легкой или среднетяжелой степени и кашлем, изменяющимся на протяжении заболевания от непродуктивного к продуктивному. В ходе физикального осмотра аускультативная картина заболевания представлена сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких. При обследовании гемограмма соответствует этиологическому фактору заболевания, а на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют очаговые и инфильтративные изменения.
Другой формой острого бронхита является острый обструктивный бронхит. Это острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции. Клинически определяются выраженная экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Встречается в основном у детей первых 4–х лет жизни. Среди инфекционных факторов, наиболее часто вызывающих именно обструктивный характер бронхита, можно назвать РС–вирусы, 3 тип парагриппа, микоплазму, но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и другие инфекционные агенты.
Патофизиология обструктивного синдрома обусловлена несколькими факторами. Среди них гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента, повышение секреции слизи и ее вязкости, отек слизистой, бронхоспазм и дискинезия бронхов (уменьшение калибра бронхов более чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на вдохе). Гиперплазия слизистой бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, что обусловливает обструкцию бронха. Это в свою очередь способствует повышению работы мускулатуры грудной клетки для увеличения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. В этой ситуации возникает относительный бронхоспазм, т.е. уменьшение просвета бронха при увеличении скорости воздушной струи, на который практически не оказывают влияния спазмолитики, за исключением теофиллина. Необходимо отметить, что именно такой генез обструктивного синдрома преобладает у детей раннего возраста, особенно первого года жизни.
Третьей формой бронхита является острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей первого года жизни. Бронхиолиты вызываются практически теми же видами инфекционных факторов, что и обструктивные бронхиты. Однако возрастные особенности бронхов детей первого полугодия и года жизни способствуют преимущественному поражению мелких и мельчайших сегментов бронхиального дерева. К таким особенностям относятся преобладание слизистого и подслизистого слоев в стенке бронхов, почти полное отсутствие адвентиция, рыхлость слизистой, относительно большая протяженность бронхиол. Поэтому гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой становятся основой тяжелой обструкции на уровне именно бронхиол. Увеличение работы мускулатуры грудной клетки и включение в работу дополнительной мускулатуры приводит к увеличению объема вдоха, но неспособно существенно влиять на объем выдоха и поэтому вызывает увеличение остаточного воздуха в альвеолах. Результатом становится все возрастающая неэффективность дыхания, снижение отношения общего объема легких к объему остаточного воздуха, недостаточность внешнего дыхания, гипоксия, гиперкапния и эмфизема альвеол. У детей 2–5 лет наряду с этим может развиваться иммунный компонент, основой которого является образование иммунных комплексов в условиях избытка антигена при наличии циркулирующих антител (3 тип аллергической реакции). Это приводит к изменению гемодинамики в легких и, соответственно, усилению отека легочной паренхимы и скрытому истинному бронхоспазму.
Более сложный патогенез обструктивного бронхита и бронхиолита определяет большую тяжесть процесса. Причем необходимо помнить, что патогенез обструкции неоднозначен и находится в определенной зависимости от возраста ребенка. Дети с обструктивным бронхитом и бронхиолитом нередко требуют госпитализации, а в 1–2% случаев регистрируются летальные исходы.
В развитии рецидивирующего и хронического бронхитов решающую роль играют предрасполагающие факторы, а инфекционные стоят на втором месте по значимости. Рецидивирующий бронхит – это бронхит (с обструкцией или без), эпизоды которого отличаются длительностью и повторяются в течение года 2–3 раза и более. Строго говоря, термин «рецидивирующий бронхит» не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить причину, лежащую в основе рецидивирования, и истинный диагноз.
Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких). Как самостоятельное заболевание хронический бронхит представляет собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2–3–х обострений заболевания в год на протяжении 2–х и более лет подряд [6].
Таким образом, основные клинические формы бронхита обусловлены проникновением инфекционного патогена через барьеры слизистой респираторного тракта и развитием воспалительного процесса. В результате воспаления в дыхательных путях возникает отек, повышенное образование вязкого секрета, затрудняющего проходимость дыхательных путей и нередко сопровождающегося явлениями гиперреактивности бронхов. В этом случае для нормального функционирования органов дыхания и защиты от инфекции организму необходимы полноценные механизмы очищения дыхательных путей. Одним из таких механизмов является мукоцилиарный транспорт. Под термином «мукоцилиарный транспорт» (англ. clearance – очищение) понимают выведение ринобронхиального секрета колебательными движениями ресничек однослойного многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки.
Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, местную защиту и необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе со слизью. Эта слизь является результатом деятельности бокаловидных клеток. В настоящее время установлено, что ринофарингеальный секрет имеет двухслойную структуру: наружный гелеобразный слой толщиной 2 мкм (гель) и лежащий под ним более жидкий слой (золь) толщиной 2–4 мкм. В норме согласованные движения ресничек (16–17 раз в секунду) способствуют выведению секрета в ротоглотку, где он проглатывается или выкашливается.
Необходимо отметить, что у детей раннего возраста имеются определенные анатомо–физиологические особенности, которые ухудшают деятельность мукоцилиарного клиренса, особенно при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Выявлено снижение иммуноглобулинов, и в частности секреторного иммуноглобулина А, на слизистой дыхательных путей, что способствует снижению защитного барьера слизистых. Вместе с этим у детей раннего возраста отмечаются повышенная способность к экссудативным процессам и гиперсекреция вязкой слизи бокаловидными клетками дыхательных путей, что значительно ухудшает эффективность мукоцилиарного транспорта [1,3]. Следует отметить, что у детей раннего возраста в силу их анатомо–физиологических особенностей несовершенен кашлевой рефлекс. Поэтому при воспалительных заболеваниях респираторного тракта у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель нередко отсутствует.
Мукоцилиарный транспорт особенно страдает при инфекциях. Воспаление органов дыхания сопровождается увеличением слизеобразования и изменением характера секреции. Густая слизь, медленно передвигаясь по респираторному тракту, способствует «прилипанию» патогенной микрофлоры на слизистые оболочки. Это приводит к застою инфицированного бронхиального содержимого, что создает благоприятные условия для развития эндобронхиального и бронхолегочного воспаления [1–4].
В результате нарушения перистальтики мелких бронхов и деятельности реснитчатого эпителия крупных бронхов не осуществляется необходимый дренаж бронхиального дерева. Компенсаторно появляется кашель, защитная роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных частиц. Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных реологических свойствах мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность).
Таким образом, для бронхита характерно изменение реологических свойств мокроты, появление кашля и снижение мукоцилиарного клиренса. Кроме того, на фоне воспалительных изменений достаточно часто, особенно у детей раннего возраста, развивается бронхообструктивный синдром, который, безусловно, ухудшает течение и прогноз респираторного заболевания.
Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всем их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала и улучшению мукоцилиарного очищения бронхов.
Принципы этиотропной терапии определяются характером возбудителей. При вирусной этиологии бронхита спектр противовирусных средств у детей ограничен как возрастными особенностями, так и данными клинических исследований по эффективности их с позиции доказательной медицины. В настоящее время наиболее часто используются препараты, механизм действия которых обусловлен воздействием на систему интерферона. Среди них особое место занимают препараты интерферона или стимуляторы выработки эндогенного интерферона.
Антибактериальные препараты при остром бронхите применяются только в случае присоединения бактериального агента. Критериями назначения антибактериальной терапии при заболеваниях органов дыхания являются высокая лихорадка более 3–4 дней, признаки дыхательной недостаточности при отсутствии бронхообструктивного синдрома, локальные изменения в легких (притупление легочного звука, локальные хрипы, свидетельствующие в пользу пневмонии) и бактериальный характер изменений в клиническом анализе крови. Препаратами выбора при лечении бактериального бронхита в амбулаторной практике являются препараты группы пенициллина (в основном «защищенные» аминопенициллины), макролидов и цефалоспоринов 1 и 2–го поколения. Поскольку антибиотики во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную чувствительность, внебольничный и внутрибольный характер возбудителя, особенности клинической картины болезни, давность ее и эффективность предшествующей терапии. Необходимо четко соблюдать рекомендации по использованию препаратов с целью предупреждения развития резистентности флоры.
Немаловажное значение при лечении бронхита имеет своевременное купирование бронхообструктивного синдрома у детей. В этом плане особое место отводится бронхолитическим препаратам – β2–агонистам короткого действия и антихолинэргическим препаратам. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов. Препараты группы метилксантинов в терапии детей с бронхообструкцией рекомендуются при тяжелом течении и вводятся парентерально.
В настоящее время β2–агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин.) бронходилатирующий эффект и назначаются 3–4 раза в сут. Препараты этой группы высокоселективны, а следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2–агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2–адренорецепторов к препарату. При тяжелом течении торпидного к лечению обструктивного синдрома в качестве терапии «скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2–агониста короткого действия в течение 1 ч с интервалом в 20 мин.
Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые М3–рецепторы ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 мин. после ингаляции. В комплексной терапии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста в настоящее время часто используются комбинированные препараты, сочетающие 2 механизма действия: стимуляцию β2–адренорецепторов и блокаду М–холинорецепторов.
В лечении бронхообструктивного синдрома у детей применяют ингаляционные формы глюкокортикостероидов, уменьшающие воспаление и гиперреактивность бронхов.
Важным направлением в лечении бронхитов является восстановление мукоцилиарного транспорта. Основное место отводится препаратам, улучшающим реологические свойства секрета, способствующим достижению продуктивного кашля и улучшающим кинетику секрета на слизистых респираторного тракта.
В настоящее время существует несколько групп препаратов, действие которых направлено на улучшение реологических свойств мокроты и стимуляцию откашливания. Каждая из этих групп имеет свою точку приложения и должна быть назначена с учетом индивидуальных и возрастных особенностей ребенка.
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические (или секретолитические) препараты. По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем.
Муколитические (или секретолитические) препараты часто используются при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. В этом плане наиболее интересна группа фитопрепаратов. К данной группе относятся препараты растительного происхождения: тимьян, первоцвет, термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия. Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно–кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.
Фитопрепараты (лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья) традиционно достаточно широко используются в лечении заболеваний органов дыхания у детей. И, несмотря на появление большого количества синтетических лекарственных средств, интерес к фитотерапии неслучаен.
Препараты, производимые на растительной основе, содержат биологически активные вещества (действующее начало), которые более естественно, чем синтетические препараты, включаются в обменные процессы организма. Следствием этого является хорошая переносимость, редкое развитие побочных эффектов и осложнений при проведении фитотерапии. Уровень развития современной фармацевтической промышленности дает возможность выпускать фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество биологически активных веществ. Это обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения растительными препаратами.
Фармакологическое действие растительных препаратов определяется содержанием в них биологически активных веществ: эфирных масел, сапонинов и флавоноидов.
Эфирные масла проникают через кожу во время приема лекарственных ванн, растираний, компрессов, поступая в межклеточную жидкость, лимфу и кровь, усиливают микроциркуляцию, способствуя уменьшению воспалительного отека, разжижению мокроты и улучшению ее эвакуации, а также восстановлению дыхательной функции. Всасывание эфирных масел через слизистую оболочку дыхательных путей при проведении ингаляций оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, резорбтивное и муколитическое действие, а также повышает активность реснитчатого эпителия бронхов, обеспечивая в целом отхаркивающий эффект. Проникая через слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта при внутреннем применении, ароматические (эфирные) масла поступают в общий кровоток и оказывают муколитическое, отхаркивающее, бронхолитическое и противомикробное действие.
Сапонины обладают бактерицидным и отхаркивающим действием, которое обусловлено гастропульмональным мукокинетическим рефлексом, вызывающим усиление секреции слизи и эскалаторной (выводящей) функции мерцательного эпителия бронхов, что приводит к уменьшению вязкости мокроты и улучшению ее выведения.
Флавоноиды оказывают бактерицидное и противовоспалительное действие, подавляют образование свободных радикалов, обладают антиоксидантной активностью, выполняют роль цито– и вазопротекторов, обладают спазмолитическим эффектом.
Лекарственные растения обладают мягким терапевтическим действием, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто.
Следует отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Согласно Закону о лекарственных средствах, растительный экстракт является лекарственным веществом, которое должно быть строго стандартизировано, определяться точным описанием процесса производства и аналитическими данными [6]. Следовательно, эффективно и безопасно можно применять фитопрепараты, приготовленные только официально, т.е. в условиях контролируемого фармацевтического производства. Именно поэтому при выборе фитопрепарата следует уделять особое внимание стране и компании–производителю лекарственного средства.
В настоящее время в педиатрической практике нашли широкое применение такие официнальные фитопрепараты, как препараты линейки Бронхикум® – Бронхикум® С пастилки, Бронхикум® С сироп и Бронхикум® ТП эликсир.
Бронхикум® ТП эликсир – препарат растительного происхождения, который содержит два хорошо изученных активных компонента, обладающих специфическими фармакодинамическими свойствами, – траву тимьяна и корень первоцвета весеннего. Лечебные свойства тимьяна (тимьян обыкновенный) определяются наличием в нем эфирного масла. Эфирное масло травы тимьяна содержит фенольные производные: тимол и карвакрол, а также кислые производные, такие как розмариновая кислота и флавоноиды. Каждый из этих составляющих оказывает свое положительное действие при бронхите. Тимьян обладает выраженными отхаркивающими свойствами, стимулирует двигательную активность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей. При бронхите тимьян способствует разрыхлению воспалительных налетов, разжижению мокроты, а также ускоряет ее эвакуацию [18]. Вместе с этим известны и антимикробные свойства тимола, которые проявляются в бактерицидном действии на кокковую патогенную флору, бактериостатическом действии на грамотрицательные микроорганизмы, высокой антимикотической активностью в отношении патогенных грибов, что очень важно при лечении бронхитов у детей.
Еще одно важное свойство травы тимьяна было выявлено в исследовании in vitro на трахее морской свинки. Было показано, что флавоноиды обладают тропизмом к мышцам и действуют непосредственно на гладкомышечные клетки и поэтому являются мощными спазмолитиками. Жидкий экстракт травы тимьяна обратимо блокирует сокращения изолированной трахеи морской свинки, вызываемые гистамином, простагландином и другими веществами. Именно за счет этого компонента препарат Бронхикум® обладает еще и бронхоспазмолитическим действием и может быть рекомендован детям с обструктивным бронхитом [20].
Второй компонент препарата Бронхикум® ТП эликсир – корень первоцвета весеннего. Основные фармакологические эффекты корня первоцвета весеннего при бронхите обусловлены такими его составляющими, как тритерпенсапонины (3–10%) и фенилгликозидамины (до 2,3%). Сапонины из корня первоцвета вызывают секретолитический эффект, что достигается с помощью рефлекторного механизма при действии на чувствительные нервные окончания дыхательных путей.
Вместе с этим в исследовании in vivo показано, что сапонины корней первоцвета в концентрации 1:10 000 усиливали движения ресничек эпителия слизистой оболочки гортани лягушек, которым был введен препарат кураре [8,9]. Таким образом, сапонины первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей.
При попадании в желудок сапонины первоцвета весеннего оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку, что приводит к рефлекторному усилению секреции в бронхах. Усиление бронхиальной секреции приводит к разжижению мокроты и уменьшению ее вязкости.
Еще один положительный эффект сапонинов корня первоцвета весеннего доказан в исследованиях in vitro. Было выявлено, что сапонины корней первоцвета ингибируют рост различных бактерий и грибов. Смесь неидентифицированных сапонинов из корней первоцвета весеннего была активна в отношении вируса гриппа [8,9].
Таким образом, составляющие препарата Бронхикум® ТП эликсир – трава тимьяна и корень первоцвета весеннего – обеспечивают его секретолитический, отхаркивающий, бронхолитический и противомикробный эффекты. Надо отметить, что доказано оптимальное соотношение тимьяна и первоцвета в препарате, что обусловливает их синергический противовоспалительный эффект [7,10,11–17]. Именно поэтому Еврокомиссия, а также ESCOP дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и астме, в том числе у детей [19,20].
Противовоспалительная и муколитическая активность жидкого экстракта тимьяна и корня первоцвета (примулы) была доказана в рамках двух лабораторных исследований. Оценивался блокирующий эффект жидкого экстракта корня примулы на высвобождение интерлейкина–8 (IL–8), индуцированное липополисахаридом (LPS) в человеческих моноцитах [8,9]. Усиленный синтез медиатора воспаления IL–8 обусловливает развитие характерных симптомов ОРЗ, в том числе и повышенное образование слизи в носовой полости и бронхиальном дереве. В ходе исследования доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета: в диапазоне концентраций от 0,1 до 1% примула блокирует высвобождение IL–8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ [8,9].
Таким образом, изучение механизма действия травы тимьяна и корней первоцвета, проведенное на клеточно–биологическом уровне, подтвердило целесообразность использования препарата Бронхикум® ТП эликсир растительного происхождения для лечения острых и хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе протекающих с бронхообструкцией.
Бронхикум® выпускается в настоящее время в трех формах: Бронхикум® ТП эликсир, Бронхикум® С сироп и Бронхикум® С пастилки. Форма в виде Бронхикум® ТП эликсир содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна жидкий и экстракт корней первоцвета жидкий. Данная форма препарата разрешена у детей в возрасте с 1 года в качестве отхаркивающего средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой. Препарат Бронхикум® ТП эликсир продемонстрировал высокую эффективность и безопасность в ходе широкомасштабного клинического исследования, законченного в 2005 г. [20]. Пациенты с симптомами кашля, катарального бронхита и/или трудноотделяемой мокротой были стратифицированы на две группы по возрастному признаку. Первую группу составили 474 ребенка в возрасте 1–4 лет, получавшие эликсир Бронхикум® ТП по 2,5 мл в 6 приемов. Вторую группу – 365 детей в возрасте 5–12 лет, получавшие эликсир Бронхикум® ТП по 5 мл в 6 приемов.
Эффективность исследуемой терапии включала оценку таких симптомов, как тяжесть кашля, количество приступов кашля в течение дня, количество приступов кашля ночью, нарушение сна. Финальное обследование проводилось на 6–й и 8–й дни лечения.
В результате проведенного исследования было выявлено, что у 94% пациентов, ответивших на терапию, полное избавление от симптомов кашля наступало на 3–й и 4–й дни лечения. При втором визите 67,6% детей первой группы и 75,6% детей второй группы сообщали об отсутствии симптомов кашля в ночное время, и 65% пациентов сообщали об отсутствии нарушения сна. Врачи отметили хорошую переносимость лечения. Нежелательные явления (обострение нейродермита, крапивница, зуд кожи) были зарегистрированы только у 3 из 856 пациентов.
Вторая форма препарата – Бронхикум® С сироп – содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна жидкий и разрешена у детей в возрасте с 6 мес. Третья форма препарата – Бронхикум® С пастилки – содержит экстракт травы тимьяна жидкий, она разрешена к применению у детей старше 6 лет в качестве симптоматического средства при лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой.
Для оценки безопасности применения исследуемого препарата необходимо обсудить вопрос о содержании этанола в препарате. Этанол является эндогенным веществом, естественное содержание которого в крови человека составляет около 0,03‰ – значение, которое даже в случае случайной передозировки Бронхикум® ТП эликсир невозможно достичь. Исследуемый препарат имеет содержание алкоголя 5,49‰. В соответствии с формулой Видмарка и средним коэффициентом распределения от 0,6 в 1 мл исследуемого препарата ожидаемая концентрация алкоголя в крови около 0,008‰. Скорость выведения этанола из крови у детей ниже, чем у взрослых, и достигает от 0,06 до 0,09‰ в час. Таким образом, почасовая скорость метаболических процессов примерно в 10 раз выше, чем концентрация алкоголя в крови после однократного приема исследуемого препарата, т.е. ни однократная, ни общая суточная доза не может привести к существенному повышению уровня алкоголя в крови. Токсикологические сомнения по поводу содержания алкоголя в исследуемом препарате также не подтверждены [19].
Итак, препарат Бронхикум® имеет удобную расфасовку, хорошие органолептические свойства и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях. Бронхикум® с учетом его комплексного действия как на инфекционный агент, так и на восстановление мукоцилиарного клиренса может быть рекомендован для лечения бронхитов у детей любого возраста. Однако в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор «препаратов от кашля» должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка. С осторожностью следует рекомендовать данный препарат у детей с отягощенным аллергическим анамнезом.
Таким образом, комплексная терапия бронхита должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а рациональное использование современных фармакологических препаратов и способов их доставки обеспечивает эффективность проводимого лечения. Современные муколитические препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей, в том числе у пациентов с аллергией. В программах комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

Литература
1. Зайцева О.В. Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии. Руководство для врачей. – М., 2011.
2. Попова Л.А. Острые респираторные заболевания в детских учреждениях // Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А.. Острые заболевания органов дыхания у детей. – М.: Медицина,1981.
3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. – М., 1999. – 36 с.
4. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно–практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». – М., 2002.
5. Ключников С.О, Зайцева О.В., Османов И.М. и др Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. –2008 (прил. № 3). – С. 1–36.
6. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (мод. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.) // Медицинская газета. – 2009. – № 9: 11: 2. – С. 7–9.
7. Шмидт M. Устойчивая комбинация жидких экстрактов тимьяна и первоцвета при кашле // Журнал по фитотерапии. – 2008. – № 29. – С. 7–14.
8. ESCOP Monograph, Thymi herba (Thyme) // European Scientific Cooperative on Phytomedicine, Elburg, 1996.
9. ESCOP Monograph, Primula radix (Primrose root), Elburg, 1997.
10. Gordonoff T., Merz H. О доказательстве влияния отхаркивающих средств // Klein. Wschr. 1931. Vol. 10. P. 928–932. Grunwald J., Graubaum H.J., Busch R. Оценка отсутствия меньшей эффективности устойчивой комбинации тимьяна жидкости и экстракта корня первоцвета в сравнении с фиксированной комбинацией жидкого экстракта тимьяна и раствора корня первоцвета. Простое слепое двуцентровое http://www.multitran.ru/c/M.exe?t=5922980_2_1 клиническое исследование. Исследования Лекарственных средств 2006 года. – № 56. – С. 574–581.
11. Grunwald J., Graubaum H.J., Busch R. Et al. Тимьян и первоцвет – сильный дуэт при лечении острого бронхита // Z. Фитотерапия. – 2006. – № 27. – С. 214–220.
12. Nauert C., Bentley C., Fiebich B.L. In–vitro–Untersuchungen zur mukolytischen Wirkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z. Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd). S. 31.
13. Schilcher H. Atherische Ole – Wirkungen und Nebenwirkungen. // Apoth. Zth. 1984. Vol. 124(29). P.1433–1442.
14. Seznam ceskoslovenskych farmaceutickych pripravku 1986–1990 // Spofa – Praha. P. 1986–2655.
15. Velgosova M., Velgos S. Nase liecive rastliny // Slovenske pedagogicke nakladatelstvo. – Bratislava, 1988. – P. 382.
16. WHO monographs on selected medicinal plants // Herba Thymi. – Geneva, 1999.
17. Wenke M., Hynie S., Mraz M. // Farmakologie. – Avicenum – Praha, 1977. – P. 480.
18. Veris L.,EMEA assessment report on Primula Primula Eliator (L.) Hill, Radix. – London, 2008.
19. Fasse M., Bässler D., Ziesenri. E. Лечение острых простудных заболеваний у детей. Результаты исследования приема препарата из первоцвета и тимьяна. –2006. – Т. 12. – С. 3–8.
20. Hans–Joachim Graubaum. Bronchicum Elixir S in the treatment of infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research. – 2005.