string(5) "10102"

"Искать истину и легко, и трудно, ибо очевидно, что никто не может ни целиком ее постигнуть, ни полностью заметить, но каждый добавляет понемногу к нашему познанию природы, и из совокупности всех этих фактов складывается величественная картина" Аристотель, 384-322 гг. до н.э.

В последние десятилетия проблема атопического дерматита (АтД) детей и взрослых с полным основанием может быть отнесена к числу заболеваний, активным изучением этиопатогенеза которого занимаются специалисты различных профилей - дерматологи, педиатры, аллергологи, иммунологи, невропатологи, вертебрологи, патофизиологи, микробиологи, паразитологи, психологи и др. С удовлетворением можно констатировать, что мультидисциплинарные исследования, представляя новые факты для понимания механизмов формирования патологии кожи и зуда при АтД, оставляют все меньше «белых пятен» на карте проблемы «Атопический дерматит».

Подтверждением тому служат опубликованная научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» [1], обзор материалов международного симпозиума «Атопический дерматит (атопическая экзема) - 1998», состоявшегося в Давосе (Швейцария) 6-9 сентября 1998 г. [2], материалы международной конференции «Атопический дерматит - 2000», прошедшей 24-26 мая 2000 г. в Екатеринбурге [3], материалы VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов (19–22 июня 2001 г., Москва) [4] и многие другие.

Опираясь на результаты исследований патогенеза АтД в России и за ее пределами, можно с определенной долей достоверности утверждать о существовании патогенетически различных вариантов дерматоза, классифицированного как АтД и имеющего сходные клинические проявления. Несомненным и общепризнанным критерием АтД является мультифакториальность патогенеза и выделение клинических вариантов АтД как с ведущим иммунопатологическим механизмом, так и обусловленных действием неиммунных триггерных факторов с высвобождением медиаторов, в частности, нейропептидов вследствие раздражения симпатических С-волокон. [1,5,6].

Наряду с этим в странах Европы выдвинуто предложение о разделении АтД на «extrinsic» (внешнюю, несвойственную) форму, при которой представлен специфический IgE и/или повышен уровень общего IgE в сыворотке крови, и «intrinsic» (внутреннюю, наследственную) форму, при которой аллерген не обнаруживается [2].

Многие исследователи подчеркивают, что до настоящего времени нет биохимических, патофизиологических маркеров АтД и степени его тяжести, а знания о цитокинах не помогли лучше понять механизм развития АтД, хотя установлено, что именно избыток (запредельные концентрации) биологически активных веществ (БАВ) имеют большую значимость [7]. Формула генетического наследования АтД также остается неразгаданной.

В связи с этим накопление знаний по самым различным, в том числе и неизучавшимся направлениям проблемы АтД, в конечном итоге приведет к пониманию этого заболевания, откроет путь к новым лечебным и профилактическим технологиям.

В качестве подтверждения изложенного тезиса представляем результаты исследования 304 больных АтД (из них 171 женского пола, 133 - мужского), родившихся под разными знаками зодиака (рис. 1). Результаты анализа представлены без комментария, как еще одно из направлений для исследования АтД и размышлений. Мы можем лишь констатировать, что среди родившихся под знаком зодиака «козерог» не только наибольшее число больных АтД, особенно женского пола, но и пациентов с самым тяжелым клиническим течением дерматоза.

 

Рис. 1. Распределение детей и подростков, больных атопическим дерматитом, по полу и зодиакальному гороскопу

Сложность и недостаточная ясность патогенеза АтД обусловливает трудности в выборе общей и наружной терапии больных, особенно детей и подростков. Успех в терапии этих больных, как показал катамнестический анализ 462 больных глубиной 10-15 лет, зависит от таких важных составляющих лечебного и реабилитационного процесса, как:

• адекватные назначения врачом средств общей и наружной терапии, основанные на изучении индивидуального патогенеза пациента, знаниях и собственном опыте;
• неукоснительное выполнение назначений больным и членами его семьи, основанное на доверии и активной установке на выздоровление [8].

