Эффективность комплексного подхода к реабилитации подростков с патологией позвоночника в амбулаторных условиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 19.10.2011 стр. 1375
Рубрика: Педиатрия

Для цитирования: Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Мамонтова О.К., Кузнецова О.Г. Эффективность комплексного подхода к реабилитации подростков с патологией позвоночника в амбулаторных условиях // РМЖ. 2011. №22. С. 1375

Патология позвоночника, в первую очередь нарушения осанки и сколиозы, традиционно занимает одно из ведущих мест в структуре патологической пораженности детей и подростков школьного возраста [1–3]. Развитие патологии позвоночника в значительной степени зависит от особенностей образа жизни, уровня двигательной активности, рациональности программ физического воспитания [4]. Известно отрицательное влияние «школьных факторов»: высокой статической нагрузки, отсутствия контроля позы учащихся, неправильно подобранной школьной мебели, недостаточного уровня освещенности учебных помещений и т.д. [3]. На сегодняшний день не вызывает сомнений связь патологии позвоночника с остеопеническим синдромом, выраженность которого во многом зависит от обеспеченности растущего организма кальцием, в том числе от уровня поступления кальция с пищей [5–9]. Много­фак­торность причин свидетельствует о необходимости комплексного подхода к профилактике патологии позвоночника и реабилитации детей и подростков с уже сформировавшимися патологическими состояниями.

Мы наблюдали 67 подростков среднего школьного возраста (14–15 лет, учащиеся 8–9 классов) с верифицированной патологией позвоночника.
Критериями наблюдения за пациентами служили:
– диагноз нарушения осанки или сколиоза 1–2 степени, установленный или подтвержденный в ходе объективного обследования в соответствии с действующими диагностическими критериями;
– отсутствие противопоказаний к приему кальцийсодержащих препаратов, к занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) и в плавательном бассейне;
Все подростки были случайным образом разделены на три группы. Подростки тестовой группы №1 (18 человек) участвовали в комплексной программе реабилитации, составленной с учетом наиболее значимых причин патологии позвоночника у современных школьников. Про­грамма включала дополнительную дотацию микроэлементов (прежде всего – кальция) в форме кальцийсодержащего препарата, а также занятия ЛФК и лечебным плаванием на базе отделения восстановительного лечения детской поликлиники. Занятия ЛФК и лечебным плаванием проводились под контролем инструкторов. В программу занятий, помимо общеразвивающих упражнений, были включены специальные элементы, направленные на укрепление мышц спины, формирование правильной осанки и устранение существующих нарушений у подростков с патологией позвоночника. Занятия проводились по подгруппам (8 юношей и 10 девушек) 3 раза в неделю. Курс ЛФК в каждой подгруппе состоял из 15 занятий, курс лечебного плавания – из 15 занятий. Включение приема кальцийсодержащего препарата в реабилитационную программу было обусловлено высокой распространенностью дефицита кальция и его значимостью в формировании патологии опорно–двигательного аппарата у подростков: юношеский остеопенический синдром, дисморфогенез соединительной ткани, риск раннего развития остеопороза и т.д. [6,9–12].
В качестве кальцийсодержащего препарата был выбран комплексный препарат Кальце­мин (комплекс кальция, витамина Д3 и минералов Calcemin, Байер, США; РУ МЗ России П №015890/01 от 12.08.2004), разрешенный к применению у детей с 5 лет и хорошо зарекомендовавший себя в педиатрической практике [6]. Помимо солей кальция (карбонат кальция и цитрат кальция 250 мг), данный препарат содержит витамин Д3 в дозе, способствующей усвоению кальция, но исключающей развитие гипервитаминоза даже при длительном применении (50 МЕ), и минеральные вещества (цинк, медь, марганец, бор), оказывающие кальцийсберегающий и хондропротективный эффект. Препарат назначался по 1 таблетке 2 раза в сутки, в учебные дни – под контролем фельдшера школы. Длительность курса составила 3,5 месяца. Каких–либо побочных эффектов в период приема препарата зарегистрировано не было.
Подростки тестовой группы №2 (17 человек) получали только кальцийсодержащий препарат по описанной выше схеме. Подростки контрольной группы (32 человека) каких–либо специальных профилактических мероприятий не получали.
Всем подросткам были даны рекомендации по коррекции питания и физической активности дома и в школе.
Все подростки были обследованы дважды: непосредственно перед началом курса реабилитации и через 3,5 месяца от момента первичного обследования. Оценивалась динамика роста и массы тела, массовой доли жира в организме, силы мышц кисти, спины и живота, толерантности организма к физической нагрузке. Все измерения и функциональные тесты проводились в первую половину дня по стандартным методикам. Массовая доля жира в организме определялась методом биоэлектрического импеданса при взвешивании на цифровых напольных весах Body Fat Analyser BF662 (Tanita, Japan) [13]. Сила мышц кисти оценивалась по результатам кистевой динамометрии, сила мышц спины – по длительности удержания туловища в положении «ласточка» лежа на животе, сила мышц живота – по длительности удержания ног, разогнутых в коленных суставах, согнутых под углом 45 градусов в тазобедренных суставах в положении лежа на спине. По результатам обследования в динамике для каждого показателя рассчитывались индексы прироста физических качеств (в %):

W = 100 x (V2 – V1) ,
1/2 x (V1 + V2)
где W – индекс прироста физических качеств, V1 – исходный уровень показателя, V2 – конечный уровень показателя.

