string(5) "21401"

Железодефицитные состояния (ЖДС) – самая распространенная патология в мире после респираторных вирусных инфекций. ЖДС (предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа) у женщин – часто встречающийся клинико–гематологический синдром, наблюдаемый в любом возрасте – от раннего детства до периода менопаузы, из–за развивающегося дефицита железа (ДЖ). В детородном возрасте эти состояния выявляются у 40–60% женщин, что является одной из причин развития ЖДС при беременности. В связи с этим возрастает значение восполнения ДЖ у девочек–подростков и женщин репродуктивного возраста. Частота манифестного дефицита железа (МДЖ) у беременных и родильниц в мире в среднем колеблется от 25 до 50%. Частота железодефицитных состояний, предшествующих МДЖ (предлатентного и латентного ДЖ), безусловно, значительно выше.
Поступление в организм экзогенного железа обеспечивается его абсорбцией в желудочно–кишечном тракте. Процесс всасывания микроэлемента является высокоинтегрированным и зависит от ряда факторов, связанных как с алиментарными формами поступающего микроэлемента, так и с индивидуальными особенностями организма. Пищевое и медикаментозное железо всасывается наиболее интенсивно в двенадцатиперстной, а также верхних отделах тощей кишки. Процесс всасывания железа определяется 3 факторами: 1) количеством в пище; 2) биологической доступностью; 3) потребностью организма. Этапы механизма абсорбции железа изучены в разной степени. Известно, что в физиологических условиях всасывание железа в кишечнике состоит из последовательных стадий: 1) захват щеточной каймой клеток слизистой оболочки; 2) мембранный транспорт; 3) внутриклеточный перенос и образование запасов в клетке; 4) освобождение из клетки в кровоток. Оксалаты, фитаты, фосфаты снижают его резорбцию, а фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, цистеин, сорбит и алкоголь усиливают ее. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах. В индустриально развитых странах среднее содержание негемового железа в пище значительно выше, чем в развивающихся, и составляет 10–14 мг. Однако, по мнению ряда зарубежных авторов, даже в развитых странах женщины, придерживаясь модных диет, испытывают недостаток железа в пище. Таким образом, в норме гомеостаз метаболизма железа в организме поддерживается за счет адекватной потерям пищевой абсорбции биоэлемента.
ЖДС у женщин развиваются преимущественно в результате острых или хронических кровопотерь, которые наблюдаются у девочек–подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций. ЖДС у беременных и родильниц развиваются вследствие повышенного потребления железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения во время беременности, а также кровопотери при родоразрешении.
Существует определенная клиническая симптоматика ДЖ в организме, ставшая классической. Пациенты жалуются на общую слабость, частые головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардию, мышечную слабость, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита. Считают характерным появление так называемых «эпителиальных» симптомов: отмечается бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, которые могут иметь ложкообразную форму, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит, диспепсические расстройства и ряд других дополнительных проявлений в зависимости от тяжести и продолжительности существования недостатка железа.
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо–регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо гемоглобина (Hb), как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели: количество эритроцитов (RBC) и гематокрит (Ht). Запасный фонд оценивается по уровню ферритина сыворотки (СФ), а железо–регуляторный – по эритрокинетическим показателям: эритропоэтин (ЭПО) и коэффициент адекватности продукции ЭПО.
В ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова (директор академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих) в течение ряда лет проводились научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных. Работой руководил профессор В.А. Бурлев и академик РАМН, профессор В.Н. Серов. Результатом проведенных научных исследований явились диссертационные работы, в том числе одна на соискание ученой степени доктора медицинских наук, учебные пособия, научные статьи, медицинские технологии, в которых представлены современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных,
Высокая эффективность современных методов диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у женщин была подтверждена практикой применения их в ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова. В ходе выполнения научных исследований при лечении ЖДС использовались различные препараты железа и препараты человеческого рекомбинантного эритропоэтина. Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро–Фольгамма®, который с успехом использовался нами для лечения ЛДЖ и МДЖ у пациенток акушерского и гинекологического профиля, как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами рекомбинантного эритропоэтина.
Ферро–Фольгамма® (Вёрваг Фарма, Германия) – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит: железа сульфат 112,6 мг (эквивалентно 37 мг иона железа), фолиевая кислота – 5 мг, цианокобаламин 0,010 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно–стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Полученные нами результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле «Ферро–Фоль­гаммы®» позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней и тяжелой степени тяжести. Наличие в препарате «Ферро–Фольгамма®» фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, и прежде всего участвующих в кроветворении. По нашим данным, в случае наличия показаний для применения рекомбинантного эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро–Фольгамма® (Вёрваг Фарма, Германия).
Вне и при беременности выделяют предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный ДЖ или железодефицитную анемию (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.
ПДЖ – сопровождается увеличенной абсорбцией железа в желудочно–кишечном тракте. Клинические симптомы отсутствуют. Лабораторные показатели: Hb, RBC, Ht, СЖ, СФ и КНТ обычно остаются в пределах нормы. Тест, позволяющий определить истощение депонированного железа – тест абсорбции 59Fe3+. Примерно в 60% случаев выявляется повышение абсорбции более 50% при норме 10–15%. Предла­тентный дефицит железа у женщин вне беременности – скрытая стадия ДЖ, предшествующая развитию ЛДЖ. На практике вне беременности диагностика ПДЖ у женщин и девочек затруднена, так как отсутствуют клинические и лабораторные признаки ДЖ, и лечение, как правило, не проводится. ПДЖ у беременных – характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков ДЖ. В физиологических условиях (при беременности, не осложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа, кроме регуляторного (эритрокинетические показатели повышаются). Диагности­ческие критерии ПДЖ у беременных: Hb – 122 – 126 г/л; RBC – 3,9 – 4,2х1012/л; Ht – 37,5 – 40%; СФ – 30 – 50 мкг/л; КНТ ≥16%; СЖ ≥13 мкмоль/л. Диагно­стические критерии ПДЖ у родильниц: Hb – 120 – 124 г/л; RBC – 3,9 – 4 х1012/л; Ht – 37 – 38,5%. При нормативных значениях показателей обмена железа в III триместре, а также беременным и родильницам при ПДЖ, для профилактики ЛДЖ показан прием 50 мг элементарного железа в сутки в течение 4 недель.
ЛДЖ сопровождается сидеропеническими симптомами, обусловленными ДЖ в тканях. Лабораторные показатели характеризуются снижением концентрации СФ, СЖ в плазме, увеличением ТФ. При истощении запасов железа развивается недостаток транспортного железа, хотя синтез Hb на этой стадии не нарушен и следовательно, показатели красной крови – Hb, Ht, RBC, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC) – сохраняются в пределах нормы. Однако при дополнительных стрессах или потерях железа ЛДЖ может перейти в МДЖ. Латентный дефицит железа вне беременности является ранней стадией ЖДС, предшествующий развитию МДЖ. Распростра­ненность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди дево­чек–подростков, женщин детородного и климактерического возраста достаточно высокая вследствие повышенной потери крови при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, аденомиозе и других гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровень Hb, Ht, RBC на нижней границе нормативных значений, следует подозревать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается определением феррокинетических показателей (СФ, СЖ, КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция препаратами железа ЛДЖ является надежной профилактикой развития МДЖ. Из всех имеющихся в настоящее время препаратов двухвалентного железа «Ферро–Фольгамма®» является самым оптимальным для коррекции ЛДЖ, так как содержит 37 мг элементарного железа в 1 капсуле, что является адекватной для данного случая суточной дозой. Длительность коррекции ЛДЖ должна составлять не менее 1–1,5 месяца. ЛДЖ у беременных характеризуется отсутствием клинических признаков ДЖ. Характерно снижение запасов железа и ЭПО до уровня, поддерживающего гематологические показатели в пределах нижней границы нормы. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ препаратами железа приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложненного течения беременности. ЛДЖ может развиваться в любом сроке беременности, чаще с 19 по 24–ю неделю. Проведение селективной профилактики (лечение ЛДЖ) в более чем 90% предупреждает возникновение МДЖ у беременных и тем самым снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода, а также частоту развития МДЖ у родильниц. Диаг­ностические критерии ЛДЖ у беременных: Hb – 110–120 г/л; RBC – 3,7–3,85х1012/л; Ht – 35–37%; СФ – 20–30 мкг/л; КНТ ≥16%; СЖ ≥13 мкмоль/л. Диагнос­тические критерии ЛДЖ у родильниц: Hb – 101–119 г/л; RBC – 3,3–3,9х1012/л; Ht – 30–37%. Для профилактики МДЖ необходимо своевременно выявлять ЛДЖ у беременных и родильниц, назначать селективную профилактику препаратами железа. При ЛДЖ, помимо поливитаминов с железом для беременных и кормящих (1 таблетка или капсула в сутки), показан прием 1 капсулы «Ферро–Фольгам­мы®» в сутки в течение 6 недель.
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении функционального фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Для диагностики МДЖ используются следующие гематологические показатели: Hb, RBC, Ht, цветной показатель (ЦП) – отражает относительное содержание Нb в эритроците (при МДЖ ЦП <0,85); MCV – mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов, норма: 80–95 фл), MCV снижается при ЖДА; MCH – mean cell hemoglobin (среднее содержание Нb в эритроците, норма: 27–31 пг), при МДЖ MCH<24 пг; MCHC – mean cell Hb concentration (средняя концентрация Нb в эритроците, норма: 30–38 г/дл), при ЖДА MCHC<33 г/дл; RDW–red cell distribution width (показатель анизоцитоза эритроцитов, норма 11,5–14,5%), при МДЖ RDW повышен. В периферическом мазке крови выявляются морфологические изменения RBC, характерные для МДЖ: Гипохромия – снижение плотности окраски RBC из–за низкого содержания Нb; микроцитоз – преобладание RBC уменьшенного размера; анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) RBC. На практике чаще применяется следующая классификация МДЖ по степени тяжести: легкая степень – Hb от 90 до 120 г/л; средняя степень – Hb от 70 до 89 г/л, тяжелая – Hb менее 70 г/л .
При манифестном дефиците железа у беременных определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, имеются клинические признаки ДЖ и выше частота акушерских осложнений. Различают 2 клинических варианта МДЖ у беременных: типичный и атипичный. При типичном клиническом варианте МДЖ у беременных определяются нарушения во