Важным направлением в терапии детей и подростков, больных АтД, является наружная терапия. К началу ХХI столетия почти утрачено искусство прописывания рецептов для наружной терапии больных дерматозами в связи с появлением на аптечном рынке патентованных средств для наружной терапии. Так, в Большой российской энциклопедии лекарственных средств [9], раздел 6 «Лекарственные препараты, применяемые преимущественно в дерматологии (для местного применения)», содержится 537 наименований (26 подразделов), включающих препараты с противовирусным, противогрибковым, противотромботическим, кератолитическим действием, противовоспалительные (стероидные, нестероидные), улучшающие трофику и регенерацию тканей и другие средства.

В практике детского дерматолога выбор средств наружной терапии наиболее сложен при АтД, особенно для детей раннего возраста, при наличии осложнений. Практически нет другого, такого как АтД, хронического дерматоза с возрастной эволюцией клинических проявлений, многообразными очагами поражения кожи, изменяющимися по конфигурации, локализации, площади поражения, морфологии и т.д. Именно эти особенности требуют от врача детальной оценки характера изменений кожи в очагах поражения кожи и вне ее. Чтобы не оказаться пленником шаблона, однообразного эмпирического наружного лечения, необходимо учитывать:

• возраст ребенка
• морфологические изменения в коже в соответствии со стадией течения АтД
• симптомы трофических и метаболических нарушений
• осложнения суперинфекцией (бактериальной, вирусной, грибковой)
• локализацию и распространенность поражения кожи;
• переносимость и эффективность ранее применяемых наружных средств.

При выборе средств наружной терапии в педиатрической практике необходимо помнить важнейший постулат медицины «Primum non nocere» и в соответствии с этим:

– соотносить возраст ребенка и формуляр по использованию лекарственного средства (ЛС);

– учитывать механизм ЛС - этиологический, патогенетический, симптоматический;

– знать противопоказания и учитывать несовместимость компонентов композиции;

– обоснованно избирать лекарственные формы (мазь, крем, гель, паста и др.).

Среди многочисленных средств для наружной терапии детей, больных АтД, особое место занимают средства с патогенетическим воздействием. Большая часть из них относится к группе наружных лекарственных средств глюкокортикоидной природы с определенными ограничениями их использования в раннем детском возрасте, при распространенном поражении кожи, наличии вторичного инфицирования и т.д. В настоящее время в педиатрической практике представлены различные наружные средства, содержащие глюкокортикостероиды, разработаны показания к применению, изучена их эффективность и безопасность при лечении детей с АтД [1].

Вместе с тем, учитывая длительное хроническое течение АтД в детском возрасте, детский дерматолог постоянно испытывает недостаток наружных средств, не содержащих глюкокортикостероиды, но способствующих регенерации поврежденной кожи, восстановлению метаболизма, микроциркуляции и не имеющих ограничений по срокам применения. Таким средством для наружного применения при лечении детей и подростков с АтД явился Куриозин (производство Гедеон Рихтер АО, Венгрия). Впервые Куриозин был исследован в 1996 г. при лечении взрослых, страдающих трофическими язвами. В дерматологической практике Куриозин был с успехом использован при лечении буллезных дерматозов [10].

Куриозин представляет собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота является полимером дисахаридов - N-ацетил-D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты, соединенных b-(1>3) связью. Полианионная (кислотная) химическая структура вещества не выявляет способности к образованию солей, в связи с чем его определяют термином «гиалуронат». Гиалуронат, являясь продуктом метаболизма различных клеток мезенхимального происхождения (кератиноциты кожи, хондроциты, эндотелиоциты и др.), тесно связан с процессами пролиферации, миграции и дифференциации клеток кожи (от базальных до ороговевающих), создания основы межклеточного вещества, которое вместе с коллагеном определяет опорно-механические и трофические функции тканей [11]. Вторая составляющая Куриозина - цинк - присутствует в организме человека как составляющая более чем 70 ферментов, часть из которых участвует в заживлении ран, а также обладает антимикробными свойствами.