Эффективным считался прирост физических качеств 15% и более.
Для оценки толерантности организма к физической нагрузке проводилась проба с 20 приседаниями за 30 секунд с расчетом индекса Руфье [14].
Для оценки состояния позвоночника проводился скрининг–тест на сколиоз с измерением угла осевого отклонения позвоночника с помощью сколиометра (Orthopedic systems, INC) [15]. Статистическая обработка выполнялась посредством пакета прикладных программ Statistica® версии 8.0 (STATSOFT, USA).
В ходе наблюдения за подростками у трех выделенных групп были зарегистрированы определенные различия в динамике как функциональных, так и антропометрических показателей. В частности, при сопоставлении результатов первичного и повторного обследования у подростков тестовой группы №1 было отмечено статистически значимое увеличение мышечной силы кисти, спины и живота (табл. 1). Снижение значений индекса Руфье в данной группе свидетельствовало о повышении функциональных резервов организма и толерантности сердечно–сосудистой системы к физическим нагрузкам (табл. 1). Полученные результаты были расценены нами как следствие положительного влияния занятий ЛФК и лечебным плаванием в сочетании с приемом кальцийсодержащего препарата. У подростков тестовой группы №2, получавших в течение периода наблюдения только кальцийсодержащий препарат, также отмечались положительные тенденции в изменении ряда силовых показателей. Однако указанные тенденции были статистически значимы лишь для двух функциональных показателей и менее выражены, чем в тестовой группе №1 (табл. 1). Кроме того, достоверных различий в толерантности организма к физической нагрузке у подростков тестовой группы №2 (в отличие от тестовой группы №1) не отмечалось. У подростков контрольной группы каких–либо достоверных различий функциональных показателей зарегистрировано не было (табл. 1). Следует указать, что определенные приросты физических качеств имели место у подростков всех групп, что является отражением естественного развития организма в данном возрасте. Вместе с тем эффективные приросты физических качеств (15% и более) у подростков контрольной группы, не получавших специальных реабилитационных мероприятий, наблюдались в единичных случаях, а у подростков тестовой группы №1, занимавшихся по программе комплексной реабилитации, регистрировались достоверно чаще, чем в других группах (рис. 1). Таким образом, у подростков на фоне занятий ЛФК и лечебным плаванием в сочетании с приемом кальцийсодержащего препарата были отмечены значимые положительные изменения функционального состояния организма, что свидетельствует об эффективности разработанной реабилитационной программы. У подростков тестовой группы №2, получавших только кальцийсодержащий препарат, динамика функциональных показателей была менее выражена, однако зарегистрированные положительные тенденции позволяют обсуждать благоприятное влияние дополнительной дотации витаминов и минералов.
Определенные закономерности были выявлены при анализе динамики антропометрических показателей в тестовых группах и группе контроля. Так, у подростков тестовых групп было отмечено статистически значимое увеличение роста, в то время как у подростков контрольной группы динамика данного показателя не являлась статистически значимой (табл. 2). Полученные результаты расценивались нами, как следствие стимуляции процессов роста на фоне дополнительной дотации минеральных веществ, в первую очередь кальция [5,6,9,10]. Кроме того, значимые различия были отмечены при сопоставлении динамики общей и жировой массы у подростков трех выделенных групп. У подростков тестовой группы №1 было зарегистрировано статистически значимое увеличение общей массы тела при отсутствии достоверных изменений жирового компонента массы. Данный факт в сумме с описанной выше положительной динамикой силовых качеств можно расценивать как свидетельство развития мышечной и костной ткани (значимых составляющих безжировой массы), на фоне регулярных физических нагрузок при достаточном обеспечении организма витаминами и минералами. У подростков тестовой группы №2 и у подростков контрольной группы подобных закономерностей выявлено не было. Зарегистрированные недостоверные тенденции к увеличению жирового компонента массы тела, наблюдаемые во всех группах, были расценены нами, как следствие естественных физиологических закономерностей развития жировой ткани у подростков (прежде всего девушек) данной возрастной группы [13].
При сопоставлении результатов скрининга на сколиоз при первичном и повторном обследовании у 31% подростков тестовой группы №1 и 8% подростков контрольной группы были отмечены положительные тенденции – сокращение угла осевого отклонения позвоночника на 2 градуса и более. Следует указать, что у всех этих подростков исходная величина угла осевого отклонения не превышала 7 градусов, то есть не была обусловлена истинной сколиотической (торсионной) деформацией. Динамика данного показателя, по всей вероятности, была связана с исправлением привычной неправильной установки позвоночника по типу «сколиотической осанки». Важно отметить, что у подростков тестовых групп в ходе повторного наблюдения за ними отрицательной динамики зафиксировано не было, в то время как в контрольной группе у 13% подростков имело место значимое (на 2 градуса и более) увеличение угла осевого отклонения (рис. 2).
В целом анализ полученных данных позволил нам сделать заключение о положительном влиянии курса комплексной реабилитации на морфофункциональное состояние организма у подростков с патологией позвоночника, при этом назначение только кальцийсодержащего препарата, несмотря на положительные изменения ряда функциональных характеристик, оказалось менее эффективным. Важно отметить, что положительный эффект комплексной реабилитации был достигнут в течение сравнительно короткого временного интервала, что позволяет говорить о перспективности выбранного подхода с четким контролем выполнения рекомендаций со стороны медицинских работников в школе и в отделении восстановительного лечения детской поликлиники. Напротив, самостоятельная реализация программы реабилитации без контроля со стороны медицинского персонала (у подростков контрольной группы) не дала каких–либо значимых положительных результатов, несмотря на то, что все эти пациенты получили необходимые рекомендации по коррекции имеющихся нарушений.

