В марте 2003 года в Москве состоялся ежегодный конгресс детских гастроэнтерологов России. В работе научного форума приняли участие более 800 делегатов из 62 регионов страны и стран СНГ. Самое большое внимание на конгрессе было уделено обсуждению протоколов диагностики и лечения функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта и целиакии у детей. Приведенные ниже рабочие варианты представляются для обсуждения широкой педиатрической аудитории. Окончательный вариант протоколов будет принят на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов, который состоится в 2004 году.

Проект стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей

Первый вариант «Проекта стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей» был подготовлен заведующим кафедрой госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета профессором А.С. Эйберманом (Москва) и вынесен на обсуждение на X Конгрессе детских гастроэнтерологов России (19–21 марта 2003 г., Москва). Результатом доработки с широким участием специалистов в данной области стало появление 2–го варианта Проекта, который предлагается для публикации в печати и дальнейшего обсуждения.

Соавторы проекта: А.С. Эйберман (Саратовский государственный медицинский университет, Саратов), С.В. Бельмер, Ю.Г. Мухина, Т.В. Гасилина, Т.И. Корнева, Е.Е. Левина, А.А. Коваленко, В.А. Филин, Л.Н. Цветкова (Российский государственный медицинский университет, Москва), А.И. Хавкин, Г.В. Волынец, Н.С. Рачкова, Н.С. Жихарева (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии), А.В. Почивалов, А.А. Звягин (Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, Воронеж), П.Л. Щербаков (Научный центр здоровья детей РАМН), Д.В. Печкуров (Самарский государственный медицинский университет, Самара), Ю.А. Копанев (Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского), Н.П. Шабалов, Н.В. Гончар (Военно–медицинская академия, Санкт–Петербург), Е.А. Корниенко (Государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт–Петербург), А.И. Волков, И.Б. Макарова, И.Д. Успенская (Нижегородский научно–исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Нижний Новгород), Р.Р. Шиляев, Е.Б. Копилова, О.А. Петрова (Ивановская государственная медицинская академия, Иваново), А.А. Нижевич (Башкирский государственный медицинский университет, Уфа), Ф.П. Романюк, В.П. Алфёров, В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова (Медицинская академия последипломного образования, Санкт–Петербург), С.Ф. Гнусаев, Ю.С. Апенченко, О.К. Устинова (Тверская государственная медицинская академия, Тверь), Л.М. Карсыбекова (Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ Казахстана, Алматы).

Координаторы проекта: профессор А.И. Хавкин, профессор А.С. Эйберман.

Приглашаем всех к активному обсуждению проекта. Замечания и предложения можно направлять по адресу электронной почты aberman@renet.com.ru, belmersv@mtu–net.ru , akhavkin@pedklin.ru



Введение

Определение

Функциональные нарушения (ФН) органов пищеварения занимают значительное место в структуре патологии органов пищеварения.

Согласно общепринятому определению к функциональным заболеваниям относят те состояния, когда не удается обнаружить морфологических, генетических, метаболических и иных изменений, которыми можно было бы объяснить наблюдающиеся клинические симптомы.

Согласно определению D.A. Drossman, <ФН - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений>.

Причины функциональных нарушений связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена. Это изменения нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловленные вегетативными дисфункциями или органическим поражением ЦНС и последующим развитием вегетативной дистонии. Внеорганными причинами ФН, обусловленными гуморальными воздействиями, объясняются ситуации, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводящих путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при нарушениях функции щитовидной железы.

Следует также отказаться от <расширенного> трактования термина ФН. В частности, к ФН не следует относить нарушения функции любой органической природы.

Таким образом, более обоснованным можно считать определение ФН ЖКТ, как нарушения функции органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с изменением регуляций нарушенной функции.

Эпидемиология

Хотя ФН ЖКТ достаточно часто наблюдаются в детском возрасте, в педиатрической практике диагноз функционального гастроэнтерологического расстройства, как нозологической единицы, до настоящего времени ставится с определенными затруднениями. В связи с этим эпидемиология ФН у детей невыяснена и требует дальнейшего изучения.

Анализ публикаций по ФН у детей свидетельствует о достаточно частой распространенности срыгиваний в качестве самостоятельного синдрома у практически здоровых детей или в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) встречается у 2/3 новорожденных, к году риск несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) уменьшается в связи с созреванием регуляторных механизмов, изменением архитектоники органов пищеварения и характера питания.

Сложно выявить частоту функциональной диспепсии (ФД) в детском возрасте, особенно у детей до 3 лет, из-за отсутствия картины субъективных ощущений. Распространенность диспепсических жалоб среди населения 12-54%, причем на долю т. н. <органической диспепсии>, входящей в клиническую картину многих заболеваний ЖКТ, приходится 1/3 всех случаев диспепсии, в то время как большая часть - на долю ФД.

Синдром раздраженной кишки (СРК). Сведения о распространенности СРК недостоверны, т.к. за медицинской помощью обращаются не более 10% больных с СРК. В то же время у 40-70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, выявляется СРК. Имеются сообщения о проявлениях СРК в любом возрасте, в т.ч. у детей. Соотношение девушек и юношей - 2-4 : 1. О распространенности СРК у детей судить сложно из-за разночтений в терминологии.

Данное заболевание широко распространено. Так, по данным H.G. Reim et al., у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

Функциональная диарея в объеме хронической диареи занимает значительное место. Примерно в 80% случаев в основе хронической диареи у детей лежат функциональные расстройства. Примерно в 20% случаев хроническая диарея у детей также обусловлена функциональными расстройствами.

Функциональная задержка стула и функциональный запор - сведений об эпидемиологии у детей недостаточно.

Функциональные расстройства билиарного тракта встречаются в 40-50% случаев у детей, обследованных гастроэнтерологами.

Классификация

В 1999 году Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств (Римские критерии II) была предложена классификация функциональных расстройств у детей, выделенная в раздел G и построенная по клиническим критериям, в зависимости от преобладающих симптомов.

Расстройства, проявляющиеся рвотой:

G 1a - регургитация;

G 1b - руминация;

G 1c - циклическая рвота.

Расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями:

G 2a - функциональная диспепсия;

G 2b - синдром раздраженной кишки;

G 2c - функциональная абдоминальная боль;

G 2d - абдоминальная мигрень;

G 2e - аэрофагия.

Расстройства дефекации:

G 3a - детская дисхезия (болезненная дефекация);

G 3b - функциональный запор;

G 3c - функциональная задержка стула;

G 3d - функциональный энкопрез.

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта выделена в Римских критериях II в раздел Е:

Е 1 - дисфункция желчного пузыря;

Е 2 - дисфункция сфинктера Одди.

Рабочая классификация функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей (предложена на Х Конгрессе детских гастроэнтерологов, Москва, 2003)

I. Функциональные нарушения, проявляющиеся рвотой:

1.1. Функциональное срыгивание (регургитация).

1.2. Руминация.

1.3. Циклическая рвота.

1.4. Аэрофагия.

II. Функциональные нарушения, проявляющиеся абдоминальной болью:

2.1. Функциональная диспепсия.

2.2. Синдром раздраженной кишки.

2.3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика.

2.4. Абдоминальная мигрень.

III. Функциональные нарушения дефекации:

3.1. Функциональная диарея.

3.2. Функциональный запор.

3.3. Функциональный энкопрез.

IV. Функциональные нарушения билиарного тракта:

4.1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря.

4.2. Дисфункция (дистония) сфинктера Одди.

V. Сочетанные функциональные нарушения.

Клинические проявления и диагностические критерии

Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей основана на тщательном обследовании, позволяющем исключить хронические воспалительные заболевания, аномалии и другие органические нарушения врожденного и приобретенного генеза. С этой целью проводятся: тщательное изучение жалоб и анамнеза; общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий); ультразвуковое исследование органов пищеварения; эндоскопическое исследование (в зависимости от ситуации - эзофагогастродуоденоскопия, еюноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) обязательно с биопсией и контрастное рентгенологическое исследование (в основном - для исключения аномалий ЖКТ, определения характера моторики). При наличии такой возможности - проведение электрогастроэнтеромиографии, рН-метрии, профилометрии.

ФН - понятие клиническое, в связи с чем следует в их диагностике учитывать длительность нарушений, составляющую суммарно не менее 4 месяцев.

При диагностике ФН органов пищеварения необходима консультация невропатолога, психоневролога, психолога, т.к. практически всегда выявляются признаки поражения ЦНС, особенности поведения, психоэмоциональной сферы.

ФН органов пищеварения могут быть связаны с эндокринными расстройствами, наличие соответствующей симптоматики требует консультации эндокринолога, а также гинеколога, нефролога, уролога.

Необходимо обязательно обращать внимание на наличие у пациентов признаков, нехарактерных для ФН ЖКТ (т.н. симптомов <тревоги>), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, одино- и дисфагия, рвота с кровью или черный дегтеобразный стул, появление алой крови в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного органического заболевания.

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) - физиологический феномен, сопровождающий процесс пищеварения в желудке. В основе упорных срыгиваний (руминации), аэрофагии и гастроэзофагальной рефлюксной болезни лежит патологический ГЭР. Гастроэзофагальный рефлюкс представляет собой ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод. ГЭР может происходить в результате недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, нарушения координированной моторики верхних отделов пищеварительного тракта и/или в связи с изменением градиента давления в них.

Среди инструментальных методов выявления и оценки степени ГЭР наиболее информативными являются 24-часовая рН-метрия и функциональные диагностические тесты (метод внутрипищеводной импедансометрии, эзофагальная манометрия), дающие возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, а случаев рефлюкса снижаются ниже 4). Важное диагностическое значение имеет эзофагогастродуоденофиброскопия с прицельной биопсией и морфологическим изучением биоптатов.

Функциональное срыгивание (регургитация) - обратный заброс съеденной пищи вскоре после ее проглатывания. У детей в возрасте до 7 месяцев может расцениваться как физиологическое, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже одного часа после кормления. Считается патологическим, если наблюдается более двух раз в сутки в течение трех недель и более у детей первого года жизни; возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер.

Руминация - повторяющиеся в течение не менее 3 месяцев периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3-8 месяцев и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют.

Циклическая рвота - остро возникающая тошнота, чередующаяся с рвотой продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающаяся с бессимптомными интервалами, длящимися в течение недель-месяцев. Признаки органических заболеваний ЖКТ отсутствуют.

Аэрофагия - заглатывание значительного объема воздуха во время еды с последующим срыгиванием вследствие повышения давления в желудке. Для аэрофагии характерно возникновение срыгиваний после приема пищи, сопровождающихся значительным выходом проглоченного воздуха. В вертикальном положении после еды, как правило, объем срыгиваемого содержимого уменьшается, но отхождение воздуха остается.

Функциональная диспепсия - симптомокомплекс, включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или несвязанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, отрыжку, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание.

Синдром раздраженной кишки. Сочетание болей в животе с изменением характера стула и/или метеоризмом. Клинические признаки в пользу СРК - изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Чаще всего, боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. По характеру стула выделяют три основных клинических варианта СРК:

- СРК с метеоризмом;

- СРК с запорами;

- СРК с диареей.

Функциональная абдоминальная боль. В клинической картине отмечаются жалобы на боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других областях живота. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны. Боли наблюдаются на протяжении 6 месяцев и более, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией и др.), сопровождаются незначительной потерей повседневной активности, oтсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений.

У детей первого года жизни диагноз функциональные абдоминальные боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами, т.е. неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости у детей первого года жизни.

Клинически детские колики протекают, как у взрослых - боли в животе, носящие спастический характер, но в отличие от взрослых у ребенка это выражается длительным плачем, беспокойством, сучением ножками. Диагностическими критериями могут быть следующие признаки:

- возраст 1-6 месяцев;

- неприятное, часто вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости;

- продолжительность симптомов более 10 процентов от времени суток;

- рекуррентный характер симптомов.

Абдоминальная мигрень - боль интенсивного, диффузного характера, сопровождаемая тошнотой, рвотой, поносом, в сочетании с побледнением и похолоданием конечностей, другими вегетативными проявлениями. Возможно разнообразное сочетание абдоминальной и головной боли. У детей боль может быть локализована в области пупка. Отмечаются сопутствующие диспептические (тошнота, рвота, диарея) и вегетативные проявления (побледнение и похолодание конечностей, вегетативные кризы). Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток.

При дифференциальной диагностике с болями органической природы необходимо учитывать характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма).

Функциональная диарея - диарея, не связанная с каким-либо органическим поражением желудочно-кишечного тракта и не сопровождающаяся болевым синдромом. У детей раннего возраста диареей считается объем стула более 15 г на кг массы тела в сутки. К трехлетнему возрасту объем стула приближается к таковому у взрослых. В этом случае диареей считается объем, превышающий 200 г в сутки. В более старшем возрасте функциональный характер диареи может быть также подтвержден не увеличением объема стула, а изменением его характера - жидкий или кашицеобразный с частотой более 2 раз в день, который может сопровождаться усиленным газообразованием, а позывы на дефекацию нередко носят императивный характер. Хронической считается диарея, продолжающаяся не менее 2 недель. Функциональная диарея болевым синдромом не сопровождается.

Функциональным запором (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод - скопление) называется нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической <нормой>, затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, отхождением малого количества кала (< 100 г) повышенной плотности. Не менее важны такие симптомы, как боль, натуживание при дефекации.

В 1998 г. Международной группой экспертов (<Римские критерии>) было установлено, что диагноз хронического запора у взрослых следует ставить при наличии не менее двух следующих симптомов:

- отсутствие дефекации на протяжении не менее 25% нормального времени испражнения;

- наличие запора не менее 12 месяцев без применения слабительных;

- есть необходимость натуживания;

- твердый или комковатый стул;

- ощущение неполного опорожнения;

- две и меньше дефекации в неделю.

При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

Дискинезии желчного пузыря диагностируются на основании функциональных тестов во время ультразвукового исследования или рентгенографии (холецистография). Типичными симптомами дискинезий желчного пузыря являются боли в области правого подреберья (острые или тупые), связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, эмоциональным (стрессовым) напряжением, а также тяжесть в указанной зоне, тошнота (редко - рвота), горечь во рту. Традиционно выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гиперкинетические) дискинезии. Диагностическим критерием является характер сокращения поперечника или расчетного объема желчного пузыря после стимулятора. Нормальными показателями считается сокращение поперечника желчного пузыря на 1/2, а объема - на 35-65%. Использование терминов гипотоническая/ гипертоническая дискинезия не рекомендуется, т.к. тонус сфинктерного аппарата при этом не определяется.

Дисфункции сфинктера Одди. Характеризуются нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков. Для гипотонической формы характерны ноющие, тупые боли в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Для гипертонической формы характерены кратковременные приступы болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Диагноз ставится на основании манометрического исследования сфинктера Одди. Нарушения тонуса сфинктера Одди обычно сочетаются с дискинезией желчного пузыря.

Для исключения органической патологии печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы назначают копрограмму, исследование функции печени, определение уровня панкреатических ферментов в крови, гастродуоденоскопию, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий.

Течение

ФН органов пищеварения имеют в целом благоприятное течение. Для таких заболеваний не характерно прогрессирование симптомов и резкое ухудшение состояния.

Лечение

Основные направления терапии ФН органов пищеварения:

1. Лечение причины, которая привела к развитию ФН.

2. Ликвидация провоцирующих факторов.

3. Купирование или уменьшение клинических симптомов.

4. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение ФН.

5. Восстановление и поддержание качества жизни, жизненной активности.

6. Коррекция психоневрологического статуса, в т.ч. вегетативного.

Общие лечебные мероприятия при состояниях, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом

В питании нужно ограничить прием продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и стимулирующих секрецию соляной кислоты: газированных напитков, томатов, шоколада, кофе, лука, чеснока, острых приправ, жирных блюд, соков цитрусовых. Принимать пищу следует за 2,5-3 часа до отхода ко сну, не ложиться, не стоять после еды. При ожирении снизить массу тела. Ребенку следует спать с приподнятым головным концом кровати на 30-45°, лучше в положении на животе или левом боку. Подросткам отказываться от курения.

Антацидные препараты назначаются в течение 2-3 недель, а также эпизодически при появлении изжоги, чувства кислого во рту с обволакивающей целью. Как препараты, понижающие кислотность, антациды не эффективны. Используется: Алюминия фосфат - детям 6 и более лет по 1-2 пакетика после еды 3-4 раза в день, детям до 6 лет по 1/2 пакетика (2-3 чайные ложки) 4 раза в день.

Прокинетики

Домперидон - прокинетик, блокатор дофаминовых рецепторов. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка. Назначается по 0,25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день за 30-60 минут до еды на 2-3 месяца в виде оральной суспензии детям от 1 года до 5 лет или таблеток внутрь детям старше 5 лет. Не рекомендуется одновременный прием с антацидами из-за уменьшения биодоступности, возможно применение домперидона до еды и антацидов после еды.

Коррекция вегетативных неврологических нарушений проводится по согласованию с невропатологом.

Больным с патологическими ГЭР рекомендовано назначать антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65-75% случаев при проведении 8-недельного курса терапии. Препараты назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания.

Среди антисекреторных препаратов в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В отличие от М-холиноблокаторов, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина ИПП действуют не на рецепторы, а ингибируют Н⁺,К⁺-АТФазу париетальных клеток - фермент, собственно, обеспечивающий перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. Лечение ИПП длительное, начальный курс составляет 4 недели, далее решается вопрос о поддерживающей терапии.

Лечебные мероприятия при срыгиваниях (регургитации)

Детям, находящимся на искусственном вскармливании, следует использовать специальные молочные смеси, обладающие антирефлюксным действием за счет более густой консистенции. Детям, находящимся на грудном вскармливании, смеси можно давать в небольшом объеме (20-50 мл) перед кормлением грудью с целью затруднения ретроградного продвижения пищи.

При частых и обильных срыгиваниях целесообразно увеличить число кормлений на одно-два с уменьшением объема пищи на каждое кормление.

Во время кормления и в течение 10-15 мин. после него держать ребенка в полувертикальном положении. Такое положение способствует отхождению попавшего во время кормления воздуха.

Ребенка следует укладывать с приподнятым на 30°-45° головным концом и на живот для предупреждения ГЭР и возможной аспирации.

Терапия перинатальной энцефалопатии проводится по согласованию с невропатологом.

Прокинетики

Домперидон - блокатор центральных дофаминовых рецепторов, повышающий тонус нижнего пищеводного сфинктера и нормализующий перистальтику верхнего отдела ЖКТ. С осторожностью и при тщательном наблюдении может использоваться у грудных детей. Назначается внутрь за 30-60 мин. до еды по 2,5 мл суспензии (2,5 мг) на 10 кг массы тела или 0,25 мг/кг 3-4 раза в день. Курс 2-3 месяца.

Лечебные мероприятия при руминации

Улучшение психологических отношений между матерью и ребенком: тактильных, зрительных, слуховых успокаивающих ощущений.

Постоянная позиционная терапия: ребенка следует укладывать с приподнятым на 50° головным концом, если он лежит на спине или боку, и на 30°, если лежит на животе.

При неэффективности указанных мероприятий - хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса (фундопликация по Ниссену, операции по Талю, Дору, Тоупе).

Лечебные мероприятия при циклической рвоте

При начальных симптомах рвоты, воздействии известных провоцирующих факторов - давать пить ребенку сладкий чай, раствор глюкозы, свежеприготовленные соки, сосать сахар, карамель.

Кормить ребенка по желанию, преимущественно пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы и с минимальным количеством жира: жидкая манная каша, бананы, кефир, молоко.

Поить ребенка каждые 10-15 мин. по несколько глотков для дезинтоксикации, регидратации щелочной минеральной водой без газа или 0,5-1% раствором гидрокарбоната натрия или цитроглюкосоланом.

При тяжелом приступе в/в инфузия с целью регидратации, дезинтоксикации, ликвидации ацидоза: 10% или 5% раствор глюкозы с инсулином (1 единица на 4-5 г глюкозы), 0,9% раствор натрия хлорида в объеме до 300-500 мл, под контролем КОС 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Нормализация обменных процессов: эссенциале (1-2 капсулы в день), цианокобаламин (100-300 мкг в/м через день 3-5 инъекций), тиамин, аскорбиновая кислота, поливитамины.

Лечение синдрома гиперактивного ребенка с дефицитом внимания совместно с невропатологом: ноотропные, сосудистые и седативные препараты.

Лечебные мероприятия при функциональной диспепсии

Неясность этиологии и патогенеза функциональной диспепсии отражается в разнообразии терапевтических подходов. Выяснилось, что у 20-60% пациентов с функциональной диспепсией отмечалась положительная динамика при приеме плацебо. Лекарственная терапия не всегда является необходимой, так как большая часть пациентов достаточно хорошо отвечает на успокоительные и разъяснительные беседы. Диспепсические симптомы могут уменьшаться при исключении из рациона кофе, какао, шоколада, жирных продуктов, курения, при снижении эмоциональных нагрузок. Довольно часто пациенты с функциональной диспепсией принимают антациды, однако двойные слепые контролируемые исследования показали, что антациды не опережают плацебо по эффективности, то же самое касается и Н₂-блокаторов. Положительный эффект наблюдается при применении субцитрата висмута. Его действие связано с обволакивающими свойствами, в результате которых уменьшается раздражающее воздействие соляной кислоты на стенку желудка. В тех случаях, когда применение тройной эрадикационной терапии не всегда оправдано, целесообразно назначение субцитрата висмута, также обладающего антигеликобактерными свйствами. Прокинетики и ингибиторы протоновой помпы превосходят плацебо по терапевтической эффективности. На сегодняшний день ингибиторы протоновой помпы являются препаратами первого ряда при лечении язвенноподобного варианта функциональной диспепсии. Рекомендуется применять их в дозе 10-20 мг однократно в течение 1 мес.

Однако ингибиторы протоновой помпы не эффективны у пациентов с дискинетическим вариантом диспепсии. Пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие (дискинетический вариант диспепсии), рекомендуется назначение прокинетиков. К ним относится цизаприд и блокаторы допаминовых рецепторов - домперидон и метоклопрамид. В настоящее время от применения цизаприда отказались из-за риска возникновения сердечной аритмии. Длительное применение метоклопрамида нежелательно, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает такие побочные эффекты, как экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, возможно развитие галактореи, связанное с повышением в крови уровня пролактина. Домперидон лишен побочных эффектов метоклопрамида и является препаратом выбора, используемым в качестве прокинетика при дискинетическом варианте функциональной диспепсии. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. В настоящее время при использовании таких методов обследования ребенка, как электрогастроэнтерография, удается более точно подобрать терапию. Например, в ряде случаев наблюдается гипермоторная дискинезия 12-перстной кишки, в результате которой из-за высокого тонуса 12-перстной кишки замедляется опорожнение желудка. В таких случаях назначается спазмолитическая терапия. Необходимость эрадикационной терапии так и не была достоверно показана в многочисленных исследованиях. Однако несмотря на это в большинстве случаев специалисты предпочитают проводить антигеликобактерную терапию, снижая таким образом риск развития язвенной болезни. На основании изложенного становится ясным, что терапевтический подход к больным функциональной диспепсией должен быть очень индивидуален. В случае если симптомы значительно ухудшают качество жизни человека, проводятся курсы интермиттирующей терапии по 2-4 недели. Показано подключение к симптоматическому лечению психотерапии и антидепрессантов, таких как амитриптиллин или имипрамин (0,2-0,4 мг/кг/сут или 10-50 мг/сут на ночь), и/или анксиолитиков. В последнее время большое внимание исследователей уделяется агонистам 5-НТ(4) и 5-НТ(3) серотониновых рецепторов, которые стимулируют желудочное опорожнение. Проводятся исследования по применению у больных с функциональной диспепсией висцеральных анальгетиков, противорвотных препаратов, спазмолитиков.

Нормализация психоэмоционального состояния проводится по согласованию с невропатологом, психоневрологом. Необходимы устранение стрессовых обстоятельств в семье, в школе или дошкольном учреждении, рациональная психотерапия и др., включая назначение соответствующих медикаментозных средств.

Лечебные мероприятия при синдроме раздраженной кишки с запорами, функциональном запоре, функциональной задержке стула

Диета

Специальной диеты нет. Рекомендуется регулярный (5-6 раз в день) прием пищи, небольшими порциями; исключаются плохо переносимые и способствующие газообразованию продукты: животные жиры, цитрусовые, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, черный хлеб, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Рекомендуется прием нерафинированных продуктов, достаточное количество балластных веществ в пищевом рационе (хлеб из муки грубого помола, с добавлением отрубей, овощи в свежем и вареном виде, фрукты, также с учетом их переносимости, крупы овсяная, гречневая, ячневая). Следует увеличить потребление жидкости - воды, сока. У детей грудного возраста при искусственном вскармливании необходимо использовать смеси, послабляющий эффект которых специально обеспечивается входящими в их состав компонентами. Также рекомендуются фруктовые соки, особенно свекольный, пюре из чернослива, фруктов, овощей, гречневая, овсяная каши.

Формирование позыва на дефекацию в одно и то же время. Утром натощак дают ребенку выпить прохладной воды или сока, после утреннего туалета и завтрака нужно сделать попытку вызвать стул. При неэффективности рекомендуется за 5-7 мин. до дефекации вставить ректальную свечу.

Нормализация моторной функции кишечника

При гипермоторной (спастической) дискинезии: миогенные спазмолитики - папаверин, дротаверин, пинаверия бромид (селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника, назначается по 50-100 мг 3 раза в день детям школьного возраста), мебеверин применяется с 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 мин. до еды.

Энкефалинергические средства - тримебутин. Детям 3-6 лет назначается по 1 чайной ложке 3 раза в день, старше 6 лет - по 2 чайных ложки 3-4 раза в день.

При гипомоторной дискинезии: энкефалинергические средства (тримебутин).

Слабительные средства:

Предпочтение отдается препаратам лактулозы, которая не расщепляется ферментами тонкой кишки и поступает в ободочную кишку, где расщепляется под действием флоры, в связи с чем является бифидогенным фактором, увеличивает объем каловых масс и способствует их размягчению. Препараты лактулозы эффективны в том числе и у детей грудного возраста. Дозы подбираются индивидуально. После определения эффективной дозы препараты лактулозы принимаются в течение 1 месяца. Отмена происходит постепенно, с уменьшением сначала объема разовой дозы, а затем - кратности приема. При ухудшении состояния (кал становится более плотным) дозу возвращают еще на 2-4 недели. В конце курса принимают по 5 мл 2-3 раза в неделю (длительность такого приема определяется индивидуально).

Не рекомендуется использовать слабительные, усиливающие моторную функцию кишечника (антрагликозиды: препараты сены, крушины, ревеня; комбинированные слабительные).

Нормализация микрофлоры кишечника

В настоящее время биологически активные вещества, применяемые для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции микробиоценоза ЖКТ, профилактики и лечения некоторых специфических инфекционных заболеваний подразделяют на диетические добавки, функциональное питание, пробиотики, пребиотики, синбиотики, бактериофаги и биотерапевтические агенты. Первые три группы объединяются в одну - пробиотики. Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному и тому же результату - увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника. Пробиотики - живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, как следует из термина <пробиотик>, относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.

Препараты-пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и при хранении. К представителям пробиотиков - микробных метаболитов относится Хилак форте. Продукты метаболизма основных представителей нормальной микрофлоры кишечника способствуют нормализации кишечного микробиоценоза, усиливают основные функции нормальной микрофлоры. Содержащиеся в препарате короткоцепочечные жирные кислоты являются энергетическим субстратом для клеток кишечного эпителия, способствуя их регенерации с восстановление