Ассоциат гиалуроната и цинка, обеспечивая большую стабильность Куриозина, оказывает следующий терапевтический эффект:

• комбинацию антимикробного эффекта и активации фагоцитоза;
• мобилизацию ростковых, регенераторных потенций кожи (пролиферация, миграция, созревание кератиноцитов);
• увеличение продукции коллагена и стимуляция неоангиогенеза.

Фармакологическое действие Куриозина при наружном применении характеризуется:

• пролиферацией, миграцией и делением гранулоцитов, макрофагов, фибробластов и эндотелиоцитов;
• усилением образования новых капилляров;
• интенсивным и ранним включением образования коллагена;
• активацией фагоцитоза;
• очищением от тканевых некротических элементов;
• стимуляцией регенерации и заживления;
• антимикробным действием, в т.ч. предупреждением суперинфекций.

Лекарственные формы Куриозина:

• раствор для наружного применения (10 мл) - 1 мл стерильного раствора содержит 20,5 мг гиалуроната цинка, калия сорбат, сорбит;
• гель - туба 15,0 - 1 г геля содержит 15,4 мг гиалуроната цинка.

С учетом механизмов терапевтического действия Куриозина и с целью накопления опыта его использования в практике детского дерматолога препарат применялся нами наружно у детей с различными дерматозами, протекающими с трофическими нарушениями, образованием эрозий, экскориаций, трещин, язв, а также с острыми повреждениями кожи (ожоги, потертости, расчесы после укуса насекомых). Особый интерес для нас представляло применение Куриозина при лечении детей и подростков, страдающих АтД.

Теоретическим обоснованием для применения Куриозина при АтД у детей и подростков послужили:

• наличие в дерме патологических «микрорайонов» деструктивных процессов с лизисом волокнистых структур, гомогенизацией и растворением крепящих фибрилл и базальной мембраны [12];
• метаболические нарушения - внутриклеточный отек в кератиноцитах, слипание тонофибрилл, вакуолизация цитоплазмы [12];
• сосудисто-трофические расстройства в очагах за счет сегментарных вертебральных дисфункций и надсегментарных нарушений вегетативной регуляции [5,6].

Кроме того, гипотетически можно предположить, что Куриозин способен устранять неблагоприятные эффекты после длительного и неумеренного использования глюкокортикоидных наружных средств, а именно [13]:

• развитие дермальной атрофии, обусловленной торможением пролиферации фибробластов и синтеза коллагена;
• уменьшение количества растворимого и нерастворимого коллагена и мукополисахаридных фракций с воздействием на кератиноциты и фибробласты;
• трофические нарушения за счет выраженного и длительного ангиоспазма и др.

Под наблюдением находились больные в возрасте от 2 до 18 лет с диагнозом атопический дерматит. Младенческая форма АтД была у 17,6% детей, детская форма у 41,2% больных, подростковая - у 41,2%.

Всем больным применялся раствор Куриозина и 17,6% больным на втором этапе - гель Куриозин.

При острых формах АтД у детей до 3-летнего возраста раствор Куриозина наносили на кожу локтевого сгиба, тыла кистей (левая рука), кожу щеки (левой) 2 раза в день из расчета 1 капля Куриозина на 1 см2.

В качестве лекарственного наружного средства для сравнения избран антисептик стимулятор Дорогова (АСД) в виде 5% пасты в связи со схожими механизмами его действия (антибактериальным, стимулирующим восстановление эпидермиса, противовоспалительным, противозудным), который наносился на симметричные очаги справа. Указанное средство более полувека используется в практической дерматологии, в том числе при лечении детей с АтД. Однако наряду с положительным терапевтическим эффектом АСД имеет отрицательные свойства: сильный неприятный запах, оставляет следы на белье, вызывает сухость кожи. Поэтому лекарственные средства для наружного применения, не имеющие цвета, запаха и оказывающие положительный терапевтический эффект в детской практике, являются наиболее предпочтительными. Именно таким средством и является Куриозин.