Выводы
1. Комплексные реабилитационные программы, включающие элементы лечебной физкультуры и лечебного плавания на фоне адекватного поступления в организм необходимых минеральных веществ, являются эффективным средством профилактики прогрессирования и коррекции патологии позвоночника.
2. Дополнительный прием кальцийсодержащих препаратов должен включаться в комплексные реабилитационные программы для детей и подростков с патологией позвоночника в качестве средства профилактики и коррекции минеральной недостаточности.
3. Необходимый уровень эффективности реабилитационных программ может быть достигнут лишь при надлежащем контроле исполнения медицинских рекомендаций в процессе реализации групповой реабилитации.

Таблица 1. Динамика функциональных показателей у подростков групп наблюдения и контроля
Рис. 1. Частота регистрации эффективного прироста физических качеств у подростков групп наблюдения и контроля
Таблица 2. Динамика антропометрических показателей у подростков групп наблюдения и контроля
Рис. 2. Динамика показателей угла осевого отклонения позвоночника у подростков групп наблюдения и контроля

Литература
1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Тутельян В.А., Величковский Б.Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков. Комплексная программа научных исследований: Профилактика наиболее распространенных болезней детей и подростков на 2005–2009 гг. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 120 с.
2. Руководство по амбулаторно–поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 608 с.
3. Кучма В.Р. Медико–профилактические основы обучения и воспитания детей. – М., 2005. – 528 с.
4. Magee J.A., Stuberg W.A., Schmutte G.T. Bone health knowledge self–efficacy and behaviors in adolescent females // Pediatr. Phys. Ther. – 2008. – V. 20, № 2. – Р. 160–166.
5. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция: пособие для врачей. – М., 2005. – 40 с.
6. Михайлов И.Б. Профилактика дефицита кальция у детей: Методические рекомендации. – СПб., 2006. – 14 с.
7. Sadat–Ali M., Al–Othman A., Bubshait D., Al–Dakheel D. Does scoliosis causes low bone mass? A comparative study between siblings // Eur. Spine J. – 2008. – V. 17, № 7. – Р. 944–947.
8. Misra M. Long–term skeletal effects of eating disorders with onset in adolescence // Ann. NY Acad. Sci. – V. 1135, №6 – Р. 212–218.
9. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Т.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей. – М., 2005. – 40 с.
10. More J. Children's bone health and meeting calcium needs // J. Fam. Health Care. – 2008. – V. 18, №1. – Р. 22–24.
11. Weaver C.M. The role of nutrition on optimizing peak bone mass // Asia Pac. J. Clin. Nutr. – 2008. – V. 17, №1. – Р. 135–137.
12. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Иванова И.В. Состояние опорно–двигательного аппарата детей школьного возраста при использовании разных методов контроля // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №1. – С. 147–152.
13. McCarthy H.D., Cole T.J., Fry T. et al. Body fat reference curves for children // International Journal of Obesity. – 2006. – №30. – Р. 598–602.
14. Детская спортивная медицина: Руководство для врачей / Под ред. С.Б. Тихвинского, С.В. Хрущева. – М.: Медицина, 1991. – 560 с.
15. Murrell G.A., Coonrad R.W., Moorman C.T., Fitch R.D. An assessment of the reliability of the Scoliometer // Spine. – 1993. – V. 18, №6. – Р. 709–712.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak