Введение
Метод мини-перкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛ) для лечения больных детей с мочекаменной болезнью (МКБ) используется в НИИ урологии более10 лет [1, 2]. В отличие от стандартной перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) с использованием тубусов и кожухов Amplatz 24–32 СН при мини-ПНЛ используются тубусы и кожухи 12–16,5 СН, при этом происходит уменьшение рабочего канала при операции [3]. Предшествующие исследования [4, 5] позволили предположить, что использование меньшего калибра инструментов и пневматической и/или лазерной литотрипсии может быть более безопасным и эффективным, чем стандартная ПНЛ.
До внедрения в повседневную клиническую практику метода мини-ПНЛ выбор метода лечения МКБ у детей оставался темой дискуссий. При любом методе лечения должен быть сохранен баланс между полнотой избавления от камня и степенью травматичности применяемого метода. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) ранее была методом выбора при лечении детей с МКБ. Тем не менее, согласно данным литературы, полное избавление от конкремента достигалось лишь в 37–52% случаев [6]. Ранее при использовании стандартного оборудования (более 24 СН) ПНЛ имела ограниченное использование, что определялось небольшим размером почек, не сопоставимым с размером инструмента, а также большим числом возможных осложнений. По данным большинства авторов, использующих метод мини-ПНЛ, частота осложнений значительно снизилась, расширились показания к выполнению эндоскопического лечения камней почек, что было показано Zeng et al. при использовании мини-ПНЛ у детей в возрасте 7 мес. [7]. Эффективность лечения при использовании стандартной ПНЛ у пациентов детского возраста, по данным различных авторов, составила 50–98% [3, 4, 7, 8]. В 2006 г. Samad et al. сообщили о своем опыте выполнения 188 ПНЛ у детей в возрасте
6–16 лет с использованием нефроскопа 17 CН (57%) или 26 CН (43%). Необходимость в переливании препаратов крови возникала в 3% случаев [5]. В 1999 г. Badawy et al. сообщили о своем опыте проведения 60 ПНЛ у детей с использованием инструментов 26 CН или 28 СН. Эффективность ПНЛ составила 83,3%, только в 1 случае пришлось остановить вмешательство из-за интраоперационного кровотечения, потребовавшего переливания крови [8]. В 2007 г. Bilen et al. сравнили использование 26 CН, 20 CН и 14 CН при мини-ПНЛ. Средний возраст детей в каждой группе составил 13,2 года, 5,9 года и 6,3 года соответственно. Важно отметить, что размер камня, длительность вмешательства, выраженность кровотечения были сопоставимы в данных группах. Однако необходимость в переливании препаратов крови была выше в группах, где использовались тубусы 26 CН и 20 CН. Избавление от камня наблюдалось в 90% случаев в группе мини-ПНЛ по сравнению с 69,5% в группе 26 CН и 80,0% в группе 20 CН [9]. Мини-ПНЛ как «золотой стандарт» у пациентов детского возраста с крупными камнями почек, по данным различных исследователей, демонстрировала высокую эффективность — более 80% после 1 сеанса в качестве монотерапии. Небольшое количество осложнений и их незначительная выраженность привели к широкому внедрению метода в повседневную практику детских урологов [10–13].
Цель настоящего исследования — определить основные преимущества метода мини-ПНЛ у пациентов детского возраста по стандартным критериям оценки для данного метода: длительность операции, длительность госпитализации, возможные осложнения и эффективность вмешательства (резидуальные камни).
Материал и методы
В исследование были включены 74 пациента (51 (68,9%) мальчик и 23 (31,1%) девочки) в возрасте от 1 года до 16 лет, которым в период с 2009 по 2016 г. была выполнена мини-ПНЛ. Средний возраст пациентов составил 7,5 года. Результаты лечения пациентов после мини-ПНЛ сравнивали с результатами лечения 80 детей, вмешательство которым выполняли с использованием инструмента стандартного размера — 24–26 СН.
Все пациенты были обследованы и пролечены по стандартной методике. С целью предоперационной подготовки к мини-ПНЛ всем пациентам выполнялся следующий минимум обследования: обзорная и экскреторная урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, радиоизотопное исследование почек (n=54). Из-за высокой лучевой нагрузки компьютерная томография выполнялась только в исключительных случаях, когда вышеперечисленные методы обследования не давали полной информации об объеме и расположении камней в почке. Всем больным выполнены клинические лабораторные исследования: общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, общий анализ крови, определение группы крови и Рh-фактора, времени свертываемости крови и времени кровотечения, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин и электролиты). У всех обследованных детей не было выявлено каких-либо анатомических аномалий, предрасполагающих к образованию камней.
Мини-ПНЛ проводили в условиях рентген-операционной с использованием того же оборудования, что и при операциях у взрослых пациентов. Под общим интубационным наркозом в положении на спине пациенту предварительно выполняли уретроцистоскопию и катетеризацию мочеточника наружным мочеточниковым стентом 4–6 СН для ретроградной уретеропиелографии. Мочеточниковый катетер затем фиксировали к уретральному катетеру. В положении на животе выполняли пункцию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки под УЗ- и рентгенотелескопическим контролем с последующим размещением проводника в ЧЛС почки. Выбор места пункции чашечки зависел от локализации конкремента, анатомической особенности ЧЛС и плана хирургического вмешательства. По проводнику выполняли дилятацию свища до 15 СН и устанавливали тубус 16,5 СН. Предпочтительным был доступ через заднюю чашечку нижнего сегмента почки, но он мог изменяться в зависимости от расположения камня и анатомии ЧЛС. Камень разрушали, используя пневматический или гольмиевый лазерный литотрипторы. Пневматический литотриптор является наиболее безопасным, в то же время лазерный литотриптор позволяет дозированно применять энергию воздействия, а также использовать инструмент меньшего размера. Удаление камня во время операции оценивали визуально и рентгенологически. Оперативные вмешательства мини-инструментом отличаются от стандартной ПНЛ тем, что при мини-ПНЛ щипчики используются редко, а эвакуация фрагментов камня, сгустков крови осуществляется турбулентным потоком жидкости. После полного удаления фрагментов камня осуществляли рентгенологический контроль. При отсутствии резидуальных фрагментов камня почку дренировали нефростомическим дренажом 8–16 CН, устанавливаемым по тубусу либо проводнику. Предпочтения в выборе нефростомического дренажа отдавались баллонным катетерам типа Фолей, что, по нашему мнению, позволяет достигнуть как гемостатического эффекта, так и дополнительно зафиксировать дренаж к почке. Дополнительно дренаж фиксировали к коже шелковой нитью. Фрагменты камня направляли для анализа химической структуры конкремента.
В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали обезболивающие препараты в зависимости от интенсивности болевого симптома. Обезболивающие препараты в первые 24 ч после мини-ПНЛ потребовались 42 детям (в 64% случаев), тогда как при стандартной ПНЛ — в 87%. В день вмешательства без острой необходимости диагностические визуализирующие методы обследования не применялись. На следующие сутки наблюдения уретральный катетер удалялся. С целью определения резидуальных конкрементов, расположения нефростомического дренажа и контроля за возможными осложнениями в раннем послеоперационном периоде выполнялись УЗИ почек и обзорная урограмма. При отсутствии температурной реакции и других осложнений на 2-е сут после вмешательства выполнялась антеградная пиелоуретерография. В случае удовлетворительной проходимости мочевых путей, отсутствия затеков контрастного вещества нефростомический дренаж удалялся, пациента выписывали из стационара. В случае обнаружения резидуальных камней разрабатывали последующую тактику лечения, вариантами которой могут быть: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дополнительная перкутанная нефролитотрипсия или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ). Кроме того, при выборе метода лечения учитывали данные анализа мочевого камня. Исходя из всех полученных данных пред-, интра- и послеоперационного обследования каждый больной получал индивидуальные рекомендации по методам динамического наблюдения, диете и срокам повторных обращений.
Радиоизотопное исследование выполняли в послеоперационном периоде пациентам с ранее существовавшими нарушениями функции почек.
Контрольное обследование выполняли в сроки 1, 3 и 6 мес., проводя УЗИ и обзорную урографию. Затем это исследование повторяли через 12 мес. после операции.
Результаты исследования
В группе мини-ПНЛ полное удаление конкрементов наблюдали в 90,5% случаев (у 67 из 74 пациентов), тогда как после стандартной ПНЛ — в 86,2%. Повторное перкутанное вмешательство при мини-ПНЛ потребовалось3 пациентам (4%) и 11 пациентам (13,7%) при стандартной ПНЛ. У оставшихся 4 (5,4%) пациентов резидуальные камни были фрагментированы при помощи ДЛТ. В таблице 1 представлены результаты лечения пациентов.
Для фрагментации камней в ходе мини-ПНЛ лазерную литотрипсию использовали наиболее часто — у 50% пациентов. Пневматический литотриптор был использован у 37,8% больных, в 12,2% случаев была проведена комбинированная литотрипсия (лазерная + пневматическая). Способ дробления выбирали, исходя из возможностей операционной и в зависимости от структуры камня. Так, нами отмечено, что для фрагментации цистинового камня предпочтительно использовать пневматический литотриптор. При других видах камней не отмечено влияния способа литотрипсии на скорость удаления камня.
Результаты анализов мочевого камня представлены на рисунке 1.
Продолжительность вмешательства
Продолжительность мини-ПНЛ составляла от 30 до 150 мин, в среднем — 45,5 мин, что сопоставимо с продолжительностью вмешательства при стандартной ПНЛ — 42,7 мин.Продолжительность госпитализации
Средняя продолжительность пребывания в клинике составила 2,58 дня (диапазон — 1—8 дней). Основной причиной увеличения продолжительности пребывания были эпизоды гипертермии в послеоперационном периоде. Один пациент наблюдался 8 дней после вмешательства, что связано с продолжающейся гематурией по нефростомическому дренажу.Переливание крови
Всем детям перед операцией определяли гемоглобин крови, компоненты крови для возможной трансфузии заказывали заранее. Анализ данных историй болезни показал, что переливание крови не потребовалось ни одному ребенку ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.Заключение
Мини-ПНЛ является малоинвазивным способом лечения камней почек у детей с минимальной возможной травмой почки и сроком госпитализации 2,6 сут. Эффективность метода составляет 90,5%. При создании доступа у пациентов дошкольного возраста предпочтительно использование линейного датчика, т. к. почка располагается поверхностно, и это осложняет использование конвексного датчика. Миниатюрность доступа ограничивает хирурга как в количестве доступов, так и в свободе манипуляций во время нефроскопии, что сказывается на количестве удаления резидуальных камней [14].Возникновение даже небольшого кровотечения во время операции является грозным осложнением с учетом малого объема циркулирующей крови у ребенка [15].
Мини-ПНЛ является безопасным методом лечения МКБ у детей при сопоставимой скорости избавления от конкремента с обычной ПНЛ или комбинированной терапией. Избавление от конкрементов достижимо у большинства пациентов, при этом осложнения минимальны.