В момент нанесения Куриозина двое больных этой группы отмечали кратковременные неприятные ощущения. Через сутки уменьшались гиперемия и отечность кожи в очагах – более заметно, чем в очаге, обработанном пастой. Эпителизация отмечалась на 3-5 сутки. У двух детей с клиническими проявлениями вторичной инфекции положительный эффект отмечен на 5-7 сутки. При этом другие антибактериальные средства не применялись.

Больным АтД старшего возраста, в том числе и подросткам, Куриозин (раствор) наносился на участки инфильтрированной кожи с экскориациями и трещинами (область лучезапястных суставов, тыла кистей и локтевых сгибов). Куриозин также применяли 2 раза в день. Почти все больные отмечали анальгезирующий и противозудный эффект, наступающий через 10-15 минут после нанесения препарата.

Заживление трещин и экскориаций отмечалось на 3-5 день, к 7-9 дню кожа становилась более мягкой, не появлялись новые трещины. У 17,6% больных после 7-9 дня использования раствора Куриозина применяли гель, что приводило к уменьшению инфильтрации, повышению эластичности кожи к 21-22 дню.

Следует отметить, что нами получены первые положительные результаты при лечении заед и хейлита, которые нередко имеют упорное течение у больных атопическим дерматитом.

Наряду с больными АтД Куриозин наружно получали 4 больных врожденным буллезным эпидермолизом, 3 больных эктимой, 1 пациентка страдала также дермо-гиподермальным ангиитом.

У всех больных получен положительный терапевтический эффект, особенно у трех больных эктимой, лечение которых до применения Куриозина было безуспешным.

Таким образом, наружное применение Куриозина (раствор и гель) открывает новые возможности для эффективной и безопасной реабилитации детей и подростков, страдающих атопическим дерматитом и другими дерматозами.

 

Литература:

1. Атопический дерматит у детей: диагностика. Лечение и профилактика. М.-2000-76 с.

2. Теструп-Педерсен К.., Ринг Й. Атопический дерматит (атопическая экзема) - 1998. Обзор. 1-й Симпозиум имени Георга Райка, Давос, Швейцария, 6-9 сентября 1998. Российский журнал кожных и вернерических болезней 1999;5:70-72.

3. Атопический дерматит - 2000. Материалы межд конф 24-26 мая 2000г. Екатеринбург, 2000: Изд-во Урал. ун-та. 296 c.

4. Материалы VIII Российского съезда дермато-венерологов. М;2001.Т.1.190 с.

5. Торопова Н.П. Атопический дерматит у детей. Что является ведущим в эпидемиологии и патогенезе в настоящее время? Аллергология 1998; 3.

6. Toropova N.P. etc.Neurogenic Mechanisms of Skin Inflammation and Itch in Atopic Eczema - A new Therapeutic Approach. Allergo J. 1999;8:362-364.

7. Thestrup-Pedersen K. Which factors are of importance in the pathophysiology of atopic dermatitis? Eur J Derm1977;7:549-553.

8. Toropova N.P., Sinyavskaya O.A. What determines success in curing atopic dermatitis? 6th International Symposium on Atopic Dermatitis, June 7-9 1996, Aarhus, Denmark. Abstracts P.60.

9. Большая Российская энциклопедия лекарственных средств (том I и II) М; 2001:820.

10. Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Алчангян Л.В. Опыт применения Куриозина для лечения эрозивно-язвенных поражений кожи. Русский мед журнал;

11. Tammi M., Tammi R. Hyaluronan in the Epidermis. Ibidem, Publication Date: Jun. 15, 1998 (10 papes).

12. Антоньев А.А., Делекторский В.В., Махмудов Ф.Р. Ультраструктурные изменения кожи больных атопическим дерматитом. Вестн дерматол и венерол 1998;7:4-6.

13. Zudwig G. Lokale Kortikosteroide bei ekzematosen Dermatosen // Z.Hautkrankh 1986;61:9:622-623.