Острая дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 05.04.1999 стр. 16
Рубрика: Пульмонология

Для цитирования: Острая дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 1999. №7. С. 16

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одним из самых тяжелых осложнений хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Летальность при этом осложнении достигает 24 - 38 %. ОДН развивается, как правило, на фоне уже далеко зашедших морфофункциональных изменений легких: объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) не превышает 0,8 - 1,0 л. Наиболее частой причиной ОДН при ХОЗЛ является инфекция трахеобронхиального дерева, реже преципитирующими факторами могут быть: пневмония, сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, неадекватная медикаментозная терапия (снотворные, транквилизаторы, мочегонные), неправильное назначение кислорода, метаболические нарушения (диабет, электролитный дисбаланс), пониженное питание, желудочно-кишечные кровотечения и др.


   Критериями ОДН являются нарастание одышки, тахипноэ, ухудшение газового состава артериальной крови (раО2< 60 мм рт. ст., раСО2 > 45, saO2 < 90 %, рН < 7,35). На догоспитальном этапе возможна оценка симптомов заболевания (усиление одышки, изменение характера кашля и мокроты) и таких признаков, как лихорадка (выше 38,5°C), периферические отеки, частота дыхания (более 25 в 1 мин), частота сердечных сокращений (более 110 в 1 мин), нарастание цианоза, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, нарушение уровня сознания, снижение пикового экспираторного потока (менее 100 л/мин). В клинике проводятся оценка показателей ОФВ1, газового состава артериальной крови, рентгенография грудной клетки, анализ лейкоцитарной формулы крови, культуральный анализ мокроты, оценка некоторых биохимических параметров (уровень электролитов, мочевины, глюкозы и др.), регистрируется ЭКГ.
   Жизнеугрожающими признаками являются: остановка сердца или дыхания, кома, раО2< 50 мм рт. ст., раСО2 > 70, рН < 7,30.
   Все методы лечения ОДН условно можно разделить следующим образом: 1) терапия, направленная на устранение причины, приведшей к развитию ДН; 2) методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей; 3) кислородотерапия; 4) респираторная поддержка (вентиляция легких).
   Для устранения причины ОДН при инфекциях трахеобронхиального дерева, пневмониях назначают антибиотики (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II поколения), при пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости, при тромбоэмболии легочной артерии вводят гепарин.
   Для повышения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов: бронходилаторы и мукорегуляторы. b2-Агонисты при ХОЗЛ являются эффективными бронхорасширяющими препаратами. При использовании небулайзеров доза наиболее часто применяемого симпатомиметика сальбутамола (альбутерола) составляет 2,5 - 5 мг (1 - 2 ампулы). Альтернативой небулайзерам может быть использование дозированного ингалятора со спейсором, однократная адекватная доза колеблется от 400 до 1000 мкг. Обычно развитие побочных реакций лимитирует дальнейшее применение препаратов. Антихолинергические препараты признаны препаратами первой линии при терапии ХОЗЛ. Наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент). Ипратропиум характеризуется большей длительностью действия, чем симпатомиметики, общая продолжительность его действия в среднем составляет 6 - 8 ч. Однократная доза атровента при использовании небулайзера - 0,25 - 0,5 мг, при использовании дозированного ингалятора - от 0,08 мг (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций). Традиционно широко используется теофиллин. Для обеспечения эффекта и безопасности необходимо поддерживать концентрацию препарата в сыворотке в пределах 10 - 15 мг/л, при отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/ кг. Из мукорегулирующих препаратов чаще всего используются N-ацетилцистеин (средние дозы 600 - 1200 мг/сут в виде таблеток или порошков; при небулизации - 300 - 400 мг 2 раза в сутки) и амброксол (средняя терапевтическая доза - 30 мг три раза в сутки).
   Целью кислородотерапии являются коррекция гипоксемии и достижение значений раО2 > 60 мм рт. ст., SaO2 > 70%. При отсутствии гиперкапнии кислородотерапия не требует столь тщательного мониторирования, как при явлениях хронической гиперкапнии. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 65 мм рт. ст. Для доставки кислорода в дыхательные пути чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури.
   Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОЗЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Абсолютными показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания; выраженные нарушения сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин или более 160 в 1 мин); утомление дыхательной мускулатуры. Относительными показаниями к ИВЛ являются: частота дыхания более 35 в 1 мин; рН артериальной крови ниже 7,3; раО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии. Предпочтительным методом респираторной поддержки при ХОЗЛ в настоящее время считается неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). НВЛ обладает значительными преимуществами перед традиционной ИВЛ: не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубационная трубка, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и "механических" осложнений при вентиляции легких. Показания к НВЛ несколько отличаются от показаний к стандартной, инвазивной вентиляции: выраженная одышка в покое, частота дыхания более 25 в 1 мин; участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; рaCO2 > 60 мм рт. ст. и/или прогрессивное его нарастание; pH < 7,35 и прогрессивное его снижение.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak